Laporan Tutorial Skenario A Blok 22

 

Skenario A Blok 22 Tahun 2015

Mrs. Ani, 72 years old came to doctor Muhammad Husein Hospital ith a 2 months history o! increasin" pain in her loer #ack, hich has not impro$ed ith i#upro!en and is causin" di!!iculty ith alkin" and dressin". %n &uestionin", she reports ha$in" lost a#out 5cm o! hei"ht since she as a youn" omen. %n e'amination, there is mild kyphosis in her loer thoracic spine #ut no point tenderness. A lateral spine radio"raph re$eals that the () $erte#ra is #iconca$e in appearance, a !indin" that is consistent ith $erte#ral !racture. *rom these in!ormation, doctor su""ested to e'amine her #one mineral density. Her lum#ar +-ay  /icture

Skenario A Blok 22 Tahun 2015 yonya Ani, 72 tahun datan" ke -umah Sakit dr. Muhammad Husein den"an riayat adanya penin"katan nyeri di pun""un" #aahnya se3ak 2 #ulan yan" laluyan" tidak mem#aik den"an i#upro!en dan menye#a#kan kesulitan #er3alan dan memakai pakaian. 4alam anamnesis, dia men"eluhkan adanya penurunan tin""i #adan sekitar 5cm di#andin"kan dia masih muda. 4alam pemeriksaan, ditemukan ki!osis rin"an di thora' #aah tulan" #elakan", tapii tidak tap tidak te terda rdapat pat nyeri nyeri tekan. tekan. -adio" -adio"ra ra!i !i latera laterall tulan" tulan" #elaka #elakan" n" menun menun3uk 3ukkan kan tamp tampil ilan an #ah #aha a $e $ert rte# e#ra ra () #iko #ikonk nka! a!,, dite ditemu muka kan n 3u 3u"a "a !r !rak aktu turr $e $ert rte# e#ra ra.. 4ari 4ari in!ormasi ini doktor menyarankan to melakukan pemeriksaan #one mineral density. +-ay lum#ar yonya Ani  /am#ar

1

 

6.

lari!ikasi 66sstilah 1. Ibuprofen

2. Nyeri punggung 3. Kifosis !. "one "one #ine #inera rall $ens $ensit ity y

). *raktur vertebra . "ikonkaf . -/ay

66.

: obat anti inflamasi non-steroid yang digunkan dalam   pengobatan nyeri, demam, demam, osteoarthritis, artritis   rheumatoid, kelaianan peradangan reumatik, dan non   reumatik lainnya. : rasa sakit yang terdapat pada bagian punggung. : kelengkungan pada kurvatura thoraal tulang belakang   yang berlebihan seperti yang terlihat dari samping. : uku ukura ran n gra ram m mine minera rall %&a %&a'' per er(i (ila lay yah da dan n se seri ring ng   digunakan sebagai ukuran ukuran tidak langsung untuk    kekuatan tulang. : peahan atau rupture pada tulang vertebra+ terputusnya kontinuitas dari tulang vertebra %retakatau patah'. : ekung pada kedua sisinya. : suatu proyeksi radiografi dari thorak untuk     mendiagnosis kondisi-kondisi kondisi-kondisi yang yang mempengaruhi   thorak, isi, dan dan struktur-struktur didekatnya dengan   menggunakan radiasi terionisasi dalam bentuk 0-ray.

6denti!ikasi Masalah 1. yonya yonya Ani, Ani, 72 tahun datan" datan" ke -umah -umah Sakit dr. dr. Muhamma Muhammad d Husein den"an den"an riayat adanya penin"katan nyeri di pun""un" #aahnya se3ak 2 #ulan yan" lalu yan" tidak mem#aik den"an i#upro!en dan menye#a#kan kesulitan #er3alan dan memakai pakaian. 2. $alam anamnesi anamnesis, s, dia mengeluh mengeluhkan kan adanya adanya penuruna penurunan n tinggi tinggi badan badan sekitar )m )m

dibandingkan dia masih muda. 3. $alam pemeriks pemeriksaan, aan, ditemuk ditemukan an kifosis kifosis ringan ringan di thora0 thora0 ba(ah ba(ah tulang tulang belakang, belakang, tapi tapi tidak terdapat nyeri tekan. !. /adiografi /adiografi lateral lateral tulang tulang belakang belakang menunuk menunukkan kan tampilan tampilan bah(a bah(a vertebra vertebra 3  bikonkaf, ditemukan uga fraktur vertebra. $ari informasi ini doktor menyarankan menyarankan untuk melakukan pemeriksaan bone mineral density. densit y. -/ay %ambar 3'

2

 

666.

