laporan

LAPORAN TUTORIAL BLOK VI SKENARIO II

“Terkena Parang”

Kelompok A-9 1.

Apriska Mega Sutowo Putri

(G0012025)

2.

Astrid Astari Aulia

(G0012033)

3.

Dewi Nur Maharani

(G0012059)

4.

Gilang Yuka Septiawan

(G0012083)

5.

Khairunnisa Nurul Huda

(G0012107)

6.

Mahira Bayu Adifta

(G0012125)

7.

Prathita Nityasewaka

(G0012161)

8.

Raka Aditya Pradana

(G0012175)

9.

Rosa Riris Suciningtyas

(G0012193)

10. Utari Nur Alifah

(G0012225)

11. Zakka Zayd Z.J.

(G0012241)

12. Yurike Rizkhika

(G0012245)

Tutor: ......................... FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2013

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang

Leukosit adalah sel darah yang mengandung inti, disebut juga sel darah putih. Rata3

rata jumlah leukosit dalam darah manusia normal adalah 5000-9000/mm , bila jumlahnya 3

3

lebih dari 10.000/mm , keadaan ini disebut leukositosis, bila kurang dari 5000/mm disebut leukopenia. (Effendi, Z., 2003) Leukosit terdiri dari dua golongan utama, yaitu agranular dan granular. Leukosit agranular mempunyai sitoplasma yang tampak homogen, dan intinya berbentuk bulat atau  berbentuk ginjal. Leukosit granular mengandung granula spesifik (yang dalam keadaan hidup  berupa tetesan setengah cair) dalam sitoplasmanya dan mempunyai inti yang memperli hatkan  banyak variasi dalam bentuknya. Terdapat 2 jenis leukosit agranular yaitu; limfosit yang terdiri dari sel-sel kecil dengan sitoplasma sedikit, dan monosit yang terdiri dari sel-sel yang agak besar dan mengandung sitoplasma lebih banyak. Terdapat 3 jenis leukosit granular yaitu neutrofil, basofil, dan asidofil (eosinofil). (Effendi, Z., 2003) Leukosit mempunyai peranan dalam pertahanan seluler dan humoral organisme terhadap zat-zat asingan. Leukosit dapat melakukan gerakan amuboid dan melalui proses diapedesis leukosit dapat meninggalkan kapiler dengan menerobos antara sel-sel endotel dan menembus kedalam jaringan penyambung. (Effendi, Z., 2003) Jumlah leukosit per mikroliter darah, pada orang dewasa normal adalah 50003

3

9000/mm , waktu lahir 15000-25000/mm 15000-25000/mm , dan menjelang hari ke empat turun sampai 12000,  pada usia 4 tahun sesuai jumlah normal. (Effendi, Z., Z., 2003) Kelenjar limfe adalah kapsul kecil jaringan limfoid yang terdapat di seluruh sistem limfatik, dekat vena limfatika. Kelenjar limfe banyak mengandung limfosit, monosit, dan makrofag. Sel-sel ini berproliferasi di dalam kelenjar tersebut dan sebagian dibebaskan ke sirkulasi selama infeksi atau peradangan. Sel-sel darah putih yang ada di limfe menangkap dan memfagositosis mikroorganisme yang dibawa aliran limfe sehingga limfe dibersihkan sebelum kembali ke sirkulasi. Kelenjar limfe yang dekat dengan area infeksi akan terpajan mikroorganisme dalam jumlah terbesar. Hal ini menyebabkan makrofag dan limfosit

 berproliferasi sehinggakelenjar akan membesar dan kelenjar menjadi rentan sewaktu  bertempur melawan infeksi.

Skenario II TERKENA PARANG

Seorang laki-laki, usia 59 tahun, datang dengan keluhan demam. Demam dirasakan  sejak 2 hari lalu. Pada inspeksi terlihat luka meradang di betis kanan karena ter kena parang 4 hari sebelumnya. Kulit sekitarnya bengkak dan berwarna kemerahan. Pada palpasi teraba hangat dan nyeri tekan, sehingga sulit berjalan. Pangkal paha kanan terasa nyeri, pada  papasi teraba pembesaran beberapa kelenjar limfe regional di inguinal dekstra ukuran 1-2 cm, berbatas tegas, lunak, mudah digerakkan dan nyeri tekan. Pada pemeriksaan laboratorium didapat jumlah lekosit 16.000 sel/uL, LED (Laju Endap Darah) = 35 mm/jam dengan hitung lekosit : basofil 1 %, eosinofil 1 %, metamyelosit 2 %, netrofil batang 6 %, netrofil 75 %, limfosit 4 %, monosit 11 %.

B.

Rumusan Masalah

1. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi kelenjar limfe dan lekosit ? 2. Bagaimana mekanisme pembentukan lekosit? 3. Bagaimana patogenesis dan patofisiologi lekosit? 4. Bagaimana proses dan interpretasi pemeriksaan fisik? 5. Bagaimana mekanisme bengkak dan kemerahan, demam, radang, nyeri pangkal  paha, dan pembesaran kelenjar limfe? 6. Apa indikasi dari pemeriksaan lab? 7. Bagaimana proses dan interpretasi pemeriksaan laboratorium? 8. Apa diagnosis dan diagnosis banding yang dapat dit egakkan? 9. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit yang diderita pasien? 10. Bagaimana Manajemen Luka yang Baik?

