Laporan Tutorial urologi 2

LAPORAN TUTORIAL BLOK UROGENITAL

SKENARIO 2 TERBENTUKNYA BATU SALURAN KEMIH OLEH KARENA INFEKSI

KELOMPOK 19 ANGGRAINI LALANG BUANA DENALIA AURIKA GIZHA WAGISWARI MADE LELY AMEDIA RATRI OKTAVERA TRI KURNIASIH RUTI ANNISA K. SAFITRI TIA TAMPY ARIYADI BUDI SETYOAJI M. MAFTUHUL AFIF RAHMAWAN FIRYANA YASYFIE ASYKARI

G0012016 G0012054 G0012084 G0012114 G0012158 G0012198 G0012200 G0012028 G0012120 G0012172 G0012234

TUTOR : dr. H. RIFAI HARTANTO PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Pada skenario kedua pada blok urogenital ini kami disuguhkan sebuah materi yang menyangkut batu ginjal & infeksi saluran kemih. Adapun skenarionya sebagai berikut :

ADUUUUH... PINGGANGKU NYERI SEKALI Abdul, 30 tahun, tiba-tiba merasa nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan. Oleh istrinya, Abdul dibawa ke IGD rumah sakit dr. Moewardi. Abdul mengaku sejak dua minggu yang lalu, pernah kencing keluar batu. Dan selama 1 minggu ini, ia juga mengeluhkan demam. BAK dirasakan anyanganyangan dan berwarna keruh. Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter jaga IGD, menyuntik Abdul dengan obat analgetika. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12 g/dL, leukosit 15.000/dL, kreatinin 1,0 mg/dL, dan terdapat leukosituria >50/LPB, dan bakteriuria (+++). Setelah diketahui fungsi ginjalnya baik, dilakukan foto IVP dan hasilnya adanya sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3 mm. Abdul disarankan untuk minum banyak dan berolah raga serta kontrol ke poliklinik urologi 1 minggu lagi, selain harus mengonsumsi obat antibiotik, anti nyeri, dan diuretik dan juga mengambil hasil pemeriksaan kultur urine.

B. Tujuan pembahasan Adapun tujuan dari skenario ini adalah: 1. Mampu menjelaskan kelainan batu ureter & infeksi saluran kemih (ISK), termasuk macam-macam kencing batu dan kriteria batu ureter.

2

2. Mampu menjelaskan etiologi & faktor risiko dari batu ureter & ISK. 3. Mampu menjelaskan patofisiologi & patogenesis batu ureter & infeksi saluran kemih. 4. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis dari skenario di atas. 5. Mampu menjelaskan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang radiologi, laboratorium urine untuk memastikan keluhan pada skenario di atas. 6. Mampu menjelaskan penanganan awal terkait kelainan batu ureter

C. RUMUSAN MASALAH 1. Bagaimanakah perbedaan jenis batu yang dialami penderita serta seberapa besar ukuran batu penderita menurut skenario? 2. Bagaimanakah etiologi, faktor risiko, & faktor pencetus dari skenario di atas? 3. Bagaimanakah patofisiologi & patogenesis dari keluhan pasien di skenario? 4. Bagaimana cara menegakkan diagnosis & diagnosis banding dari skenario di atas? 5. Bagaimana cara melakukan & menginterpretasi hasil pemeriksaan fisk, pemeriksaan penunjang radiologi (IVP) dan laboratorium urine untuk kasus di dalam skenario? 6. Bagaimana cara penatalaksanaan pasien sesuai dengan skenario di atas?

D. HIPOTESIS MASALAH Berdasarkan keluhan dan anamnesis terhadap pasien, dokter menduga pasien terkena batu ureter

berdasarkan hasil pemeriksaan foto IVP yang

menunjukkan adanya batu struvit sebesar 3 mm, serta ditemukannya leukosit 15.000/dL yang menandakan infeksi, leukosituria > 50/LPB, serta bakteriuria (+++)

