Laporan Tutorial Skenario 3 Blok Tht

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL BLOK THT SKENARIO 3

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 9 ANINDYA TAMA TAMA TEJA DIPUTRI

G0013031

BERNADETA RATNA SHANTI

G0013059

BIAS HERKAWENTAR

G0013061

FADHILA BALQIS NURFITRIA

G001308

LI!ILIA MIFTA"HUL

G0013139

MAR"ELINA EAU SAGRIM

G00131#9

MAULIDA NARULITA

G0013151

M$ RI%KI KAMIL

G0013161

NADYA PRITA MAHARANI

G001316

ROM%I HUMAM

G0013&05

WITRI WIDIATI NINGRUM

G0013&35

!ARLY "HAROLINE TANAWANI

G001&&#

TUTOR : I'()* Y+,-).-/ .*$/ MSPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER  FAKULTAS KEDOKTERAN UNI!ERSITAS SEBELAS MARET &015

BAB I PENDAHULUAN

SKENARIO 3

SUARAKU HILANG 

Seoran Seorang g laki-la laki-laki, ki, usia usia 40 tahun, tahun, pekerja pekerjaan an penya penyany nyii kafe, kafe, datang datang ke Poliklinik THT dengan keluhan suara serak dan makin lama makin hilang.keluhan sudah dirasakan sejak 4 bulan terakhir.Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa kering terutama pada pagi hari, kadang disertai nyeri telan, kadang disertai batuk. Tidak didapatkan keluhan sulit menelan. Pasien mempunyai hobi menyanyi dan sejak timbul keluhan tersebut pasien sudah tidak dapat bernyanyi lagi. Pasien merokok, setiap hari menghabiskan  ! bungkus rokok. Pasien juga mempunyai kebiasaan mengkonsumsi goreng-gorengan, es dan makanan instant. Pada pemeriksaan fisik didapatkan " kesadaran #ompos mentis, tekanan darah darah $%0&'0 $%0&'0 mmHg, mmHg, denyu denyutt nadi nadi '0(&me '0(&menit nit,, respiratio rate  rate  $' (&menit, suhu )*+. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan " tonsil T$-T$, granulasi / di dind dindin ing g poste posteri rior or,, hipe hipere remi miss /. /. Pada Pada peme pemeri riks ksaan aan lari laring ngos osko kopi pi indi indirek  rek  didapatkan epiglottis edema -/, plika aryepiglotti#a edema -/, aritenoid edema /, mukosa hiperemis, pli#a o#alis edema /, gerakan pli#a o#alis sulit di ealua ealuasi. si. Pada Pada pemerik pemeriksaan saan hidung hidung dan teling telingaa tidak tidak didapa didapatka tkan n kelain kelainan. an. Pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan lymphadeopathy.

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

S2 J+4 1$

L)7) 1: K,)*--7)'- -'(-,) .) 7'

a.

L)*-'7-

I.-*7

"

Pemeriksaan

laringoskopi

dengan

#ara

memasukkan #ermin ke tenggorok dan disinari sehngga terlihat adanya  pita suara.  b.

G*)+,)'- " Permukaan tidak rata, jaringan fibrosa dari bekuan darah,

#. d.

sebelum terbentuknya jaringan baru. P,-;) )*ima glottidis aitas inferoglotti#a

I*2)'-

1aryn( diinerasi oleh rami internus dan e(ternus n. 1aryngeus superior dan n. 1aryngeus re#urrens. !)'7+,)*-')'A*(*-

Pasokan darah ke larin( disalurkan melalui 7. 1aryngea superior #ab. 7. Thyroidea superior, yang bersama dengan n. 1aryngeus internus, menembus membrana thyroidea. !)

7liran darah balik dari laryn( ke jantung disalurkan oleh . 1aryngea superior  yang akan bermuara ke . Thyroidea superior lalu ke . jugularis interna dan . 1aryngea inferior yang akan bermuara ke . Thyroidea inferior lalu ke . 2ra#hio#ephali#a sinistra. L-4

5i bagian atas pli#a o#alis, drainase #airan limfe diperantarai oleh pembuluh yang mengalir menuju nodi limfoidei #eri#ales posteriores sedangkan di  bagia ba:ah pli#a o#alis menuju nodi limfoidei #eri#ales profunda inferiores.