C.

Tujuan Pembelajaran Pembelajaran

1. Mengetahui anatomi, histologi, fisiologi, kelenjar limfe secara mendalam. 2. Mengetahui komponen-komponen darah, dalam skenario ini khususnya lekosit.

3. Mengetahui patogenesis dan patofisiologis penyakit yang terkait dengan limfosit dan kelenjar limfe. 4. Mampu menegakkan diagnosis penyakit yang terkait dengan kelenjar limfe dan lekosit berdasarkan gejala yang ada melalui pemeriksaan yang sesuai. 5. Mengetahui penatalaksanaan yang tepat untuk pasien, didasarkan pada indikasi dan komplikasi yang ada.

D.

Manfaat

1.

Mahasiswa mampu memahami dasar-dasar dari ilmu hematologi.

2.

Mahasiswa mampu memahami seluk-beluk beberapa penyakit yang disebabkan oleh kelenjar limfe dan lekosit.

3.

Mahasiswa mampu memahami dasar teori mendiagnosis, serta tatalaksana kasus  penyakit yang berkaitan dengan hematologi. hematologi.

BAB II STUDI PUSTAKA DAN PEMBAHASAN A.

Klarifikasi Istilah 

Bengkak : pembesaran abnormal sementara pada bagian atau daerah tubuh tertentu, bukan karena proliferasi sel. Tonjolan atau peninggian stadium awal  perubahan degeneratif toksik , khususnya perubahan kandungan protein sejumlah organ pada penyakit-penyakit akibat infeksi, jaringan tampak bengkak, lunak dan keruh, kembali normal ketika penyebabnya sudah diatasi (Dorland, 2011)



Peradangan (Inflamasi) adalah serangkain proses non spesifik inheren yang saling berhubungan dan diaktifkan sebagai respon terhadap invasi benda asing atau kerusakan jaringan. (Sherwood, 2011)



Radang : respon jaringan bersifat protektif terhadap cedera atau pengrusakan  jaringan, yang berfungsi menghancurkan mengencerkan atau mengurung agen yang menyebabkan cedera atau jaringan yang cedera itu. Tandanya adalah : nyeri (dolor), panas (kalor), kemerahan (rubor),

bengkak (tumor), dan

hilangnya fungsi. (Dorland, 2011) 

Palpasi adalah tindakan merasakan dengan tangan; penggunaan jari tangan dan sentuhan ringan pada permukaan tubuh untuk menentukan keadaan organ tubuh di bawahnya, dilakukan pada diagnosis fisis. fisis . (Dorland, 2002)



Inguinal adalah berkenaan dengan selangkangan. (Dorland, 2002)



Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal, bila diukur di rektal > 38 o C, di oral > 37,8 o C, dan di axilla > 37,2 o C. (Ganong, 2008)



Demam adalah suhu tubuh yang lebih tinggi dari normal. Ini bukan suatu  penyakit tetapi bagian dari pertahanan tubuh terhadap infeksi. infeksi.



Laju Endap Darah (LED) adalah pengukuran kecepatan pengendapan eritrosit dalam plasma (Burns, 2004). Pemeriksaan LED merupakan pemeriksaan sederhana yang telah dilakukan sejak zaman Yunani kuno (Norderson, 2004). Seldon (1998) menuliskan bahwa pada awal tahun 1900, pemeriksaan ini digunakan sebagai tes kehamilan walaupun kurang dapat diandalkan. Pemeriksaan LED saat ini bermakna sebagai petanda non spesifik perjalanan  penyakit, khususnya proses pros es inflamasi i nflamasi dan aktivitas penyakit akut (Seldon,1998;

Herdiman T. Pohan, 2004). Pemeriksaan LED hingga saat ini masih rutin dilakukan karena ekonomis, praktis, dan cocok untuk pemeriksaan  point of care tanpa harus dirujuk ke laboratorium akan tetapi sudah mempunyai arti klinis (Bridgen, 1999; Estridge, Reynolds, Walters, 2000; Lewis, 2001). 

Hitung Jenis (differential ) menghitung lima jenis sel darah putih: neutrofil, limfosit, monosit, eosinofil dan basofil. Hasil masing-masing dilaporkan sebagai  persentase jumlah leukosit. Persentase ini dikalikan leukosit untuk mendapatkan hitung ‘mutlak’. Contohnya, dengan limfosit 30% dan leukosit 10.000, limfosit mutlak adalah 30% dari 10.000 atau 3.000.

B.