3

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA A. Seven Jump

1. Langkah 1 Membaca scenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam scenario ini, kami mengklarifikasi beberapa istilah sebagai berikut: 1. Batu Merupakan suatu gumpalan (konkresi) abnormal, yang tersusun atas garam-garam mineral yang ditemukan dalam tubuh hewan. Keberadaan batu

tersebut

bisa

terletak

di

ginjal

(nephrolithiasis),

ureter

(ureterolithiasis), dan kandung kemih (cystolithiasis). Sebagian besar batu dikeluhkan oleh laki-laki. 2. Analgetika Adalah sekelompok obat yang berfungsi untuk menghilangkan rasa nyeri. Analgesik bekerja pada system saraf pusat dan tepi. Paracetamol merupakan satu-satunya contoh dar analgesik. 3. Leukosituria Ditemukannya banyak leukosit di dalam urine, dikarenakan kadar leukosit > 5000 sel/dL 4. Bakteriuria Bakteri pathogen yang berjumlah melimpah di dalam urine 5. Urin Cairan hasil ekskresi ginjal yang disimpan di vesica urinaria, lalu dikeluarkan melalui uretra.

4

6.

Intravenous pyelogram Adalah prosedur radiologis yang berguna untuk memvisualisasikan kelainan pada sistem urinarius, terutama di ginjal, ureter, dan vesica urinaria.

7. Diuretik Adalah zat-zat yang merangsang atau meningkatkan produksi urine. Diuretik berguna dalam mengobati penyakit gagal jantung, sirosis hati, hipertensi, dan penyakit ginjal tertentu.

2. Langkah 2 Menentukan/mendefinisikan permasalahan Permasalahan yang dibicarakan pada skenarioini adalah sebagaiberikut: 1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri? 2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing? 3. Apa saja penyebab nyeri dan dimnakah lokasinya? 4. Mengapa pasien diberi obat analgetik? 5. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan bakteriuria? 6. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing mengeluarkan batu 2 minggu sebelumnya? 7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien? 8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang? 9. Mengapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik? 10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien dalam skenario? 11. Apa saja macam-macam kencing batu? 12. Apa indikasi dan interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin? 13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut? 14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

5

3. Langkah 3 Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan

1. Adakah hubungan antara usia pasien dengan keluhan nyeri? Epidemiologi Keluhan a. Batu Kalsium Batu jenis ini adalah jenis batu yang paling banyak ditemukan, yaitu 70-80% dari jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada laki-laki, rasio pasien laki-laki dibanding wanita adalah 3:1, dan paling sering ditemui pada usia 20-50 tahun. b. Batu Struvit/Infeksi Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien BSK. Lebih banyak pada wanita, dengan rasio laki-laki dibanding wanita yaitu 1:5. c. Batu Asam Urat Ditemukan 5-10% pada penderita BSK. Rasio laki-laki dibanding wanita adalah 3:1. d. Batu Sistin Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Rasio lakilaki dibanding wanita adalah 1:1.

2. Apa saja faktor pembentuk batu pada saluran kencing? Batu saluran kemih biasanya terjadi akibat kerusakan pada sistem keseimbangan yang baik. Ginjal harus mengolah air, namun ginjal juga harus mengeluarkan material dngan derajat kelautan rendah. Dua persyaratan ini harus diseimbangkan selama adaptasi terhadap diet, iklim dan

aktivitas.

Pada

dasarnya

urin

mengandung substansi

yang

menghambat proses kristalisasi garam kalsium dan garam lainnya, melalui proses pengikatan kalsium menjadi senyawwa kompleks yang larut. Mekanisme protektif ini kirang sempurna, karena ketika urin menjadi

6

'super' jenuh dengan materi yang tidak dapat larut (karena laju ekskresi berlebih dan/atau karena konservasi air yang sangat ekstrim) ,maka kristal mulai terbentuk dan dapat membesar serta mengelompok untuk membentuk sebuah batu. Kejenuhan urin dapat meningkat ketika terjadi dehidrasi atau melalui ekskresi oksalat,kalsium, fosfat, sistin, dan asam urat yang berlebih.

3. Apa saja penyebab nyeri pinggangdan dimana lokasi-lokasinya? Nyeri yang dirasakan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, ukuran batu, dan penyulit yang telah terjadi. Pada ureterolithiasis akan terjadi nyeri kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peingkatan peristaltik menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Batu yang terletak di bagian distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Sedangkan nyeri kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis. Gejala khas batu buli-buli adalah berupa iritasi antara lain: nyeri kencing/disuria hingga starnguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali setelah mengubah posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Sedangkan pada batu uretra, nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang terletak pada uretra posterior, nyeri dirasakan di perineum atau rektum Mengapa pasien diberi obat analgetik? Obat analgetika diberikan untuk mengatasi keluhan utama yang membawa pasien berobat ke dokter, yaitu nyeri pinggang kiri yang idak tertahankan.