HISTOLOGI LARYN?

Terdapat dua jenis #artilagines yang menyusun struktur laryn(, yaitu #artilago hyalin dan elastis. @ang termasuk dalam #artilago hyalin adalah #artilago thyroidea, #ri#oidea, dan arytenoidea inferior, sedangkan #artilagi elastis adalah #artilago epiglottis, #uneiformis, #orni#ulata, dan arytenoid superior. 8pitel pada epiglottis terbagi menjadi dua ma#am. 5i permukaan lingual dan apikal permukaan laryngeus, epitel yang penyusun permukaan epiglottis adalah epitel s  suara serak & parau, globus pharyngeus, disfagia dan batuk.

•

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan edema dan atau eritema yang terlokalisir di sekitar #artilago arytenoid hingga edema dan hiperemis difus pada laring dengan granuloma dan obstruksi jalan nafas.

•

onitoring pH %4 jam dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis.

vi.

VOCAL NODULE   •

1esi jinak pada laring ini timbul dari proses peradangan pada pli#a o#alis.

•

8tiologi " vocal abuse + sin$ers nodule.

•

Cejala klinis " suara serak, kadang disertai batuk, suara terputus hilang/ pada nada tinggi.

•

Pemeriksaan " nodul pada pinggiran tengah pli#a o#alis, biasanya simetris. odul akut ber:arna merah dan edema, kronis biasanya  pu#at dan ke#il.

vii.

LARINGITIS $; C. albicans 9aktor resiko " penggunaan kortikosteroid dan antibiotik spektrum •

luas, diabetes, alcoholism, intubasi endotrakeal dan infeksi laring •

•

sebelumnya. Tampak eritema difus yang hebat pada laring  pseudomembran  putih atau plak eksudat putih yang rapuh dan irregular  Terapi "

viii.



antijamur sistemik, terutama untuk pasien immunocompromised ,



seperti flukonaBol selama )-4 minggu. amfoterisin 2 dan pertahankan jalan nafas pada kandidiasis

inasif. LARINGITIS TUBERKULOSIS 5isebabkan oleh . tuber#ulosis, biasanya sekunder dari T2 • •

 paru. Kelainan sering menetap :alaupun T2 paru sudah sembuh L mukosa lengket ke kartilago laring dan askularisasi tidak sebaik di

•

•

 paru. Patogenesis

"

penyebaran

ke

laring

melalui

sekret

yang

terkontaminasi, udara pernafasan, hematogen, limfogen. anifestasi klinis " demam, keringat malam, penurunan berat  badan, disfonia, odinofonia, rasa kering, panas dan tertekan di

•

daerah laring dan odinofagia yang hebat serta hemoptisis. emiliki 4 stadium, yakni "  Stadium infiltrasi " mukosa laring $&) posterior membengkak, hiperemis, terbentuk tuberkel yang tampak sebagai bintik  kebiruan di daerah submukosa yang bila pe#ah akan timbul 

ulkus. Stadium ulserasi " ulkus membesar, dangkal dan dasarnya



ditutupi perkijuan. Stadium perikondritis " ulkus mengenai kartilago laring  nanah yang berbau  sekuester. Keadaan umum pasien sangat  buruk. 5apat terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior,

•

 pita suara dan subglotik stadium fibrotuberkulosis/. Pemeriksaan laring " hiperemis, edema dan eksudat kuning pada  posterior pli#a o#alis dan interaritenoid, epiglottis edema dan

•

hiperemis. Pemeriksaan penunjang " #ek sputum, foto thora( dan biopsi  jaringan laring, di mana akan tampak granuloma dengan nekrosis sentral, sel 1anghans dan batang tahan asam pada pemeriksaan histologik.

•

5iagnosis banding " laringitis leutika, karsinoma laring dan

•

aktinomikosis laring. Terapi " M7T, istirahatkan pita suara dan trakeostomi Prognosis " tergantung sosial ekonomi, sanitasi dan kepatuhan

•

 berobat. Stadium dini  prognosis lebih baik. ix.

LARINGITIS LUETIKA •

8tiologi " Treponema pallidum melalui kontak seksual dan kehamilan.

•

1esi di laring terdapat pada stadium ) perjalanan penyakit lues, yaitu pada stadium pembentukan guma.