Studi Pustaka



Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Kelenjar Limfe

Susunan Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil. Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat besar di dalam saluran limfe. Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe dalam salurannya digerakkan oleh kontraksi otot di sekitarnya dan dalam  beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu dibantu oleh katup. katup. Fungsi 1. Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah. 2. Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah. 3. Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah. Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal. 4. Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam  jaringan, ke bagian lain tubuh. 5. Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

Pembuluh limfe

Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih  banyak katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai  jalinan halus kapiler yang sangat kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam vili usus kecil. Kelenjar limfe atau limfonodi Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempattempat terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax, abdomen, dan lipat paha. Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung. Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous, jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat. Ruangan diantaranya berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit. Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan benda-benda kecil daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam kelenjar dan selanjutnya

campuran

ini

dikumpulkan

pembuluh

limfe

eferen

yang

mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum. Saluran limfe Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di depan vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax menyimpang ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian

 bersatu dengan vena-vena besar di sebelah bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu. Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan). Ductus

limfe

kanan

ialah

saluran

yang

jauh

lebih

kecil

dan

mengumpulkan limfe dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher. Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak pada pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau jari kaki terkena infeksi. 

Lekosit

Leukosit dibagi dibagi menjadi dua kelompok kelompok yaitu fagosit fagosit dan imunosit. Netrofil, eosinofil, dan basofil bersama dengan monosit membentuk kelompokkan fagosit. Limfosit, prekusornya, dan sel plasma membentuk populasi imunosit. Fungsi imunosit dan fagosit terkait erat dengan protein komplemen dan imunoglobulin. Pembentukan leukosit

Sel-sel commited yang berasal dari diferensiasi sel induk pluripoten selain membentuk sel darah merah, juga membentuk dua silsilah utama sel darah putih, silsilah mielositik dan limfositik. Silsilah mielositik dimulai dengan mieloblas dan silsilah limfositik dimulai dengan limfoblas. Granulosit dan monosit hanya dibentuk di dalam sum-sum tulang. Limfosit dan sel plasma terutama diproduksi di berbagai jaringan limfogen, khususnya di kelenjar limfe, limpa, tonsil, timus, dan berbagai kantong  jaringan limfoid di mana saja dalam tubuh, seperti sum-sum tulang dan plak Peyer di bawah epitel dinding usus.

1. Netrofil

-

Sel ini mempunyai inti padat khas yang terdiri atas 2-5 lobus, dan sitoplasma pucat degnan garis batas tidak beraturan mengandung  banyak granula merah-biru atau kelabu-biru.

-

Granula tersebut dibedakan menjadi granula primer yang tampak pada stadium promielosit, mengandung mieloperoksidase, fosfatase asam, dan hidrolas enzim lainnya.

-

Granula sekunder yang tampak pada stadium mielosit dan dominan  pada netrofil matur, mengandung kolagenase, laktoferin, daan lisozim.

-

Kedua jenis granula ini berasal dari lisosom.

-

Lama hidup netrofil hanya sekitar 10 jam dalam darah.

2. Eosinofil

-

Mirip dengan netrofil, tetapi granula sitoplasmanya lebih kasar, lebih merah tua dan jarang dijumpai lebih dari tiga lobus inti.

-

Waktu transit eosinofil lebih lama daripada netrofil

-

Sel ini memasuki eksudat inflamatorik dan berperan khusus dalam respons alergi, pertahanan terhadap parasit, dan pembuangan fibrin yang terbentuk selama inflamasi.

3. Basofil

-

Sel ini jarang ditemukan dalam darah tepi normal.

-

Sel ini mempunyai banyak granula sitoplasma yang gelap, menutupi inti, serta mengandung heparin dan histamin.

-

Di dalam jaringan, basofil berubah menjadi sel mast.

-

Basofil mempunyai tempat perlekatan imunoglobulin E (IgE) dan degranulasinya disertai dengan pelepasan histamin.

4. Monosit

-

Monosit berukuran lebih besar dari leukosit darah tepi lainnya.

-

Mempunyai inti sentral berberntuk lonjong atau berlekuk dengan kromatin yang menggumpal.

-

Sitoplasmanya yang banyak berwarna biru mengandung banyak vakuola halus, sehingga memberikan gambaran kaca asah (ground glass appearance)

-

Monosit hanya sebentar berada dalam sumsum tulang dan setelah  bersirkulasi selama 20-40 jam , akan meninggalkan darah dan memasuki jaringan untuk menjadi matur dan melaksanakan fungsi utamanya.

5. Limfosit

-

Adalah sel yang kompeten secara imunologik dan membantu fagosit dalam pertahanan tubuh tehadap infeksi dan invasi asing lain.

-

Pembentukkan limfosit primer : 

Pada kehidupan pascanatal, sumsum tulang dan timus adalah organ limfoid primer tempat berkembangnya limfosit.



Organ limfoid sekunder tempat pembentukkan respons imun spesifik adalah kelenjar getah bening, limpa, dan jaringan limfoid saluran cerna dan saluran nafas.

-

Respons imun bergantung pada 2 jenis limfosit yaitu sel B dan sel T.

-

Sel B berasal dari sel induk sumsum tulang, hingga saat ini masih  belum jelas apakah sel tersebut diproses di luar sumsum tulang untuk menjadi limfosit B matur.

-

Sel T berasal dari sel induk sumsum tulang tetapi bermigrasi ke timus tempat berdiferensiasi menjadi sel T matur selama perjalanan dari korteks ke mdeula.