Analisis Masalah 1. Nyonya Nyonya 4ni, 4ni, 2 tahun tahun datang ke ke /umah 5akit 5akit dr. #uhammad #uhammad 6usein 6usein dengan dengan ri(ayat ri(ayat

adanya peningkatan nyeri di punggung ba(ahnya seak 2 bulan yang lalu yang tidak membaik dengan ibuprofen dan menyebabkan kesulitan beralan dan memakai  pakaian. a. "agaimana "agaimana hubungan hubungan identitas identitas pasien pasien dengan dengan keluhan keluhannya7 nya7 8enis kelamin perempuan, usia 2 tahun. 9ada (anita hormone estrogen menghinduksi apoptosis osteoklas %menurunkan aktivitas osteoklas'. osteoklas ini fungsinya untuk resorpsi atau penyerapan %penghanuran' tulang. sedangkan yang membuat %former' nya adalah osteoblast. Peak osteoblast.  Peak mass bone %punak bone %punak  pembentukan masa tulang' pada umur 3 tahun. tahun. $imana saat proses  pembentukan ini peran osteoblast yang dominan dominan untuk membentuk tulang. 9 9ada ada usia diatas 3 tahun atau post menopause yang lebih dominan adalah proses resorpsinya. ;strogen yang menurun menyebabkan aktivasi osteoklas meningkat atau apoptosis osteoklasnya menurun sehingga osteoklas yang lebih dominan untuk menghanurkan tulang.  b. "agaimana anatomi vertebra7 steopenia >steoporosis >steoporosis berat o

 

 Nilai Bone Mineral Density %"#$'  Nilai Bone Density %"#$' G 15$ − 1 5$ hingga −2,) 5$ H − 2,) 5$ H − 2,) 5$ dan fraktur fragilitas

Klasif Kla sifikas ikasii diagno diagnostik stik berdasa berdasarka rkan n "#$ dapat dapat diliha dilihatt pada pada tabel tabel diatas. 5ementara itu, nilai skor E  -2, dapat diurigai kemungkinan osteop ost eoporo orosis sis sekund sekunder er.. Namun, Namun, setiap setiap pasien pasien osteop osteoporo orosis sis harus harus dianggap mengalam tipe sekunder sampai terbukti tidak ada penyebab sekunder. $iagnosis pada kondisi khusus:  9engguna glukokortikoid angka panang, bila skor <  -1. steomalasia >ste >s teom omala alasia sia ad adal alah ah pe peny nyaki akitt metab metabol olism ismee tu tula lang ng ya yang ng di dita tand ndai ai ol oleh eh kurang kur angnya nya mineral mineral dari dari tulang tulang pada pada orang orang de(asa de(asa %meny %menyerup erupai ai penyaki penyakitt  riketsia pada anak-anak', berlangsung kronis dan dapat teradi deformitas skeletal yang disebabkan oleh defisiensi vitamin $. 9enurunan densitas tulang seara umum %pseudofraktur' merupakan pita translusens yang sempit pada tepi kortikal, dan merupakan tanda diagnostik untuk osteomalasia. Kelainan ini paling sering terlihat pada iga, skapula, ramus pubis, dan aspek medial