7

Nyeri pada penyakit batu saluran kemih biasanya sangat berat sehingga terkadang dibutuhkan obat narkotik untuk mengatasinya.

4. Apa hubungan kencing batu, anyang-anyangan, kencing keruh, dan bakteriuria? 

Penyebab anyang-anyangan : Anyang-anyangan berarti rasa ingin berkemih kembali setelah berkemih. Hal ini dapat terjadi jika infeksi saluran kemih sudah menyerang perut bagian bawah, atau batu saluran kemih sudah mendekati buli-buli.



Penyebab kencing keruh dan bakteriuria: terdeteksinya bakteriuria pada pasien menunjukkan adanya infeksi traktus urinarius oleh suatu bakteri patogen, dan keluarnya urin yang keruh oleh karena adanya infeksi saluran kencing yang ditandai dengan bakteriuria sehingga urin yang keluar bercampur dengan leukosit dan juga bakteri-bakteri penyebab ISK

5. Mengapa pasien mengalami demam dalam seminggu, sedangkan kencing mengeluarkan batu dua minggu sebelumnya?

Demam pada pasien menandakan adanya infeksi. Infeksi terjadi pada saluran kencing pasien, hal ini ditandai dengan urin pasien yang berwarna keruh, leukositosis, leukosituria dan bakteriuria. Penyebab infeksi saluran kemih dapat beragam. Namun berdasarkan keluhan pasien, infeksi disebabkan oleh proses keluarnya batu kencing yang dapat menyebabkan perlukaan pada mukosa pada ureter, vesica urinaria maupun urethra. Perlukaan pada mukosa dapat menjadi tempat masuknya bakteri- bakteri penyebab ISK.

8

Perjalanan penyakit pasien menandakan bahwa telah terdapat gangguan batu pada saluran kemih selama dua minggu, yang dilanjutkan dengan infeksi saluran kemih seminggu setelahnya, yang ditandai dengan kombinasi nyeri pinggang dan febris.

6. Apa interpretasi hasil pemeriksaan foto PIV beserta Indikasi, kontraindikasi ?

PIV Pielografi Intra Vena atau Intravenous Pyelography atau dikenal dengan Intra Venous Urography (IVU) atau urografi adalah foto pencitraan yang dapat menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras. Pencitraan ini dapat menunjukan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal dan saluran kemih. Berdasarkan kasus dalam skenario didapatkan bahwa dari hasil IVP ditemukan sumbatan ringan saluran ureter yang disebabkan karena batu ureter ukuran 3mm. Ukuran batu ureter yang ditemukan tersebut termasuk dalam batu yang berukuran kecil (kurang dari 5mm). Batu berukuran kecil ini pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang dan menimbulkan obstruksi kronis berupa hidrouresis atau hidronefrosis. 

Indikasi PIV : a.

Renal agenesis

b.

Polyuria

c.

BPH (benign prostatic hyperplasia)

d.

Congenital anomali: a) Duplication of ureter n renal pelvis b) Ectopia kidney c) Horseshoe kidney d) Malroration

e.

Hydroneprosis

9



f.

Pyelonepritis

g.

Renal hypertention

Kontraindikasi PIV a. Alergi terhadap media kontras b. Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung c. Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung d. Multi myeloma e. Neonatus f. Diabetes mellitus tidak terkontrol/parah g. Pasien yang sedang dalam keadaan kolik h. Hasil ureum dan creatinin tidak normal

7. Apa saja pemeriksaan fisik yang dibutuhkan oleh dokter terhadap pasien?

Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dokter terhadap pasien antara lain : 

Pemeriksaan tekanan darah pasien



Inspeksi pada kulit untuk melihat kelainan pada kulit seperti turgorm ekskresi berkeringat, dan lain sebagainya



Inspeksi pada kedua ekstremitas pasien, apakah mengalami edema atau tidak.



Pemeriksaan abdomen dengan memperhatikan ada atau tidaknya pembengkakan pada derah abdomen (hidronefrosis, ginjal polikistik, tumor ginjal, retensio urin)



Palpasi bimanual ginjal yang sebaiknya dilakukan dalam keadaan berdiri jika pasien mengeluhkan sakit pinggang atau kolik atau nyeri pada bagian perut, untuk mengetahui adanya nefroptosis atau ren mobilis.