•

Cuma pe#ah  ulkus yang sangat dalam, dasarnya keras, ber:arna merah tua, mengeluarkan eksudat ber:arna kekuningan, tidak nyeri  perikondritis.

•

ikroskopik " gambaran pseudoepitelium  hiperplasia  sulit dibedakan dengan a.

•

anifestasi klinis " suara serak, batuk kronis, disfagia bila guma dekat introitus esofagus/.

•

Pemeriksaan laring " mukosa epiglottis hiperemis difus, fibrosis atau paralise pada pli#a o#alis dan kartilago arytenoid.

•

Pemeriksaan penunjang " biopsi dan serologi.

•

Terapi "   penisilin

dosis tinggi   pengangkatan sekuester  trakeostomi  x.

TRAUMA LARING •

5apat disebabkan oleh trauma mekanik eksternal & internal, luka

•

 bakar, radiasi ataupun trauma otogen. Trauma laring  edema atau hematom pada pli#a o#alis dan pli#a

•

estibularis  obstruksi laring akut. Cejala klinis " stridor, disfonia, emfisema subkutis di daerah leher, hemoptisis, disfagia dan odinofagia.

 xi.

VOCAL POLYP 

•

8tiologi " vocal abuse dan post-6SP7. anifestasi klinis " suara serak hingga afonia, merasa seperti ada

•

sesuatu di tenggorokan. Pemeriksaan " unilateral pada pinggir tengah o#al #ord, :arna

•

ungu kemerahan sampai pu#at translusen. Polip besar  dispnea dan stridor.

•

 xii.

T+4* L)*- •

5isfonia merupakan gejala utama dan gejala dini adanya suatu

•

tumor laring. Cejala klinis lain " sesak nafas, stridor, nyeri tenggorok, disfagia,  batuk dan hemoptisis, penurunan berat badan dan pembesaran KC2 leher.

@$ M()+- .-)'-' @).- '*() .-)'-' 7,+) )'- 5iagnosis kerja dari keluhan pasien adalah " 1aringitis kronis • 5iagnosis banding dari keluhan pasien adalah " •  1aringitis akutt  8piglottitis  C8>5 & 1P>   Vocal -odule ;$ M()+- )(-'-,-/ (-,-/ -.4-,-/ 74,-7)'-/ *'-' .) ()(),)7')) 7,+) )'- 1 P)(-'-,erupakan lanjutan dari laringitis akut. erupakan suatu proses

inflamasi yang menunjukkan adanya peradangan pada mukosa laring yang  berlangsung lama. Proses peradangan

dapat

tetap

terjadi

meskipun

faktor 

 penyebabnya sudah tidak ada. Proses inflamasi akan menyebabkan kerusakan pada epitel bersilia pada laring. Terutama pada dinding posterior  laring. Hal ini akan menyebabkan gangguan dalam pengeluaran sekret dari traktus trakheobronkhial. 2ila hal ini terjadi, sekret akan tetap berada pada dinding posterior laring dan sekitar pita suara. 7danya sekret pada pita suara dapat menimbulkan laringospasme dan reaksi batuk. Perubahan yang

 berarti juga dapat terjadi pada epitel dari pita suara berupa hiperkeratosis, diskeratosis, parakeratosis, dan akantosis. & E(-,2eberapa pasien mungkin telah mengalami serangan laringitis akut  berulang, terpapar debu, atau asap iritatif atau menggunakan suara tidak  tepat dalam konteks neuromuskular. erokok dapat menyebabkan edema dan eritema laring. 1aringitis kronis yang berlangsung lebih dari beberapa minggu dan tidak berhubungan dengan penyakit sistemik, sebagian besar berhubungan dengan pemajanan rekuren dari iritan. 7sap rokok merupakan iritan inhalasi yang paling sering memi#u laringitis kronis. Pada kasus ini, pasien sebaiknya dijauhkan dari faktor pemi#unya seperti dengan menghentikan kebiasaan merokok. 3 E-.4-,9rekuensi " 2elum ada data yang menggambarkan frekuensi. • 1aringitis kronis biasanya adalah bagian dari penyakit kompleks •

lainnya, sehingga tidak terlaporkan. ortalitas&morbiditas " Komplikasi yang biasanya terjadi adalah obstruksi jalan napas, batuk kronis dan suara hilang. ortalitasnya  berhubungan dengan penyakit utama yang berkaitan dengan

