Lapsus Endometriosis

Kista endometriosis

Oleh : Orvillo Reginaldo 105070107001 Aulia Yasmin 115070100111081 Wildan Malik 115070107111066 Arwita Gustiningtyas W 115070107111013 SUPERVISOR: Dr.dr. Tatit Nurseta, Sp.OG (K)

Endometriosis merupakan keluhan ginekologi jinak yang ditandai dengan adanya glandula dan stroma endometrium di luar letaknya yang normal.

LATAR BELAKANG Endometriosis merupakan suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduktif. • 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil • Saudara perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar terkena • Endometriosis lebih sering ditemukan pada wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai banyak anak.

TUJUAN

Faktor resiko

Diagno sis

Tatalak sana

Progn osis

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Identitas Pasien • No. Reg. : 1114xxxx • Nama : Nn. FA • Umur : 17 tahun • Agama : Islam • Pendidikan : SMP • Pekerjaan : Pelajar • Suku : Jawa • Bangsa : Indonesia • Alamat : Jl. Kolonel Sugiono 7A Malang • Status : Belum menikah • Kehamilan : P0000 Ab000

• • • • •

Identitas Pasangan Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : -

SUBYEKTIF Keluhan Utama • Pasien kontrol ke RSSA post operasi laparoskopi kistektomi D/S atas indikasi kista cokelat atau kista endometriosis

Perjalanan Penyakit Saat Ini • Tidak ada hipertensi, tidak ada jantung berdebardebar, dan tidak ada mual serta muntah. • HPHT : 4 Oktober 2015 • Menarche: 12 tahun • Siklus : 28 hari • Lamanya haid : 6 - 8 hari • Banyaknya haid : Sedang, ganti pembalut 2 – 4 x/ hari • Nyeri haid : ada • Fluor Albus : tidak ada

Riwayat Pernikahan • Belum menikah Riwayat Kehamilan dan Persalinan • Tidak ada Riwayat Kontrasepsi • Tidak ada riwayat pemakaian kontrasepsi

Riwayat Penyakit Dahulu • Tidak ada riwayat penurunan berat badan • Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, liver, dan asma disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal • Riwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, liver, dan asma disangkal oleh pasien

Riwayat Ginekologi • Pasien pertama datang ke poli karena keluhan nyeri di perut sebelah kanan bawah sejak 10 hari yang lalu (28 Oktober 2013) • Pemeriksaan fisik pada pasien = T 120/90 N 100x/menit Abdomen : RLQ pain (+) dan psoas sign (+) dilakukan planning diagnosis berupa USG dan diberikan Diclofenac sebagai terapi simptomatis. Dari hasil USG didapatkan gambaran kista • 31 Oktober 2013 -> Pasien datang ke RSSA dengan keluhan yang sama kemudian dilakukan anamnesis kembali, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang (darah lengkap, USG gyn, USG Collor Dopler, foto thorax PA) dan direncanakan untuk laparoskopi kistektomi sambil konsul bagian anestesi dan kardiologi. Dari hasil USG didapatkan kista komplek di adnexa kanan-> kista terinfeksi dengan DDx : kista coklat. Laparotomi tidak dilakukan dikarenakan orang tua pasien menginginkan penundaan. • 18 November 2013 pasien kontrol dengan kista coklat dengan keluhan nyeri perut bawah sebelah kanan dan nyeri perut saat menstruasi melakukan pemeriksaan USG, laboratorium lengkap, dan foto thorax PA

5 May 2014 pasien datang karena keluhan nyeri sendi lutut kanan dan kiri, 3 tahun didiagnosis juvenile Remathoid Arthritis, berat badan tidak turun, pertumbuhan normal -> konsul ke penyakit dalam 28 May 2015 pasien control post laparoskopi atas indikasi kista coklat. Objektif : KU baik, CM, lain lain dbn, RT TSA cukup dan hymen intak. Pro terapi Endrolin dan kie konsul ke bagian urologi 29 Juni 2015 pasien control post terapi endrolin. KU baik. Dilanjutkan endrolin ke 2 3 Agustus 2015 pasien control ke 2 post endrolin. Dilanjutkan endrolin ke 3 28 Agustus 2015 pasien kontrol. Dilanjutkan endrolin (Gnrh) ke 4 29 Oktober 2015 pasien control. KU baik. Dilanjutkan endrolin (Gnrh) ke 5 dan KIE oleh spv