10



Pemeriksaan nyeri ketok kostovertebra untuk mengetahui ada atau tidaknya infeksi pada ginjal



Auskultasi pada arteri renalis untuk menemukan adnaya bruit atau bising sistolik dan diastolic pada daerah epigastrium atau punggung bila terdapat penyempitan arteri renalis.

8. Apa makna hasil dari berbagai pemeriksaan penunjang 

Kadar normal Hb : -

Pria: Haemoglobin (Hb) : 13.5 – 17.5 (13 – 16) (g/dl)

-

Wanita: Haemoglobin (Hb) : 12 – 15 (g/dl)  Pada skenario kadar Hb pasien : 12 g/dl -> kekurangan



Kadar normal Leukosit : -

Pria: Leukosit : 4.000 – 11.000 (5.000 – 10.000) (/ul)

-

Wanita: Leukosit : 5.000 – 10.000(/ul)  Pada skenario disebutkan kadar Leukosit pasien : 15.000 (/ul) -> terjadi peningkatan leukosit



Kadar Normal Kreatinin : -

Pria : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)

-

Wanita : Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl)  Pada skenario kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl > merupakan kadar yang normal

9. Kenapa dokter menyatakan bahwa fungsi ginjal pasien baik?

Fungsi ginjal pasien dapat dinilai dari kadar kreatinin pasien 1,0 mg/dl yang berada dalam ambang normal yaitu Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dl.

11

Perempuan : 0,5-1,0 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria). Kreatinin darah meningkat jika fungsi ginjal menurun. Oleh karena itu kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusus pada penyakit ginjal dibandingkan uji dengan kadar nitrogen urea darah (BUN). Sedikit peningkatan kadar BUN dapat menandakan terjadinya hipovolemia (kekurangan volume cairan); namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl dapat menjadi indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus.

10. Apa saja penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada kondisi pasien dalam scenario?



Penatalaksanaan yang dapat diberikan kepada pasien antara lain : Melakukan terapi konservatif untuk mengatasi simtom dan infeksi yang terjadi



Menyarankan pasien untuk rajin minum dan olahraga.



Melakukan pemeriksaan kembali 1 bulan setelah pemberian terapi konservatif untuk menyelidiki kemajuan pengobatan

11. Apa saja macam-macam kencing batu? 

Batu Kalsium Batu kalsium sering terjadi pada laki-laki, usia rata- rata timbulnya

penyakit adalah pada dekade ketiga. Sebagian besar orang yang membentuk batu kalsium tunggal akhirnya membentuk batu yang lain, dan interval antara batu yang terbentuk secara berurutan memendek atau tetap konstan. Kecepatan rata- rata pembentukan batu setiap 2 atau 3 tahun. Penyakit batu kalsium sering ersifat familial.

12

Di dalam urin, kristal kalsium oksalat monohidrat biasanya terbentuk dalam bentuk oval bikonkaf, yang bentuknya menyerupai eritrosit dengan ukuran yang lebih besar, berbentuk dumbell.kristal ini bersifat birefringence. Kristal kalsium oksalat dihidrat berbentuk bipiramid dan bersifat birefringence lemah. 

Batu Asam Urat Batu ini terjadi aakibat urin menjadi supersaturasi dengan asam

urat yang tidak terdisosiasi. Separuh pasien dengan batu asam urat mengalami gout; litiasis asam urat biasanya familial apakah terdapat gout atau tidak. Pada kasus gout, litiasis asam urat idiopatik dan dehidrasi, pH rata-rata biasanya di bawah 5,4 atau bisa di bawah 5,0. Karena itu, asam urat tidak terdsosiasi mendominasi dan hanya larut dalam urin yang konsentrasinya 100mg/L. Konsentrasi di atas kadar ini menimbulkan supersaturasi, yang menyebabkan kristal dan batu 

Batu Struvit Batu ini terjadi akibat infeksi saluran kemih karena bakteri,

umumnya spesies Proteus, yang mempunyai urease, enzim yang mendegradasi urea menjadi NH3 dan CO2. NH3 mengalami hidrolisis menjadi NH4+ dan menaikkan pH, biasanya sampai 8 atau 9. CO2 mengalami hidrasi menjadi H2CO3 dan selanjutnya besrdisosiasi menjadi CO3 2- yang mengalami presipitasi dengan kalsium menjadi CaCO3. NH4 presipitasi dengan PO4 3- dan Mg 2+ membentuk MgNH4PO4. Hasilnya adalah batu kalsium karbonat tercampur dengan struvit. Struvit tidak terbentuk dalam urin tanpa adanya infeksi, karena konsentrasi NH4 + dalam urin rendah yang bersifat alkali, dalam responsnyaterhadap rangsang fisiologik. Infeksi Proteus kronik dapat terjadi karena aliran urin terganggu, pemasangan instrumen urologik atau pembedahan, dan terutama karena terapi antibiotik kronik yang memudahkan terjadinya dominasi Proteus dalam saluran kemih