• •

laringitis kronis. Suku " kondisi ini mempengaruhi semua suku se#ara merata. Nenis kelamin " Pada a:alnya, laki-laki lebih sering terkena. Perbandingan jumlah laki-laki dengan perempuan adalah %"$, namun masih dapat berubah karena jumlah perempuan yang merokok atau bekerja pada lingkungan yang toksik mulai

•

 bertambah. Jmur " Mrang de:asa terutama pada usia dekade ke-enam.  eonatus dan bayi juga memiliki faktor resiko yang sama dengan

#

orang de:asa. K4,-7)'Penyebaran sistemik & s#stemic spread  • Kerusakan pita suara • •  ar#n$eal stenosis karena superinfeksi 2isa berkembang menjadi kanker  •

5

P*'-'

Prognosis tergantung kausa. 6

T)(),)7')) a/ Terapi medis Terapi ditujukan untuk mela:an agen kausatif. Pasien dengan •

C8>5, obat yang digunakan adalah antagonis reseptor H%, inhibitor pompa proton dan prokinetik. Hidrasi dengan % liter air perhari • !team inhalation • engidentifikasi dan menghindari polutan atau Bat yang iritatif  •  b/ Terapi operasi >eduksi stenosis di indikasikan bila ada proses infiltrasi atau • kondisi lain yang mempersempit lumen laring. 6nterensi •

•

•

agresif mungkin diperlukan. Pengangkatan massa e/oph#tic dengan operasi  aser vaporization Mperasi laparoskopi antirefluks, menggunakan teknik issen

fundoplikasi untuk C8>5 #/ 5iet Nika ada kesulitan menelan, pasien makan sesuai rekomendasi dari dokter setelah ealuasi menelan. Pasien dengan C8>5, sebaiknya menghindari alkohol, lemak, • •

dan kafein akanan yang berperan dalam patogenesis alergi laringitis

kronis harus dihindari d/ 7ktiitas 2ila

ada

C8>5,

semua

kebiasaan

atau

aktiitas

yang

 berhubungan dengan refluks asam dari lambung ke esofagus misalnya

berbaring

meningkatkan

setelah

tekanan

intra

makan,

atau

abdomen/

gerakan

harus

yang

dihindari.

>ehabilitasi suara bisa dilakukan setelah pengobatan medis maupun operasi.

.$ M()+- 4*-7')) -'-7 i:ayat pekerjaan, termasuk kontak dengan Bat bera#un, asap, debu, dan & atau perubahan suhu yang #epat. Penyalahgunaan okal. ulas, regurgitasi, disfagia, batuk, mengi, suara serak, nyeri dada, atau otalgia, yang menimbulkan ke#urigaan untuk C8>5. enurut surei baru-baru ini diterbitkan, dokter THT yang didiagnosis radang tenggorokan C8>5 terkait sering mengandalkan kehadiran globus dan tenggorokan kliring.

•

Kehadiran asma, yang harus :aspada dokter untuk kemungkinan disfungsi pita suara yaitu, sejarah tenggorokan tapi tidak sesak dada, fonasi sulit, laring stridor dan mengi yang lebih buruk pada inspirasi/, alergi C8>5, atau proses yang melibatkan pohon

•

trakeobronkial. >esep atau oer-the-#ounter obat misalnya, diuretik, antihipertensi, obat

psikotropika,

antihistamin,

dekongestan/

yang

dapat

menyebabkan predisposisi atau menentukan timbulnya radang •

tenggorokan kronis. 7gen-agen ini dapat menyebabkan pengeringan lokal, #edera

•

mukosa, atau keduanya. Nika seorang pasien memberikan sejarah imunosupresan atau dihirup

•

 penggunaan steroid, maka laringitis kandida harus di#urigai. Mbat misalnya, #al#ium #hannel blo#kers, nitrat, beta-blo#ker,  progesteron/ yang dapat menyebabkan ke#enderungan untuk C8>5 dengan mengurangi nada rendah esophageal sphin#ter 18S/ 9u#hs dan 2u#heler dijelaskan kasus laringitis hiperplastik kronis setelah  penggunaan jangka panjang iba#en $0, angiotensin #onerting