femur proksimal.  Paget’ss Disease -  Paget’ 4lkali 4lk ali fosfat fosfatase ase mening meningkat kat.Ka .Kalsiu lsium m mening meningkat kat.*o .*osfo sforr dapat dapat no normal rmal atau sedikit meningkat.>steokalsin normal. -  Multiple myeloma  Multiple myeloma merupakan myeloma merupakan tumor ganas primer pada sumsum tulang, di mana teradi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada  proliferasi sel-sel plasma yang ganas.s >ste teop opor oros osis is senilis  senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang yan g ber berhub hubung ungan an den dengan gan usi usiaa dan ket ketida idaksei kseimba mbanga ngan n ant antara ara ke keepat epatan an hanurnya tulang osteoklas! dan pembentukan tulang baru osteoblas!. 5enilis  berarti bah(a keadaan ini hanya teradi pada usia lanut. 9enyakit 9en yakit ini biasanya teradi ter adi pada ora orangng-ora orang ng ber berusi usiaa dia diatas tas  tah tahun un dan 2 kal kalii leb lebih ih seri sering ng menyer men yerang ang (an (anita ita.. Dan anita ita seri sering ng kal kalii men mender derita ita ost osteop eoporo orosis sis  senilis dan  pasca menopause. 3. Kuran Kurang g dari ) penderit penderitaa osteoporosis osteoporosis uga uga mengalami mengalami osteopor osteoporosis osis sekunder  sekunder  yang disebabkan disebabkan oleh keadaa keadaan n medis lain atau obatobat-obatan obatan.. 9eny 9enyakit akit ini bisa disebabkan oleh gagal ginal kronis dan kelainan hormonal %terutama tiroid,  paratiroid, dan adrenal' serta obat-obatan %misalnya kortikosteroid, barbiturat, antike ant ikean ang, g, dan hor hormo mon n tiro tiroid id yan yang g ber berleb lebiha ihan'. n'. 9em 9emakai akaian an alk alkoho oholl yan yang g  berlebihan dan merokok dapat memperburuk memperburuk keadaan ini. !. >steoporosis  "u#enil

idiopatik

mer erup upak akan an

eni e niss

oste os teop opor oros osis is

yan ang g

 penyebabnya tidak diketahui. 6al ini teradi pada anak-anak dan de(asa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang norm no rmal, al, da dan n ti tida dak k me memi mili liki ki pe peny nyeba ebab b ya yang ng e elas las da dari ri ra rapu puhn hnya ya tu tula lang ng % 8unaidi, 2'. 21

 

d. "agaimana "agaimana epidemiolog epidemiologii penyak penyakit it pada kasus ini7 "erdasarkan "erdasa rkan penelitian penelitian dari  $merican %ollage of &eumatology %ommunication and Marketing %ommitee, %ommitee, mengemukaan bah(a osteoporosis lebih umum teradi  pada lansia dan orang berkulit putih. >steoporosis uga dapat teradi pada semua usia dan semua enis suku tapi usia lebih dari ) tahun memiliki resiko lebih tinggi untuk menderit fraktur terkait osteoporosis. >rang berkulit putih dan orang 4sia memilik memilikii resiko resiko lebih lebih tingg tinggii memderi memderita ta osteop osteoporo orosis sis dan fraktur fraktur terkait terkait osteoporosis %steoporosis 9rimer 9asamenopause g. 4pa saa saa manifesta manifestasi si klinis klinis penyakit penyakit pada pada kasus kasus ini7 eala-geala umum yang teradi pada kondisi osteoporosis adalah %5etyohadi, 2' : - *raktur tulang - 9ostur 9ostur tubu tubuh h bungku bungkuk k %steop >st eoporo orosis sis yang yang telah telah teradi teradi fraktur fraktur khususn khususnya ya fraktur fraktur verteb vertebra ra memili memiliki ki dampak yang keil terhadap mortalitas tetapi dapat menyebabkan nyeri yang kron kronik ik ka kare rena na ad adany anyaa ke kelai laina nan n ne neur urog ogen enik ik ya yang ng susa susah h di diko kont ntrol rol da dan n bi bisa sa

Nyonya Ani, 72 tahun menyebabkan deformitas.

 .