Riwayat Sosial Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien beragama Islam, rajin menjalankan shalat 5 waktu, dan berpuasa di bulan Ramadhan. Lingkungan tempat tinggal dan tempat pasien bersekolah juga kondusif

OBYEKTIF Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit, reguler RR : 20 x/menit, dyspnea (-) Suhu : 36,5o C Kepala dan leher : Anemis - / -, ikterik - / pembesaran kelenjar getah bening - / Thorax Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-) Paru : v / v Rhonki - / Wheezing - / v/v -/- -/v/v -/-/• Abdomen : Flat, soefl, bising usus (+), bekas luka operasi (+)nyeri (-), shifting dullness (-) • Ekstremitas : Simetris, anemis (-), edema (-) • • • • • • • • •

Status Ginekologi •

Genitalia eksterna : v/v flux (-), fluor (-), edema (-), varises (-), pembengkakan kelenjar bartholini (-)

•

Inspekulo

: v/v fluor (-), flux (-), POMP tertutup licin

PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium Hematologi

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Dewasa Normal

Hemoglobin (HGB)

14,00

g/dl

11,4-15,1

Eritrosit (RBC)

4,83

106/µL

4,0-5,0

Leukosit (WBC)

7,01

10 /µL

4,7-11,3

Hematokrit

39,30

%

38-42

Trombosit (PLT)

314

103/µL

142-424

MCV

81,40

fL

80-93

MCH

29,00

Pg

27-31

MCHC

35,60

g/dl

32-36

RDW

11,80

%

11,5-14,5

PDW

10,3

fL

9-13

MPV

9,5

fL

7,2-11,1

P-LCR

19,6

%

15,0-25,0

PCT

0,30

%

0,150-0,400

Eosinofil

1,6

%

0-4

Basofil

0,1

%

0-1

Neutrofil

51,4

%

51-67

Limfosit

38,9

%

25-33

Monosit

8,0

%

2-5

Lain-lain

-

-

-

3

Hitung Jenis :

Ultrasonografi (USG) Ginekologi (18 November 2013) • Vesika urinaria terisi cukup • Uterus ukuran 7,2 cm x 4,6 cm • AP (S) : tampak massa kistik berdiameter sekitar 5,3 cm, berdinding tebal, batas jelas, • Tidak tampak papil bersepta • Cairan bebas (-)

Pemeriksaan Dopler (22 Januari 2015) • Contour uterus normal. Posisi anteversi • Endometrium normal • Tidak tampak mass pada uterus • Tampak small cyst pada adnexa dextra : 53 x 36 mm • pada adnexa sinistra : 33 x 37 mm • Flow Velocity pada dinding cyst = Pi = 1,91 — RI= 0,79 • Tidak tampak tanda-tanda neurovaskularisasi • Kesan : benign ovarial cyst dext/sin

ASSESSMENT • Post operasi laparoskopi kistektomi D/S atas indikasi kista endometriosis

PLANNING • • • •

PDx. : PTx. : injeksi endrolin 6 siklus PMo : Vital sign dan keluhan subyektif PEdu : KIE (Komunikasi, Infomasi, Edukasi) pasien dan keluarga tentang: 1.Kondisi pasien saat ini 2.Efek samping dan komplikasi dari pengobatan 3.Rencana kontrol kembali

PERMASALAHAN

•

•

•

•

Faktor Resiko Apa saja faktor resiko kista cokelat/ kista edometriosis pada pasien ini? Diagnosis Bagaimana cara menegakkan kista cokelat/ kista edometriosis pada pasien ini? Tatalaksana Bagaimana manajemen dan penatalaksanaan kista coklat/ kista endometriosis pada pasien ini? Prognosis Bagaimana prognosis kista coklat pada pasien ini?