-

Sirkulasi Limfosit : 

Limfosit dalam darah tepi bermigrasi melalui venula pascakapiler ke dalam substansi kelenjar getah bening atau ke dalam li mpa.



Sel T terletak di zona perifolikular daerah korteks kelenjar getah  bening dan di selubung perarteriol yang mengelilingi arteriol sentralis limpa.



Sel B secara selektif berkumpul dalam folikel kelenjar getah bening, limpa, di tepi subkapsuler korteks, dan korda medular kelenjar getah  bening.



Limfosit kembali ke darah tepi melalui aliran limfatik eferen dan ductus thoracicus.



Dalam darah tepi normal dan pusat germinal, banyak ditemukan sel helper CD4, tetapi dalam sumsum tu;ang dan usus, subpopulasi sel T utama adalah CD8 posititf.

 Neutrofil Segmen Neutrofil Batang

Limfosit

Basofil

Eosinofil

GRANULOPOIESIS 

Granulosit dan monosit dalam darah dibentuk dalam sumsum tulang dari suatu sel prekusor yang sama.



Dalam seri granulopoietik, sel progenitor, mieloblas, promielosit, dan mielosit membentuk sekumpulan (pool) sel mitotik atau proliferatif, sedangkan metamielosit, granulosit batang dan segmen membentuk kompartmen pematangan pasca-mitosis.



Sejumlah besar netrofil batang dan segmen ditahan dalam sumsum tulang sebagai pool persediaan atau kompartmen penyimpanan.



Pada

keadaan

stabil,

kompartmen

penyimpanan

sumsum

tulang

mengandung 10-15 kali dari jumlah granulosit yang ditemukan dalam sel darah tepi. 

Setelah pelepasannya dari sumsum tulang, granulosit hanya menghabiskan waktu 6-10 jam dalam darah sebelum pindah ke dalam jaringan tempat mereka melaksanakan fungsi fagositiknya.



Dalam aliran darah, terdapat dua kelompok

yaitu circulating pool

(termasuk dalam hitung darah) dan kelompok yang di tepi / marginating  pool (tidak termasuk dalam hitung darah) darah) 

Diperkirakan netrofil rata-rata menghabiskan waktu selam 4-5 hari dalam  jaringan sebelum dirusak selama kerja pertahanan atau akibat penuaan.



Mengetahui Patogenesis dan Patofisiologis Penyakit yang Terkait dengan Limfosit dan Kelenjar Limfe.

Patogenesis dan Patofisiologis Penyakit yang Terkait dengan Limfosit  b.

Leukimia Leukemia adalah penyakit keganasan pada jaringan hematopoietik yang ditandai dengan penggantian elemen sumsum tulang normal oleh sel darah abnormal atau sel leukemik. Hal ini disebabkan oleh proliferasi tidak terkontrol dari klon sel darah immatur yang berasal dari sel induk hematopoietik. Sel leukemik tersebut juga ditemukan dalam darah perifer dan sering menginvasi jaringan retikuloendotelial seperti limpa, hati dan kelenjar limfe. Leukemia diklasifikasikan berdasarkan tipe sel, baik menurut maturitas sel maupun turunan sel. Berdasarkan maturitas sel, leukemia dibedakan atas akut dan kronik. Jika sel ganas tersebut sebagian  besar immatur (blast) maka leukemia diklasifikasikan akut, sedangkan jika yang dominan adalah sel matur maka diklasifikasikan sebagai leukemia kronik. Berdasarkan turunan sel, leukemia diklasifikasikan atas leukemia mieloid dan leukemia limfoid. Kelompok leukemia mieloid meliputi granulositik, monositik, megakriositik dan eritrositik.

c.

Lekositosis Lekositosis (bila jumlah leukosit lebih dari 12000 sel/mm, padahal jumlah normal didapati jumlah leukosit rata-rata 5000-9000 sel/mm) adalah  peningkatan jumlah sel darah putih dalam sirkulasi. Leukositosis adalah suatu respon normal terhadap infeksi atau peradangan. Keadaan ini dapat dijumpai setelah gangguan emosi, setelah anestesia atau berolahraga, dan selama kehamilan. Leukositosis abnormal dijumpai pada keganasan dan gangguan sumsum tulang tulang tertentu. Semua atau hanya salah satu jenis sel darah putih dapat terpengaruh.Sebagai contoh, respon alergi dan asma secara spesifik berkaitan dengan peningkatan jumlah eosinofil. (Corwin, 2001)

Penyebab leukositosis dibagi menjadi 2, yaitu secara fisiologis dan  patologis. Leukositosis fisiologis terjadi misalnya pada:

-

Olahraga (latihan fisik)

-

Stress emosi

-

Menstruasi

-

Masa persalinan (Obstetric Labor)

Leukositosis patologis terjadi pada:

-

Infeksi Akut

: Lokal dan umum.

Lokal : Pneumonia, meningitis, abses. Umum : Demam rematik akut, sepsis, kolera.