13



Batu Sistin. Sistin merupakan asam amino yang kelarutannya paling kecil. Kelarutannya semakin kecil jika pH urin turun/asam. Bila sistin tak larut akan mengendap dalam bentuk kristal dalam ginjal/saluran kemih sehingga membentuk batu

12. Apa indikasi & interpretasi hasil pemeriksaan kultur urin? Untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik, dilakukan kultur urin. Indikasi kultur urin di antaranya adalah: 1. Bakteriuria dengan komplikasi 2. Bakteriuria pada pasien dengan kateter 3. Infeksi saluran kemih 4. Infeksi yang tidak respon terhadap terapi empiris Kultur urin digunakan untuk: 1. Diagnosis ISK 2. Diagnosis cystitis, urethritis, pyelonefritis 3. Identifikasi patogen penyebab penyakit 4. Sebagai acuan dalam memberikan terapi antimikroba Interpretasi kultur urin (Tabel 1) :

Jumlah bakteri per

Penilaian

mL urine 10 - 1000

Koloni tidak tumbuh atau terjadi kontaminasi di kulit atau urethra

1000 – 100.000

Kemungkinan kontaminasi atau sampel terlambat dikerjakan

≥ 100.000

Terjadi infeksi saluran kemih Tabel 1 : interpretasi hasil kultur urin

14

13. Apa patofisiologi nyeri pinggang dan kencing abut? Keluhan yang terjadi pada pasien kencing batu disampaikan tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang terjadi. Keluhan yang paling sering dirasakan adalah nyeri pada pinggang. Nyeri tersebut dapat berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi mungkin karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Gerakan peristaltik ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraluminal sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi karena peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Nyeri yang terjadi bisa menetap pada pinggang atau menyebar ke bawah dan ke anterior kea rah bagian bawah pinggul, testis, atau vulva. Nyeri yang berpindah menunjukkan bahwa batu melalui sepertiga ureter, namun apabila rasa nyerinya tidak menjalar, posisi batu tersebut tidak dapat diduga. Batu dalam ureter pada dinding kantung kemih menyebabkan rasa sering ingin berkemih, tidak dapat menahan kemih, dan disuria dapat dirancukan dengan infeksi saluran kemih. Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantungdari letak batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan dua macam nyeri, yaitunyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan olehperegangan urinary collecting system (system pelviokalises), sedangkan nyeri ginjalbukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi gejalakolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang letaknya lebihrendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke daerah ginjal atau ke bawahsampai ke testis atau labia mayor.

15

14. Apa saja kriteria ukuran batu ureter termasuk besar, ataupun kecil?

Batu saluran kemih, dikatakan besar ataupun kecil didasarkan kepada kemampuan batu tersebut untuk menyumbat saluran kemih (uretra/ureter) hingga menyebabkan retensi, yang nantinya akan membedakan indikasi tindakan. Ada 5 hal yang menjadi indikasi tindakan urolithiasis : 

Batu dengan ukuran >7mm. Ukuran ini tidak mutlak karena batu yang kecil terkadang tidak bias keluar spontan



Kolik terus menerus tanpa respon obat-obatan



Derajat sumbatan terhadap ginjal (hidronefrosis)



Adanya infeksi



Bila pengobatan konservatif 1 bulan tidak berhasil

Jadi bisa disimpulkan bahwa ukuran batu saluran kemih besar jika melebihi 7mm, tetapi ukuran batu yang kecil belum tentu tiddak menyumbat saluran kemih dankeluar spontan.