•

enByme inhibitor. Pera:atan inhalasi, seperti di pemandian air panas. Sejarah bedah, terutama jika terjadi intubasi. 5ada dan titik operasi perut untuk kemungkinan kerusakan

•

iatrogenik pada saraf laring berulang dan disfonia yang dihasilkan. Mperasi ini dapat menyebabkan perubahan anatomi konsekuen yang

• •

dapat mempengaruhi pasien untuk C8>5. >i:ayat trauma leher  • Konsumsi Bat kaustik  • >i:ayat perjalanan untuk kemungkinan infeksi parasit/ • -  Riwayat Penyakit Kelua!a >i:ayat keluarga penting ketika penyakit autoimun misalnya, • amiloidosis, lupus eritematosus sistemik, Oegener granulomatosis, rheumatoid arthritis/ yang diduga.

•

Cejala yang sama pada anggota keluarga lainnya dapat membantu mengidentifikasi

•

kemungkinan

polutan

lingkungan

yang

 bertanggung ja:ab untuk laringitis kronis. 7nggota keluarga harus diperiksa untuk penyakit menular dengan

ke#enderungan untuk menyebar misalnya, tuberkulosis/. -  Riwayat "#si#ek#n#$i  erokok, narkoba, dan penyalahgunaan alkohol. • Setiap praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko untuk  •  penyakit menular misalnya, pergaulan bebas, faktor risiko H6= & •

765S, sifilis/. Kebiasaan makan, dengan perhatian khusus pada konsumsi #okelat dan kafein yang dapat menentukan relaksasi 18S dan akhirnya

menyebabkan radang tenggorokan iritasi dan C8>5. & P4*-7')) F-'-7  Penampilan umum dan tanda-tanda ital dapat memberikan petunjuk  yang bermanfaat. Penggunaan otot aksesori selama respirasi harus dideteksi, jika ada. • 7uskultasi dari saluran udara dan pengukuran oksimetri pulsa dapat •

dilakukan, jika diindikasikan. 5alam kasus infeksi, demam atau parameter yang menunjukkan toksisitas dapat hadir. Temuan yang mengarah ke suatu kondisi

•

sistemik sebagai faktor etiologi dapat dideteksi. Pemeriksaan kepala dan leher menyeluruh adalah alat a:al yang mendasar. Perhatian khusus untuk massa dan lymphadenopathies

• •

dapat membantu melokalisasi keganasan. Kelenjar tiroid dan laring dan trakea kartilago harus diealuasi. 1aringoskopi tidak langsung dapat dilakukan selama pemeriksaan fisik rutin. Teknik langsung memungkinkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh dari laring, menggunakan endoskopi fleksibel pada  pasien yang terjaga atau laringoskop kaku pada pasien di ba:ah

•

anestesi umum. Narang, proses inflamasi terlokalisir ke laring. Struktur sekitarnya mungkin terlibat. enurut literatur terbaru, beberapa dokter THT  paling sering mengandalkan temuan nonspesifik dari laring eritema

dan edema untuk mendiagnosa dan mengobati-C8>5 terkait •

laryngitis. Perhatian khusus harus dibayar ke dasar lidah, tonsil, nasofaring, dan

•

sinus untuk menemukan sumber utama akhirnya infeksi. Pohon tra#heobron#hial dan paru-paru harus dipertimbangkan

•

sebagai sumber potensial infeksi. ukus terutama di dinding posterior laring/, eritema, dan bengkak  adalah temuan yang paling umum dalam bentuk nonspesifik 

•

laringitis. Pus mungkin ada dalam kasus infeksi bakteri. 2anyak kondisi mungkin terlihat mirip, seperti histoplasmosis dan  blastomy#osis, yang % infeksi jamur yang mungkin meniru T2 atau

•

kanker sel skuamosa laring. 8piglotis dan pita suara harus diperiksa. @ang terakhir ini harus

•

dinilai selama fonasi. Pemeriksaan stroboskopik membantu menentukan apakah kekakuan mukosa adalah sekunder untuk hiperplasia epitel atau peradangan kronis.