TINJAUAN PUSTAKA

definisi........ DEFINISI...

merupakan keluhan ginekologi jinak yang sering merupakan keluhan ginekologi jinak yang sering didertia oleh perempuan usia reproduksi yang ditandai didertia oleh perempuan usia reproduksi yang ditandai dengan adanya glandula dan stroma endometrium di luar dengan adanya glandula dan stroma endometrium di luar letaknya yang normal. letaknya yang normal. • Endometriosis merupakan penyakit yang pertumbuhannya • Endometriosis merupakan penyakit yang pertumbuhannya tergantung pada hormon estrogen. tergantung pada hormon estrogen. • Endometriosis • Endometriosis

EPIDEMIOLOGI • Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. • Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. • Risiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, • angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan • risiko berubah menjadi ganas 0,7-1%.

ETIOLOGI 1. Teori retrograde menstruasi • Disebut teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup). • Teori ini didasari atas 3 asumsi, yaitu a. Darah haid berbalik melewati tuba falopi, b. Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum, dan menempel ke peritoneum. c. Invasi, implantasi dan proliferasi.

2. Teori metaplasia soelomik • Berasal dari perubahan metaplasia spontan sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). 3. Teori transplantasi langsung • Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati, seperti saat SC, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi

4. Teori Genetik dan Imun -

6-7 kali lebih sering : hubungan keluarga ibu dan anak

-

gangguan respon imun  pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif.

-

Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum dan jumlah serta aktifitasnya meningkat  teraktivasi  sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya.

-

Aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada stadium endometriosis lanjut

5. Faktor Endokrin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogen-dependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen  implikasi patogenesa endometriosis.

• Gbr. Biosintesa estrogen wanita usia reproduksi

MANIFESTASI KLINIS KLASIFIKASI

1. Peritoneal endometriosis 2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) 3. Deep Nodular Endometriosis

Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

• Derajat endometriosis berdasarkan skoring dari Revisi AFS

MANIFESTASI KLINIS MANIFESTASI KLINIS

Gejala endometriosis : • dismenore parah (severe dysmenorrhea), • dispareunia dalam (deep dyspareunia), • nyeri pelvik kronis, • Infertilitas, • dyschezia (nyeri atau defaecation)

Diagnosis Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

ANAMNESIS ANAMNESIS

• Identitas (Nama lengkap, Alamat, Nomor telepon, Usia/ • • • •

tanggal lahir, Pendidikan, Pekerjaan, dll) Status perkawinan, Jumlah dan lama perkawinan, Umur pertama kali kawin Identitas suami Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang

• Riwayat obstetri • Riwayat haid • Riwayat nyeri perut (sifat nyeri, sejak kapan) • Riwayat keputihan (sejak kapan, bau atau tidak, warna, gatal dan keterangan tambahan lain) • Riwayat keadaan umum (penurunan atau penambahan berat badan, miksi, dan defekasi) • Riwayat operasi/ penyakit/ pengobatan • Riwayat kesehatan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK • Pemeriksaan fisik genital eksternal biasanya normal. • Secara umum, uji fisik mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif yang relatif lebih rendah daripada diagnosis endometriosis dengan standar emas operasi .

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Gambaran Radiografi •

USG

•

MRI

•

Pemeriksaan serum CA 125

•

Bedah Laparoskopi

•

Pemeriksaan Patologi Anatomi

GOLD STANDART Pemeriksaan gold standart untuk mendiagnosis kista endometriosis/ kista coklat :  Laparoskopi dan pemeriksaan Histologi Dapat menentukan keparahan penyakit dan memperlihatkan orangorgan yang terlibat (Leyland et al, 2010)

DIAGNOSIS BANDING • kista perdarahan ovarium • ovarian dermoid cyst • cystic neoplasm • abses tubo-ovarian

TATALAKSANA

TATALAKSANA

Endometriosis bisa diterapi dengan medika mentosa dan atau pembedahan.

Pengobatan

endometriosis

bertujuan

untuk

menghilangkan nyeri dan/ atau memperbaiki fertilitas (Wellbery, 2015, Kapoor, 2009, Stoppler, 2009).