16

4. Langkah 4 Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah

Batu Kalsium

Batu Asam Urat

Batu saluran kemih

Batu Struvit

Batu Sistin

Mukosa Rusak

Batu Struvit

Infeksi

17

5. Langkah 5 Merumuskan tujuan pembelajaran 1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih 2. Penatalaksanaan batu saluran kemih 3. Patogenesis ISK 4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya 5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih 6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa

6. Langkah 6 : Mengumpulkan informasi baru Mahasiswa belajar mandiri untuk mencari informasi dan referensi mengenai learning objective yang telah disepakati bersama. Selanjutnya informasi baru yang didapat masing-masing mahasiswa akan didiskusikan pada pertemuan selanjutnya dalam skenario yang sama.

7. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru yang diperoleh 1. Patogenesis terbentuknya batu saluran kemih Penyebab pasti pembentukan batu saluran kemih belum diketahui karena banyaknya faktor yang mempengaruhi pembentukannya. Berikut beberapa teori patogenesis batu saluran kemih menurut Nur Lina (2008)  Teori Fisiko kimiawi Prinsip teori ini yaitu terbentuknya batu saluran kemih karena adanya proses kimia, fisiko maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui terjadinya batu di dalam sistem pielokaliks ginjal sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu dalam tubulus renalis. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu sebagai berikut:

18

a.

Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan selanjutnya terjadi kristal. Bertambahnya bahan yang dapat mengkristal yang disekresikan oleh ginjal, maka pada suatu saat akan terjadi kejenuhan sehingga terbentuk kristal. Proses kristalisasi dalam pembentukan batu saluran kemih berdasarkan adanya 3 zona saturasi , terdapat tiga zona yaitu: 1) Zona stabil, tidak ada pembentukan inti batu 2) Zona metastabil, mungkin membesar tetapi tidak terjadi disolusi batu, bisa ada agregasi dan inhibitor bisa mencegah kristalisasi 3) Zona saturasi tinggi. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. Secara kasar separuh total konsentrasi kalsium dan oksalat berada dalam bentuk ion bebas, sisanya dalam bentuk kompleks. Kekuatan ion terutama ditentukan oleh natrium, kalsium dan klorida. Bila kekuatan ion naik, maka akan menyebabkan AP CaOx turun dan risiko pembentukan kristal kalium oksalat, sebab jumlah konsentrasi

ion

biasanya akan menurun. Kalsium

dapat

membentuk kompleks dengan sitrat yang larut dalam air. Keasaman air kemih akan mempengaruhi pembentukan kompleks

19

maupun aktivitas ion bebas. Pada kenaikan pH terjadi kenaikan kompleks kalsium sitrat dan kalsium fosfat serta penurunan kompleks kalsium sulfat pada pH 6,5 atau lebih. Hampir semua ion sitrat terionisasi sehingga sangat mudah membentuk kompleks dengan 3 ion kalsium. Pada penurunan pH terjadi sebaliknya yaitu penurunan kemampuan ion sitrat untuk mengikat kalsium sehingga lebih mudah membentuk kompleks kalsium oksalat. Pada pH tinggi terjadi suasana basa, maka ion hidrogen bebas turun sehingga menaikkan ion fosfat bebas. b.

Teori matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitochondria sel tubulus renalis yang berbentuk labalaba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti sarang laba-laba yang berisi protein 65%, Heksana10%, Heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang sebabkan batu makin lama makin besar. Matrik tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu29.

c.

Teori Inhibitor Pada penelitian diketahui bahwa walaupun kadar bahan pembentuk batu sama tingginya pada beberapa orang tetapi tidak semua menderita penyakit batu. Hal tersebut disebabkan pada orang yang tidak terbentuk batu dalam air kemihnya mengandung bahan penghambat untuk terjadinya batu (inhibitor) yang lebih tinggi kadarnya dibanding pada penderita batu. Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik yang sering terdapat adalah asam sitrat, nefrokalsin dan tamma-horsefall glikoprotein dan jarang terdapat yaitu gliko-samin glikans, uropontin. Inhibitor anorganik yaitu pirofosfat, magnesium dan Zinc.

20

Menurut penelitian inhibitor yang paling kuat yaitu sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat, mencegah agregasi dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membran tubulus. Magnesium mencegah terjadinya kristal kalsium oksalat dengan mengikat oksigen menjadi magnesium oksalat. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Pada penelitian diketahui bahwa kandungan sitrat jeruk nipis lebih tinggi daripada jeruk lemon (677 mg/10ml dibanding 494 mg/10ml air perasan jeruk. d.

Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat menempel pada krital asam urat yang ada.

e.

Teori kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa batu saluran kemih terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada.

f.

Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah sebagai berikut: 1)

Teori terbentuknya batu struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi mempunyai komposisi magnesium amonium fosfat. Terjadinya batu jenis ini dipengaruhi pH air kemih ≥7,2 dan terdapat amonium dalam air kemih, misalnya pemecah urea (urea splitting bacteria). Urease yang terbentuk akan menghidrolisa urea menjadi karbon dioksida dan amonium.

21

Akibatnya pH air kemih akan naik lebih dari 7 dan terjadi reaksi sintesis amonium yang terbentuk dengan molekul magnesium dan fosfat menjadi magnesum amonium fosfat (batu struvit). Bakteri penghasil urease sebagian besar Gram negatif yaitu golongan proteus, klebsiela, providensia dan pseudomonas. Ada juga bakteri gram positif yaitu stafilokokus,

mikrokokus

dan

korinebakterium

serta

golongan mikoplasma, seperti T strain mikoplasma dan ureaplasma urelithikum. 2)

Teori nano bakteria Nanobakteria merupakan bakteri terkecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong Gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dinding sel bakteri ini mengeras membentuk cangkang kalsium (karbonat apatite) kristal karbonat

apatit

ini

akan

mengadakan

agregasi

dan

membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel disitu sehingga makin lama makin besar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bacteria. 3)

Oxalobacter Dalam usus manusia terdapat bakteri pemakan oksalat sebagai bahan energi yaitu Oxalobacter formigenes dan Eubacterium lentrum tetapi hanya Oxalobacter formigenes saja yang tak dapat hidup tanpa oksalat.

 Teori Vaskuler Pada penderita batu saluran kemih sering didapat adanya penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untukterjadinya batu saluran kemih. a. Hipertensi

22

Seseorang dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolis 140 mm Hg atau lebih, atau tekanan darah diastolis 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi37. Pada penderita

hipertensi

83%

mempunyai

perkapuran

ginjal

sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 1800 dan aliran darah berubah dari arah laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbulen ini berakibat penendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b. Kolesterol Pada penelitian terhadap batu yang diambil dengan operasi ternyata

mengandung

kolesterol

bebas

0,058-2,258

serta

kolesterol ester 0,012-0,777 mikrogram per miligram batu. Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).

2. Penatalaksanaan batu saluran kemih Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih parah. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena sesuatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menyebabkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu

23

saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti di atas tetapi diderita oleh seseorang yang pekerjaannya mempunyai risiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya, dalam hal inibatu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka. 

Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. 

ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. 

Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

24

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi adalah : -

PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke dalam kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

-

Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Eliik.

-

Ureteroskopi

atau

uretero-renoskopi

adalah

dengan

memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem

pelvikalises

dapat

dipecah

melalui

tuntunan

ureteroskopi/ureteronoskopi ini. -

Ekstraksi Dormi adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia. 

Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 

Bedah terbuka

Di klinik yang belum memiliki fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan

endourologi,

laparoskopi,

maupun

ESWL,

pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah pielolitetomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

25

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun. 3. Patogenesis ISK Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal (Stamm, 1999). Introitus vagina dan uretra distal secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami sisitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada intortius, kulit periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi

prostat

juga

mempunyai

daya

antibakteri.

Leukosit

polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam membersihkan bakteriuria.

4. Klasifikasi ISK berdasar letak, sifat, dan onsetnya Pembagian ISK Berdasar letak anatomi

26



·Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis



Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis 

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya



Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural yang mendasarinya  Infeksi saluran kemih atas terbagi menjadi 2, yaitu : a. Pielonefrit is akut (PNA) Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yangdisebabkan infeksi bakteri. b. Pielonefrit is kronis (PNK) Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik

5. Klasifikasi ukuran batu saluran kemih BSK dapat berukuran dari sekecil pasir hingga sebesar buah anggur. Batu yang yang memiliki struktur seperti pasir biasanya akan keluar secara spontan, namun batu jenis tersebut sering menimbulkan kekambuhan di kemudian hari. Batu berukuran kecil ( 5mm perlu

27

ada interfensi medis untuk pengeluarannya, salah satunya adalah dengan jalan operasi. 6. Komponen – komponen pada hasil urinalisa 

Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik ≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit koloni/ml pada pasien simtomatik atau dengan karakter piuria steril →uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.



Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau spesimen lansung dari katater)



Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan urologi lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik



Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi



Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril



Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan spesimen urin.