-

Intoksikasi

: Metabolik, keracunan, masuknya secara parenteral

 protein asing. Metabolik

: uremia, asidosis, eklamasi, gout

Keracunan oleh bahan-bahan kimia: obat-obatan dan racun, misal: Hg, epinefrin, racun kalajengking Masuknya secara parenteral protein-protein asing: vaksin

-

Perdarahan akut

-

Hemolisa akut

-  Nekrosis jaringan

d. Lekopeni Leukopenia adalah penurunan jumlah sel darah. Leukopenia dapat disebabkan oleh berbagai sebab,termasuk stress berkepanjangan, penyakit atau kerusakan sumsum tulang, radiasi, atau kemoterapi. Penyakit sistemik yang parah misalnya lupus eritematosus, leukemia, penyakit tiroid, dan

sindrom cushing, dapat menyebabkan penurunan jumlah sel darah putih. Seluruh atau hanya satu jenis sel darah putih yang dapat terpengaruh. Leukopenia menyebabkan individu menjadi rentan terhadap infeksi. Sedangkan menurut sumber lain, leukopenia adalah jumlah sel darah putih (leukosit) kurang dari normal, yaitu kurang dari 3500/mm 3. Presentase  jenis-jenis sel yang berkurang jumlahnya tersebut dapat diketahui dengan  pemeriksaan hitung jenis sediaan apus darah tepi yang merupakan bagian dari pemeriksaan rutin atau menggunakan alat Automated Hematology Analyzer. Leukopenia terdapat pada : Penyakit karena bakteri

-

: Typhus abdominalis, paratyphus, Febris

undulans. Penyakita karena virus

-

: Morbili, Parotitis, Influenza, Rubella,

Hepatitis Infeksiosa.

-

Keadaan toksis

-

Keracunan benzol

-

Anemia aplastik

-

Akibat sinar X

Patogenesis dan Patofisiologis Penyakit yang Terkait dengan Kelenjar Limfe a.

Limfadenopati Penyebab utamanya :

1.

Lokal o

Infeksi lokal a. Infeksi piogenik, misal faringitis, abses gigi, otitis media, actinomyces  b. Infeksi virus c. Demam cakaran kucing d. Limfogranuloma venereum e. TBC (tuberculosis)

o

Limfoma a. Peyakit Hodgkin  b. Limfoma non-Hodgkin

o

Karsinoma (Sekunder)

2. Generalisata o

Infeksi a. Virus, misal mononukleosis infeksiosa, campak, rubella, hepatitis virus, HIV.  b. Bakteri, misal sifilis, bruselosis, tuberkulosis, salmonella, endokarditits bakterialis. c. Jamur, misal histoplasmosis. d. Protozoa, misal toksoplasmosis.

o

Penyakit

inflamasi

non-infeksi,

misal

Sarkoidosis,

artritis

rematoid, SLE, penyakit jaringan ikat lain, penyakit serum. o

Keganasan a. Leukemia, terutama LLK, LLA  b. Limfoma : limfoma non-hodgkin, penyakit hodgkin c. Makroglobulinemia Waldenstom d. Jarang-jarang, karsinoma sekunder e. Limfadenopati angioimunoblastik

o

Lain-lain a. Histiositosis sinus dengan limfadenopati masif  b. Reaksi terhadap obat dan bahan kimia, misal hidantoin, dan  bahan kimia terkait, berilium c. Hipertiroidisme.

Diagnosis o

Anamnesis dan pemeriksaan klinis dapat memberikan informasi yang  penting, mencangkup usia, lamanya riwayat, gejala penyerta dari  penyakit infeksi atau keganasan yang mungkin, apakah kelenjar getah  bening nyeri atau at au nyeri tekan, konsistensi kelenjar dan apakah terdapat limfadenopati generalisata atau lokal.

o

Lakukan penilaian ukuran hati dan limpa. Pada kasus pembesaran kelenjar lokal, terutama dipertimbangkan adanya penyakit inflamasi atau keganasan pada daerah limfatik terkait.

o

Pemeriksaan mencangkup pemeriksaan hitung darah lengkap, apusan darah tepi, serta LED.

 b. Limfadenitis Penyebab dan Gejala

Bakteri streptokokus dan stafilokokus adalah penyebab paling umum dari limfadenitis, meskipun virus, protozoa, rickettsiae, jamur, dan  basil tuberkulosis juga bisa menginfeksi kelenjar getah bening. Penyakit atau gangguan yang melibatkan kelenjar getah bening di daerah tertentu dari tubuh termasuk demam kelinci (tularemia), penyakit Catscratch, lymphogranuloma venereum, chancroid, herpes genital, jerawat terinfeksi, abses gigi, dan penyakit pes. Pada anak-anak, radang amandel atau sakit tenggorokan bakteri adalah penyebab paling umum dari limfadenitis di daerah leher. Penyakit yang melibatkan kelenjar getah bening di seluruh tubuh termasuk mononucleosis, infeksi cytomegalovirus, toksoplasmosis, dan brucellosis. Gejala awal limfadenitis adalah pembengkakan kelenjar yang disebabkan oleh penumpukan cairan jaringan dan peningkatan jumlah sel darah putih yang dihasilkan dari respon tubuh terhadap infeksi. Perkembangan lebih lanjut termasuk demam, sering setinggi 101-102 ° F (38-39 ° C) bersama-sama dengan menggigil, kehilangan nafsu makan, keringat berat, nadi cepat, dan kelemahan umum. Diagnosa