4pa saa komplikasi penyakit pada kasus ini7 1. Nyeri Nyeri tu tula lang ng ya yang ng kro kPasca roni niss Menopause 2. 9atah tulang tulang mudah mudah teradi teradi pada pada saat benturan benturan ringan ringan atau atau beban beban berlebihan. berlebihan. 3. 9erubahan 9erubahan bentuk bentuk tulang, tulang, seperti seperti pengurang pengurangan an tinggi tinggi badan, bungk bungkuk, uk, pinang pinang tulang bengkok dll.

Estroen !

. 5K$I 4pa 5K$I 5K$ penyakit akit pada pada kasus kasus ini7 ini7 34.I peny Bukan "aat darurat  ulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi "erotonin ! (steo&$as )

#anuan a*sor*si +an rea*sor*i a usus +an i  pendahuluan pada keadaan yang bukan bukan ga(at darurat.  ulusan dokter mampu menentukan ruukan yang paling tepat bagi penanganan  pasien selanutnya. #aa$ %erinan&an nyeri 

ulusan dokter uga mampu menindaklanuti sesudah kembali dari ruukan.

'ipo&a$esi%ia 6;.

eran"ka onsep

'ipera$esia

P' ) ;.

 Learning Issues Nyeri Issues 1. Anat Anatom omii ;erte# rte#ra ra

. Histolo"i Tulan"

-

Sel Tulan" Tulan" %steo#las • >steoblas berfungsi mensintesis komponen organik dari matriks tulang

%kolagen %kolag en tipe I, proteoglika proteoglikans, ns, dan glikoprotein glikoprotein'. '. "ila osteoblas aktif dalam  pembuatan matriks tulang maka akan berbentuk kuboid hingg silindris dengan den gan sit sitopl oplasm asmaa basofi basofil. l. "ila "ila aktifit aktifitas as mensin mensintesi tesiss berkur berkurang ang,, maka maka  bentuknya menadi gepeng, basofil pada sitoplasmanya sitoplasmanya mengurang. >steob >st eoblas las memilik memilikii ulura uluran n sitopl sitoplasm asmaa yang yang bersen bersentuh tuhan an dengan dengan osteoblas didekatnya."egitu terkurung oleh matriks yang baru saa dibentuk  •

maka disebut sebagai osteosit. %steosit >steosi >st eositt yang yang asalnya asalnya dari dari osteob osteoblas, las, terdapat terdapat dalam dalam lakun lakunaa yang yang  berada di antara a ntara lamel-lamel.$i dalam lakuna hanya han ya terdapat satu osteosit.$i

•

dalam kanalikuli silindris halus terdapat uluran sitoplasma dari osteosit. %steoklas : >steoklas adalah sel motil berabang banyak yang sangat besar."agian  badan sel yang melebar mengandung )-) lebih inti.&abang-abang selnya tidak tidak terat teratur ur da dan n memp mempun unya yaii be berb rbag agai ai be bent ntuk uk da dan n uk ukur uran an.. >steo >steokl klas as menghasilkan asam, kolagenase, dan en=im proteolitik lain yang menyerang matriks tulang dan membebaskan substansi dasar yang mengapur dan seara



aktif terlibat dalam membersihkan debris yang teradi selama resorbsi tulang. Matriks Tulan" 37

 

#ateri anorganik merupakan lebih kurang ) berat kering matriks tulang. Kalsium dan fosfor sangat banyak, namun bikarbonat, sitrat, magnesium, kalsium dan natrium uga ada %kalsium fosfat PA)Q, kalsium karbonat P1Q, kalsium fluorida dan magnesium fluorida' .#ateri organik adalah F) serat serat kolagen tipe I dan substansi dasar amorf, yang mengandung proteoglikan. 