28

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan Berdasarkan hasil diskusi mengenai skenario tutorial kali ini,pasien mengeluh nyeri pinggang kiri yang tidak tertahankan dimungkinkan karena infeksi atau gangguan pada organ dalam yang menyebabkan nyeri. Ternyata pasien mempunyai riwayat pernah keluar kencing batu 2 minggu lalu disertai merasa anyang-anyangan dan berwarna keruh,kami menduga batu tersebut masih berada di dalam tubuh pasien dan urin berwarna keruh merupakan salah satu ciri adanya batu. Pasien satu mingggu yang lalu mengeluhkan demam,yang berarti onset kejadian dimulai dari adanya batu pada pasien baru menimbulkan demam. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar Hb 12g/dL yang kurang sedikit dari normal,leukosit 15.000/dL yang meningkat dibandingkan harga normal sebesar 5000-10.000/dL yang menandakan adanya infeksi dalam tubuh penderita,kreatinin 1,0 mg/dL yang menandakan tidak adanya gangguan yang terjadi pada ginjal,leukosituria lebih dari 50 lpb dan bakteriuria (+++) yang menandakan adanya infeksi pada saluran kencing penderita. Berdasarkan foto IVP juga didapatkan sumbatan ringan ureter yang disebabkan batu ukuran 3mm. Berdasarkan hasil anamnesis,kumpulan gejala,dan juga hasil pemeriksaan penunjang pada pasien mengindikasikan bahwa pasien mengalami batu ureter dengan infeksi bakteri didalamnya / disebut juga batu struvit.

B. Saran Saran kami untuk pasien karena batu yang diderita pasien adalah batu yang termasuk ukuran kecil 3mm (kecil kurang dari 5mm) dapat dilakukan dengan terapi konvensional tanpa tindakan operatif pasien disarankan untuk minum banyak untuk menambah zat terlarut dalam urin agar mampu menekan batu untuk keluar,berolahraga secara teratur untuk menggerak-gerakkan batu yang

29

ada dalam tubuh agar bisa keluar,dan mengonsumsi diuretik yang bekerja dengan menyerap lebih banyak cairan tubuh yang dikeluarkan untuk mendorong batu keluar. Pengobatan profilaksis untuk mengurangi gejala pasien berupa antibiotik spektrum luas dan juga anti nyeri sembari menunggu hasil pemeriksaan kultur urine untuk mengetahui bakteri penyebab. Saran kami untuk diskusi tutorial kelompok kami diharapkan semuanya bisa ikut aktif,tidak hanya beberapa orang yang aktif sehingga diskusi bisa berjalan lebih dinamis dan ilmu yang disampaikan juga mampu diterima. Selain itu untuk lebih memperkaya bahan menjelang tutorial agar tutorial lebih bermanfaat kedepannya. Kami juga berterimakasih kepada dr.Rifai Hartanto atas bimbingannya membuka cakrawala dan melatih pemikiran agar mampu berpikir secara holistik dan aplikatif untuk kami kelak.

30

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth’s (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. (Edisi kedelapan).

Jakarta : EGC.

Baradero, Mary, MN, SPC,Dkk,(2005). Klien Gangguan Ginjal. Jakarta : EGC Doengoes, Marilynn E, RN. BSN, MA, CS (2000). Rencana Asuhan Keperawatan.(Edisi

ketiga). Jakarta : EGC.

Lina, Nur. 2008. Faktor-faktor risiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki. Semarang, Universitas Diponegoro. Thesis. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan. (Buku 3). Bandung : IAPK Padjajaran. Noer, H.M, Sjaifoellah (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. (Jilid kedua, Edisi ketiga). Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Nursalam, DR. M.Nurs,dkk.(2006). System Perkemihan. Jakarta : salemba medika Purnomo, Basuki B. 2000. Dasar-dasar Urologi Edisi Kedua. Malang : Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Price, Sylvia Anderson, Ph.D., R.N (1995). Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. (Edisi keempat). Jakarta : EGC. UMM

(2005). Penatalaksanaan keperawatan pasien gangguan sistem perkemihan. Keperawatan Universitas Muhammadiyah Malang. https://www.google.co.id/search?q=terapi+konservatif+batu+saluran+kem ih&oq=terapi+konservatif+batu+saluran+kemih&sourceid=chrome&espv =2&es_sm=93&ie=UTF-8# - Diakses Maret 2014.

31

32