 Pemeriksaan fisik Diagnosis limfadenitis biasanya didasarkan pada kombinasi dari riwayat pasien, gejala eksternal, dan laboratorium. Dokter akan menekan (meraba) kelenjar getah bening yang terkena untuk melihat apakah paisen sakit atau tender. Pembengkakan kelenjar tanpa nyeri sering disebabkan oleh cat-scratch disease. Pada anak-anak, dokter harus menyingkirkan gondok, tumor di daerah leher, dan kista bawaan yang menyerupai  pembengkakan kelenjar getah bening. bening. Meskipun limfadenitis biasanya didiagnosis pada kelenjar getah  bening di leher, lengan, atau kaki, itu juga bisa terjadi pada kelenjar getah  bening di dada atau perut. Jika pasien telah mengalami pembengkakan

kelenjar getah bening yang akut di selangkangan, dokter perlu untuk menyingkirkan hernia di pangkal paha yang telah gagal untuk mengurangi (dipenjara hernia inguinalis). Hernia terjadi pada 1% dari populasi umum, 85% dari pasien dengan hernia adalah laki-laki.  Laboratorium Tes Tes yang paling signifikan adalah hitung jumlah sel darah putih (WBC) dan kultur darah untuk mengidentifikasi organisme. Bila Sebagian  besar yang ditemukan adalah sel darah putih yang yang belum matang / immature menunjukkan adanya infeksi bakteri. Kultur darah yang menunjukkan kemungkinan positif, paling sering untuk jenis staphylococcus atau streptococcus.

Dalam

beberapa

kasus,

dokter

mungkin

akan

mengindikasikan biopsi dari kelenjar getah bening.



LED

LED (Laju Endap Darah) adalah pengukuran kecepatan pengendapan eritrosit dalam plasma (Burns, 2004) Faktor yang mempengaruhi LED : 1. Faktor Plasma Faktor yang mengurangi potensial Zeta

- Konsentrasi Fibrinogen - Konsentrasi Globulin - Kolesterol serum 2. Faktor Sel Darah Merah Peningkatan LED

- Anemia - Luas permukaan sel darah merah (mikrosit mengendap lebih lambat daripada makrosit )

- Rouleaux ( Penurunan luas permukaan ) - Sel sabit gagagl membentuk rouleaux r ouleaux sehingga LED –  LED  –  nya  nya rendah Keadaan yang menyebabkan peningkatan LED

-

Kehamilan

-

Hiperglobulinemia

-

Hiperfibrinogenemia

Laju Endap Darah memiliki tiga penggunaan utama : 1. Alat bantu mendeteksi peradangan 2. Pemantau perjalanan / aktivitas penyakit 3. Sebagai pemeriksaan penapisan untuk peradangan atau neoplasma yang tersembunyi 

Interpretasi Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien

Hasil pemeriksaan laboratorium pasien: Jumlah leukosit

= 16.000 sel/uL

LED

= 35 mm/jam

Basofil

= 1%

Eosinofil

= 1%

Metamielosit Metamielosi t

= 2%

 Netrofil batang

= 6%

Netrofil segmen

= 75%

Limfosit

= 4%

Monosit

= 11%

Harga rujukan rujukan (Corwin, (Corwin, 2009) 2009) : 

Hitung sel darah merah merah : 4-5,5 juta/ml darah



Hitung sel darah putih : 5000-10.000/ml darah



Hitung tombosit

: 140.000-400.000/ml 140.000-400.000/ml darah



 Neutrofil

: 50-62 %



Eosinofil

: 0-3 %



Basofil

: 0-1 %



Limfosit

: 25-40 %



Monosit

: 3-7 %



LED

: 0-20 mm/jam

Dalam skenario, pasien mengalami kelainan jumlah jenis leukosit, yakni  peningkatan neutrofil, peningkatan monosit, penurunan limfosit adanya

metamielosit, serta tingginya nilai LED. Peningkatan neutrofil dan monosit menunjukkan adanya proses infeksi, dimana penurunan limfosit biasanya menunjukkan infeksi belum memasuki tahap resolusi. Sedangkan dalam darah ditemukan neutrofil dengan jumlah cukup banyak, dan ditemukan pula metamielosit, menunjukkan bahwa infeksi terjadi secara akut. Peningkatan sel  prekursor muda disebut sebagai pergeseran sebagai  pergeseran ke k e kiri ki ri.. Pergeseran ke kiri biasanya dijumpai pada orang yang melawan infeksi berkepanjangan. b erkepanjangan. LED dijumpai meningkat selama proses inflamasi/peradangan akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi, dan kondisi stress fisiologis (misalnya kehamilan). Keadaan ini terjadi secara normal, yang merupakan mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi. Kenaikan jumlah leukosit serta LED tidak selalu merupakan keganasan yang menimbulkan manifestasi klinis.