ALGORITMA PENATALAKASANAAN ENDOMETRIOSIS

TERAPI INTERVAL • Terapi medis pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analog GnRH. • memiliki efek yang sama untuk mengurangi nyeri • Pil kontrasepsi oral kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan memperpanjang efek progestin • progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium • Danazolber peran untuk menghambat siklus folliclestimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH)

TERAPI BEDAH • Konservatif (jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan) • Semi Konservatif (jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada) • Radikal (jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan). • Usia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menjadi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi

PROGNOSIS

PROGNOSIS

• Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan histerektomi dan ooforektomi bilateral. • Angka kejadian rekurensi endometriosis setelah dilakukan terapi pembedahan adalah 20% dalam waktu 5 tahun. • Ablasi komplit dari endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak 90% kasus • Pada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan bedah berhubungan dengan tingkat berat atau ringannya penyakit. Pasien dengan endometriasis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak 60%, sedangkan pada kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya 35%.

PEMBAHASAN

FAKTOR RESIKO KISTA COKLAT TEORI KASUS • Wanita usia reproduktif • Menarke usia dini • Siklus menstruasi banyak dan lama • Riwayat Keluarga • Mutasi genetik

• Wanita usia reproduktif (+) • Menarke usia dini (-) • Siklus menstruasi normal • Riwayat Keluarga tidak diketahui • Mutasi genetik tidak diketahui

ANAMNESIS TEORI

• • • • • •

Dysmenorrhea Nyeri pelvis kronis Dyspareunia Subfertilitas Diskezia Riwayat haid: banyak dan lama

KASUS • Dysmenorrhea (+) • Nyeri pelvis kronis (+) • Dyspareunia (?)  belum menikah • Subfertilitas (?)  belum menikah • Riwayat haid : sedang

PEMERIKSAAN FISIK TEORI • Genital eksternal biasanya normal • Inspeksi biasanya normal • Palpasi biasanya normal

Pemeriksaan fisik mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktif yang relatif lebih rendah daripada diagnosis endometriosis dengan standar emas operasi .

KASUS • Genital ekstrernal normal • Inspeksi normal • Palpasi normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TEORI

USG • Terdeteksi apabila endometriosis > 1 centimeter Laparoskopi • Lesi aktif baru merah terang, lesi aktif lama coklat kehitaman Patologi Anatomi • Didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium

KASUS

USG • Kista kompleks di adnexa kanan  kista coklat Laparoskopi • Lesi coklat kehitaman Patologi Anatomi • Didapatkan adanya kelenjar dan stroma endometrium

TATALAKSANA TEORI

KASUS • Laparoskopi kistektomi • Pasca operasi, jika masih didapatkan jaringan endometriosis maka direncanakan pemberian GnRH agonist yakni injeksi endrolin 1 bulan sekali selama 6 bulan

PROGNOSIS  Endometriosis merupakan penyakit yang progresif, jarang menjadi keganasan dan tidak secara langsung menyebabkan kematian  Pengobatan nyeri (simtomatik) dapat menggunakan NSAID dan pil kontrasepsi kombinasi  Pembedahan konservatif dapat digunakan untuk mengangkat semua sarang endometriosis dan melepaskan perlengketan dan memperbaiki kembali struktur anatomi reproduksi.  Pembedahan radikal dengan histerektomi dan bilateral salfingo-oovorektomi dapat mengurangi rasa nyeri secara maksimal dan direkomendasikan pada perempuan yang sudah tidak berencana memiliki anak

KESIMPULAN •

•

•

•

Berdasarkan identitas dan hasil anamnesis pada pasien ini, tidak didapatkan kelainan pada siklus menstruasi yang dapat menjadi faktor resiko kista coklat atau endometriosis. Diperkirakan terdapat faktor keturunan yang tidak diketahui Penegakan diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan lab, USG, USG Dopler, dan bedah laparoskopi. Tatalaksana pada pasien ini berupa operasi laparoskopi dan injeksi endrolin setelah operasi disertai kontrol teratur untuk mengetahui adanya perkembangan dan kemungkinan adanya efek samping dari pengobatan Prognosis pada pasien ini cukup baik karena segera dilakukan penanganan, namun gangguan infertilitas dapat menjadi ancaman jika pasien sudah berkeluarga dan ingin memiliki keturunan.

SARAN • Prognosis pada pasien ini cukup baik karena segera dilakukan penanganan, namun gangguan infertilitas dapat menjadi ancaman jika pasien sudah berkeluarga dan ingin memiliki keturunan