$ M()+- 4*-7')) +) 6 untuk melihat perubahan jaringan lunak dan memberi informasi terkait struktur laring

•

Pemeriksaan dengan kontras barium dan manometri biasanya digunakan untuk mengealuasi manifestasi otolaringologik dari

•

C8>5 Videostrobe merupakan pemeriksaan paling penting, ke#uali untuk  tumor. emberikan informasi yang signifikan tentang ibrasi pita

suara yang di tayangkan di monitor. 3 P4*-7')) ,)-5 merupakan diagnosis •  banding

BAB III KESIMPULAN

5alam tutorial s#enario ),seorang laki-laki, usia 40 tahun, pekerjaan penyanyi kafe, datang ke Poliklinik THT dengan keluhan suara serak dan makin lama makin hilang. Keluhan sudah dirasakan 4 bulan terakhir. Keluhan disertai dengan tenggorokan terasa kering terutama pada pagi hari, kadang disertai nyeri telan, kadang disertai batuk. enurut diagnosis bandingnya antara lain 1aringitis ,8piglottitis ,C8>5 & 1P>, Vocal -odule.Setelah dilakukan pemeriksaan yang meliputi anamnesis,  pemeriksaan tanda ital sign, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang diagnosis kerja nya mengarah ke laryngitis kronis yang sudah dikeluhkan pasien sejak 4 bulan terakhir.

BAB I! SARAN

Pada diskusi tutorial di skenario ) blok THT ini kelompok kami masih memiliki kekurangan, pertama kami kurang aktif bertanya apabila ada informasi yang tidak jelas atau membuat bingung dan kadang kurang lengkap. Kedua, kurangnya penelusuran dalam literature yang alid. amun tutor kali ini sudah

 baik dalam menjaga situasi diskusi dan juga mengarahkan mahasis:a sehingga tujuan pebelajaran yang ada dapat ter#apai. Mleh karena itu, saran untuk diskusi ini dan kedepannya adalah harus lebih aktif bertanya bila ada informasi yang belum jelas, bila informasi dianggap kurang lengkap seharusnya bisa lebih aktif untuk melengkapi atau bahkan menggalinya lebih dalam dengan #atatan masih dalam topik dan tidak meluas kemana-mana/. @ang kedua, kami harus benar-benar memahami dan mengerti maksud dari sumber yang diba#a sehingga ketika disampaikan ke anggota lain tidak membuat  bingung dan akhirnya semua bisa paham dan mengerti. Kami juga harus melatih diri menyampaikan materi dengan lebih terstruktur dan dapat menghubungkan antara 1earning Mbje#tie satu dengan 1earning obje#tie lain agar berhubungan dan menemukan titik terang. 5iharapkan dalam diskusi selanjutnya kami bisa lebih sistematis dan terstruktur dalam menjalani diskusi tutorial.

DAFTAR PUSTAKA

7dam C1, 2oies 1>, Higler P7. 2M68S, 2uku 7jar Penyakit THT 8disi *. 7lih 2ahasa" Oijaya . 2M68S 9undamental of Mtolaryngology. Nakarta" Penerbit 8C. 2allenger NN. 2allengers Mtorhinolaryngology, $* thedition. Mntario " 2 5e#ker  6n#, %00). 2erliti, S. %0$;/.  Infectious or Aller$ic 'hronic ar#n$itis. eds#ape dalam http"&&emedi#ine.meds#ape.#om&arti#le&'*4?*? di akses pada September  %0$;. 9lint PO, Haughey 2H et al. ummings Mtolaryngology Head I e#k Surgery, ;thedition, =olume $. Philadelphia" 8lseier osby, %0$0. Cleeson . S#ott-2ro:ns Mtorhinolaryngology, Head and e#k Surgery, ?thedition, =olume %. 1ondon" Hodder 7rnold, %00'. Snell, >i#hard S. lini#al 7natomy for edi#al Student. * thed. JS7" 1ippin#ott Oilliams I Oilkins 6n#, %000. Soepardi, 87 dkk. %00?. 2uku 7jar 6lmu Kesehatan " Telinga Hidung Tenggorok  Kepala I 1eher. 8disi *. Nakarta " 2alai Penerbit 9K J6. Tanto, hirs et all.%0$%. %apita !ele0ta %edoteran edisi IV 1ilid II. Nakarta" edia 7es#ulapius.