eri erios oste teum um dan dan =ndo =n dost steu eum m 9ermukaan luar dan dalam tulang ditutupi oleh lapisan sel-sel pembentuk 

tulang dan aringan ikat yang disebut periosteum dan endosteum. terdir irii atas atas lapi lapisa san n lu luar ar ya yait itu u se sera ratt-se sera ratt ko kola lage gen n da dan n eriosteum   terd fibr fibrob oblas las." ."er erka kass serat serat-se -serat rat pe peri rios osteu teum, m, ya yang ng di dise sebu butt sera seratt Shar Sharpe pey y, yang menerobos matriks tulang, melekatkan periosteum pada tulang.apis dalam yang lebih seluler dari periostuem terdiri atas sel-sel gepeng dengan potensi membelah melalui mitosis dan berdeferensiasi menadi osteoblas. =ndosteum  melapisi semua permukaan rongga di dalam tulang dan terdiri atas selapis sel osteoprogenitor gepeng dan sedikit sekali aringan ikat. *ungsi utama periosteum dan endosteum adalah nutrisi aringan tulang dan  persediaan seara tetap osteoblas baru untuk keperluan perbaikan atau  pertumbuhan tulang. ). *isiol *isiolo"i o"i em em#en #entu tukan kan Tu Tulan" lan" steri0 >st eri0 merupa merupakan kan protei protein n yang yang diperlu diperlukan kan pada pada diferen diferensias siasii osteoblas yang bekera di ba(ah &bfa1 %eksresi osteri0 memerlukan &bfa1 bukan sebaliknya'. >steri0 adalah =ink yang mengandung faktor 

•

transkripsi dan terdapat pada tulang yang sedang berkembang 9embentukan >steoklas dan *ungsinya. 5el 5el ost steo eokl klas as u uga ga terb terben entu tuk k dar arii se sell pr prek eku ursor rsor yan ang g ke kem mud udia ian n  berdiferensiasi menadi sel osteoklas matang. 5el prekursor adalah stem ste m sel hematopoetik yang disebut monosit. >steoklas mengabsorbsi tulang dengan ara menempel menempel pada permukaan permukaan tulang dan menurunkan menurunkan p6 sekelilingny sekelilingnyaa sehing seh ingga ga menap menapai ai kadar kadar asam sekitar sekitar !,). !,). #inera #inerall tulang tulang kemudi kemudian an menadi larut dan kolagen menadi peah.$iferensiasi dan fungsi osteoklas terutama diatur dengan:

40

 

o

#arophage &olony-5timulating *ator %#-&5*' #arop #a rophag hagee &olony &olony-5ti -5timu mulati lating ng *aktor *aktor %#-&5*' %#-&5*' diperlu diperlukan kan untuk unt uk kelang kelangsun sungan gan dan diferen diferensias siasii prekur prekursor sor osteok osteoklas. las. Eat ini dibentuk oleh sel osteoklas. #-&5* membantu diferensiasi osteoklas dengan ara berikatan pada reseptornya %-*ms' pada a(al prekursor 

o

os osteo teokl klas as.. Ketia Ketiada daan an 1v 1v11-&5 &5* * ak akan an meny menyeba ebabk bkan an te terh rhen enti tiny nyaa diferensiasi pada tahap preosteoklas. /eeptor for 4tivation of Nulear *ator Kappa A igand %/4NK' /4NK merupakan reseptor yang berada pada permukaan sel  prekursor osteoklas./4NK diekspresikan ost steo eobl blas as

dan dan

ber erik ikat atan an

den eng gan

pada permukaan sel

%mer %merup upak akan an

su suat atu u

lig ligan and d'

/4NK.9eng /4NK .9engikatan ikatan /4NK /4NK ke /4NK /4NK menyebabka menyebabkan n diferensiasi diferensiasi da dan n pe pema mata tang ngan an sel pr prek ekur urso sorr os oste teok okla lass men menad adii sel os oste teok okla lass matang.Ikatan matang .Ikatan ini menghasilkan menghasilkan suatu kaskade, kaskade, yaitu aktivasi Nulear  Nulear  *ator Kappa " %N*-Kappa "', sesuai dengan namanya.Ketiadaan N*o