Interpretasi Interpretasi Pemeriksaan Fisik Pasien Peradangan adalah

respon tubuh terhadap kerusakan yang sering

diakibatkan oleh infeksi parasit dan bakteri. Proses peradangan ditandai dengan adanya: (1) peningkatan aliran darah secara berlebih akibat dari vasodilatasi pembuluh darah, (2) peningkatan cairan ke dalam ruang interstitial akibat kenaikan permeabilitas kapiler, (3)migrasi sejumlah besar granulosit dan monosit ke dalam jaringan, (4) pembengkakan jaringan, (5)  peningkatan temperatur dan (6) adanya rasa ras a sakit. sakit . Beberapa produk jaringan yang berhubungan dengan timbulnya reaksi peradangan diantaranya adalah: histamin dan prostaglandin. Histamin yang terkandung di dalam sel mast apabila dilepaskan akan menstimulasi peningkatan aliran darah dan kebocoran cairan serta protein menuju ruang jaringan sehingga menyebabkan warna kemerahan serta kebengkakan . Pembengkakan dan pelepasan

mediator kimia menyebabkan penumpukan cairan interstitial yang menekan ujung syaraf sehingga menimbulkan nyeri  pada pasien serta dapat mengurangi mobilitas yang mengakibatkan hilangnya fungsi organ tersebut. Sedangkan pelepasan prostaglandin akan mempengaruhi pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus yang mengakibatkan kenaikan suhu tubuh atau demam. Menurut Hoskins et a1, a1, reaksi peradangan menimbulkan respon

sistemik berupa leukositosis dimana jumlah leukosit total dalam sirkulasi

darah meningkat akibat dari meningkatnya jumlah total neutrofil yang  bersirkulasi. Menurut Jain, peningkatan migrasi neutrofil ke dalam jaringan sebagai respon terhadap adanya jaringan yang rusak, reaksi radang atau kemungkinan adanya infeksi mikroorganisme, sehingga akan merangsang  peningkatan aktivitas jaringan mieloid dan limfoid untuk memproduksi neutrofil lebih banyak lagi dan melepaskannya ke dalam sirkulasi. Menurut Meyer et a1  , peradangan akut akan mengakibatkan peningkatan marginasi dan migrasi neutrofil ke daerah radang sehingga terjadi penurunan tiba-tiba dari neutrofil yang bersirkulasi yang akan menstimuli sumsum tulang untuk  produksi dan pelepasan band neutrofil ke sirkulasi darah beberapa jam kemudian.



Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis 

Limfadenitis

Adalah peradangan pada kelenjar getah bening. Limfadenitis regional sering menyertai peradangan. Satu contoh yang lazim adalah pembesaran kelenjar getah bening servikal yang nyeri, yang terlihat pada getah bening tonsilitis. Istilah yang lebih umum digunakan adalah limfadenopati digunakan untuk menggambarkan sebenarnya kelainan pada kelenjar getah  bening. Dalam

praktik, istilah

tersebut tidak hanya menunjukkan

limfadenitis, tetapi setiap pembesaran kelenjar getah bening, karena sebagian besar reaksi-reaksi kelenjar disertai dengan pembesaran. Diagnosis Banding 

Leukemia

Ialah keganasan hematologik akibat proses neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi (maturation (maturation arrest ) pada berbagai tingkatan sel induk hemopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok (clone ( clone)) sel ganas tersebut dalam sumsum tulang kemudian sel leukemia beredar secara sistemik. 1. Leukemia Akut

Leukemia akut merupakan leukemia dengan perjalanan klinis yang cepat, tanpa pengobatan penderita rata-rata meninggal dalam 2-4 bulan.  Namun, dengan pengobatan yang baik ternyata leukemia akut mengalami kesembuhan lebih banyak dibandingkan dengan leukemia kronik. 2. Leukemia Mieloid Kronik

Leukemia Mieloid Kronik (LMK) atau chronic myeloid leukemia (CML) merupakan leukemia kronik, dengan gejala yang timbul  perlahan-lahan dan sel leukemia berasal dari transformasi sel induk mieloid. CML termasuk kelainan klonal (clonal ( clonal disorder ) dari  pluripotent stem cell   dan tergolong sebagai salah satu kelainan mieloproliferatif (myeloproliferative (myeloproliferative disorders). disorders). 3. Leukemia Kronik Seri Limfoid

Leukemia limfoid kronik atau chronic lymphoid leukemia (CLL) terdiri  beberapa jenis kelainan yang ditandai oleh proliferasi mature looking lymphocytes, baik sel B maupun sel T. 

Limfoma Maligna

Limfoma maligna (malignant (malignant lymphomas) lymphomas ) ialah penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid yang bersifat padat (solid), meskipun kadang-kadang dapat menyebar secara sistemik. Secara klinik dan patologik, limfoma maligna dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu: 1. Penyakit Hodgkin (H odgkin diseas disease  e  -HD),  disebut juga sebagai

limfoma hodgkin: khas ditandai oleh adanya sel Reed Stenberg. Sel  Reen Stenberg  =   = sel R-S merupakan sel yang besar, berinti bayak dan  polipoid. Jika khas menunjukkan dua inti menyerupai mata burung hantu (owl (owl eye). eye). Hanya sel R-S yang patognomomik untuk diagnostik  penyakit Hodgkin. 2. Limfoma non-Hodgkin (LNH) atau non-H odgki odgki n lymphomas   (NHL)

ditandai oleh kumpulan limfosit abnormal, kadang-kadang histiosit yang bersifat nodular atau difus. Limfoma non-Hodgkin merupakan  penyakit yang heterogen dilihat dari segi patologi dan klinisnya. Penyebarannya juga tidak seteratur penyakit Hodgkin serta bentuk ekstra-nodal jauh lebih sering dijumpai. 

Limfadenopati

Limfadenopati atau hiperplasia limfoid adalah pembesaran kelenjar limfe sebagai

respons

terhadap

proliferasi

limfosit

T

atau

limfosit

B.

Limfadenopati biasanya terjadi setelah infeksi suatu mikroorganisme. Limfadenopati

regional

merupakan

indikasi

adanya

infeksi

lokal.

Sedangkan limfadenopati generalisata biasanya merupakan indikasi adanya infeksi sistemik seperti AIDS, atau gangguan otoimun sperti artritis rematoid, lupus eritematosus sistemik. Biasanya limfadenopati dapat mengindikasikan adanya keganasan. 

Leukositosis

Adalah peningkatan jumlah sel darah putih dalam sirkulasi. Leukositosis merupakan respons normal terhadap infeksi atau proses peradangan. Keadaan ini dapat dijumpai setelah gangguan emosi, steleah anestesia, atau  berolahraga, dan selama kehamilan. Leukositosis abnormal dijumpai pada keganasan tertentu dan gangguan sumsum tulang. Biasanya hanya salah satu jenis sel darah putih yang terganggu. Sebagai contoh, respons alergi dan asma secara spesifik berkaitan dengan peningkatan jumlah eosinofil.



Penatalaksanaan Pasien

Keadaan leukositosis yang dialami pasien merupakan mekanisme wajar untuk melawan infeksi. Pada pasien tidak ditemukan keganasan yang menyebabkan leukositosis. Penalaksanaan untuk pasien adalah sebagai berikut. 1. Pemberian obat obat antibiotik untuk untuk mengurangi mengurangi inflamasi/peradangan. 2. Pemberian kortiksteroid. Kortikosteroid diduga meningkatkan pelepasan granulosit di cadangan sumsum serta menghalangi marginasi granulosit dan dapat meningkatkan jumlah netrofil. 3. Pasien disarankan untuk beristirahat dan tidak melakukan aktivitas berat. Luka dibersihkan dan dijaga agar tidak kotor atau terpapar bakteri.



Manajemen Manajemen Luka yang Baik Manajemen luka yang baik akan mencegah adanya infeksi yang nantinya menyebakan limfadenitis. Tujuan manajemen luka adalah untuk mendapatkan penyembuhan yang cepat dengn fungsi dan hasil estetik yang optimal

1. Pencegahan infeksi dan trauma lebih lanjut 2. Memberikan lingkungan yang optimal bagi penyembuhan penyembuhan luka 3. Menciptakan kondisi lingkungan yang optimal untuk penyembuhanluka 4. Membersihkan luka dari eksudat dan jaringan ekrotik  5. Melindungi luka dari infeksi 6. Mengeliminasi faktor-faktor yang mengganggu mengganggu penyembuhan luka 7. Menstimulasi pertumbuhan jaringan baru 8. Mengembalikan fungsi 9. Memperbaiki kerusakan jaringan dengan gangguan kosmetik seminimal mungkin

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi 2006.  Hematologi Klinik Ringkas. Ringkas. Jakarta: EGC. Corwin J. Elizabeth. 2009. Buku 2009.  Buku Saku Patofisiologi. Patofisiologi. Jakarta: EGC. Dorland,W.A.Newman. Kamus Dorland,W.A.Newman.  Kamus Kedokteran Dorland . 2002. Jakarta: EGC. Dorland,W.A.Newman. Kamus Dorland,W.A.Newman.  Kamus Kedokteran Dorland . 2010. Jakarta: EGC. Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku 2009.  Buku Saku Patofisiologi. Patofisiologi. Jakarta: EGC Guyton, Arthur C., John E.Hall. 2008.  Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. 11. Jakarta: EGC. Hoffbrand A. V., Pettit J. J . E., Moss P.A.H. 2005. Kapita 2005.  Kapita Selekta Hematologi. Hematologi. Jakarta: EGC. Kee, Joyce.L dan Hayes. Evelyn.R, 1996. Farmakologi 1996.  Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC Sacher, Ronald A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Laboratorium . Edisi 11. Jakarta : EGC. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/fever.html [diakses pada : Maret 2013] sportedu.at.ua/matakuliah/LYMPHATIC.pdf [diakses pada : Maret 2013]