Kappa g dapat menyebabkan penyakit tulang berupa osteoporosis. >steoprotegerin %>9' >steoprotegerin %>9' dibentuk oleh osteoblas %seperti halnya seumlah enis sel lainnya' dan menghalangi pembentukan osteoklas dan resorpsi tulang. Eat ini uga berkaitan dengan /4NK %/eeptor  fo forr 4tiva tivati tion on of Nul Nulear ear *a *akt ktor or Kapp Kappaa A iga igand nd', ', Keti Ketika ka >9 >9  berikatan dengan /4NK maka ini akan menegah /4NK berikatan deng dengan an

/4NK /4NK, ,

se sehi hing ngga ga

meny menyeb ebab abka kan n

ha hamb mbat atan an

te terh rhad adap ap

 pembentukan osteoklas. 8. %ste steopo oporosis sis >steop >st eoporo orosis sis berasal berasal dari dari kata kata osteo osteo   d daan  porous  porous,, osteo steo arti artiny nyaa tulang tulang,, dan

 porous   berarti  porous berarti berlubang-l berlubang-luban ubang g atau keropos. 8adi, osteoporosi osteoporosiss adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, berkurang, disertai gangguan gangguan mikroarsitekt mikroarsitektur ur tulang tulang dan penurunan penurunan kualitas  aringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang. $engan kata lain osteop ost eoporo orosis sis adalah adalah kelain kelainan an kerang kerangka, ka, ditand ditandai ai dengan dengan kekuata kekuatan n tulang tulang yang yang mengkha(atirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. 5edangkan, kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.

41

 

am#ar 17. er#edaan Matri' pada Tulan" ormal dan %steoporosis



ato"enesis

am#ar 1?. ato"enesis %steoporosis

$alam $al am penyer penyerapa apanny nnyaa osteok osteoklas las melepa melepass /r /ransfo ansforming rming ,rowth ,rowth (actor  (actor  yang merangsang aktivitas a(al osteoblas dalam keadaan normal kuantitas dan kualitas penyerapan tulang oleh osteoklas sama dengan kuantitas dan kualitas  pembentukan tulang baru oleh osteoklas. 9ada osteoporosis penyerapan tulang lebih banyak dari pada pembentukan baru 

lasi!ikasi

>steop >st eoporo orosis sis dibagi dibagi menad menadii dua kelomp kelompok, ok, yaitu yaitu osteop osteoporo orosis sis primer  primer  %involusional' dan osteoporosis sekunder.>steoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui diketahui penyebabny penyebabnya.5eda a.5edangkan ngkan,, osteoporosis osteoporosis sekunder sekunder adalah osteoporosis yang diketahi penyebabnya.>steoporosis primer dibagi menadi dua, yaitu yai tu tipe tipe 1 dan tipe 2. >steop >steoporo orosis sis tipe tipe 1 disebu disebutt uga uga osteop osteoporo orosis sis pas pasaa 42

 

menopause meno pause karena defisiensi defisiensi estrogen akibat menopause. menopause. >steoporosis >steoporosis tipe 2 diseb disebut ut uga uga os oste teop opor oros osis is tipe tipe se seni nili liss ka karen renaa ga gang nggu guan an ab abso sorb rbsi si ka kalsiu lsium. m. "erdas "er dasark arkan an penelit penelitian ian terakhi terakhir, r, konsep konsep itu beruba berubah h karena karena ternya ternyata ta peran peran estrogen uga menonol pada osteoporosis tipe 2. •

>steoporosis 9rimer  o

>steoporosis steoporosis Postmenopausal! %>steoporosis Postmenopausal! >steop >st eoporo orosis sis tipe tipe 1 diseba disebabka bkan n karena karena kekura kekuranga ngan n hormo hormon n estroge estr ogen n %hormo %hormon n utama utama pada pada (anita' (anita' ya yang ng memban membantu tu mengat mengatur  ur   pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada (anita. "iasanya geala timbul pada (anita yang berusia di antara )1-) tahun, tetapi bisa mulai munul lebih epat ataupun lebih lambat. lahraga'. 51

 

 

;6.

atihan keseimbangan. atihan kelenturan

esimpulan  Ny. 4ni, 2 tahun mengalami fraktur kompresi vertebra 3 akibat osteoporosis primer 

%pasamenopause'.

52