Laporan Tutorial Skenario 2 Trauma

L aporan aporan Tutorial S Tutorial Skenar kenar i o 1 Bl ok Tr aumatologi 

PENANGANAN YANG TEPAT UNTUK TRAUMA ABDOMEN

Oleh : Kelompok Tutorial 14

Arum Alfiyah Fahmi

(G0010028)

Candra Aji S,

(G0010040)

Coraega Gena E.

(G0010046)

Erma Malindha

(G0010074)

Gunung Mahameru

(G0010088)

 Namira Qisthina

(G0010134)

Paksi Suryo B.

(G0010148)

Puji Rahmawati

(G0010154)

Satria Adi P.

(G0010172)

Yunita Asri P.

(G0010202)

Tutor Pembimbing Pembimbing : Muthmainah, Muthmainah, dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET 2013

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Seorang laki-laki, berusia 34 tahun, diantar polisi ke IGD RSUD Dr. Muwardi. 1 jam MRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai mobil mobil tanpa mengenakan sabuk pengaman dengan dengan kecepatan tinggi. Pasien menabrak pohon saat menghindari becak. Pasien terbentur setir  mobil pada perut bagian bawah. Pasien dalam keadaan sadar (compos mentis) mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan disertai tidak bisa kencing setelah kejadian tabrakan. Dari hasil pemeriksaan dokter IGD didapatkan kesadaran pasien compos mentis (GCS E4V5M6= 15), pupil isokhor, refleks cahaya (+/+), lateralisasi (). Jalan nafas bebas. Didapatkan vital sign: nadi 120x/menit, tekanan darah 90/60 mmHg, t: 36 oC, akral dingin dan lembab RR 24x/menit. Terdapat jejas  pada regio hipokondriaka kanan. Nampak darah keluar dari anus, orificium urethra externum dan hematom pada regio perineum sehingga dokter tidak  melakukan pemsangan kateter (ada kontra indikasi). Dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat melayang, teraba pecahan tulang di daerah rectum  bagian depan. Dalam pemeriksaan stabilitas pelvis (tes kompresi +, tes distraksi +). Dokter IGD melengkapi pemeriksaan  primary survey, adjunct   primary survey dan secondary dan  secondary survey untuk menegakkan diagnosis dan terapi selanjutnya. Dokter jaga IGD melakukan konsul pada dokter bedah (orthopaedi, digestif, dan urologi). B. Rumusan Masalah 1. Bagaimanakah anatomi pelvis dan abdomen? 2. Bagaimanakah patofisiologi gejala yang muncul pada skenario ini? -

tidak bisa kencing

-

hematom regio perineum

-

tensi rendah-nadi tinggi

-

 prostat melayang

3. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari trauma uretra? 4. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari ruptur recum? 5. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari trauma pelvis? 6. Bagaimanakah patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari syok e.c dehidrasi? 7. Bagaimanakan primary survey, adjunct survey dan secondary survey dari skenario ini? C. Manfaat Penulisan 1. Mengetahui anatomi pelvis dan abdomen. 2. Mengetahui patofisiologi gejala yang muncul pada skenario ini: -

tidak bisa kencing

-

hematom regio perineum

-

tensi rendah-nadi tinggi

-

 prostat melayang

3. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari trauma uretra. 4. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari ruptur recum. 5. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari trauma pelvis. 6. Mengetahui patofisiologi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan  penunjang, serta komplikasi dari syok e.c dehidrasi? 7. Mengetahui  primary survey, adjunct survey dan  secondary survey yang harus dilakukan dari skenario ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Abdomen dan Pelvis 1. Regio Pada Dinding Anterior Abdomen a. Hypochondrium dekster   b. Epigastrium c. Hypochondrium sinister  d. Lumbalis dekster  e. Umbilikalis f. Lumbalis sinister  g. Iliaca dekster  h. Hypogastrium i.

Iliaca sinister 

2. Proyeksi Pada Organ Intra Abdominal a. Lien : pada latero-posterior costae 9

 – 

10

 b. Hepar : pada anterior dinding abdomen dekstra, mulai dari costae 6 kanan sampai ke arcus costae terakhir  c. Gaster (Stomach) : mulai dari regio epigastrium sampai ke regio umbilikalis 3. Vascularisasi Gastrointestinal a. A. Coeliaca ( truncus coeliacus)



A. gastrica sinistra, A.

Hepatica, A. Lienalis  b. A. Mesenterica Superior   a. colica media, a. colica dextra, a. ileocolica, a. pancreaticoduodenalis inferior, aa. Jejunales dan ilei c. A. Mesenterica Inferior 



a. colica sinistra, a. sigmoidea, a.

hemorrhoidalis superior  4. Anatomi Pelvis Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari  batang tubuh ke extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra

lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan caput femoris kanan dan kiri  pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh ulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang  berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf. Kerangka pelvis terdiri dari: a. Os inominatum (tulang panggul) Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya  pada asetabulum. −

Ilium

:batas atas tulang ini adalah Krista iliaka. Krista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior menuju spina iliaka posterior  superior.

−

Iskium : terdiri dari spina di bagian posterior yang membatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan minor

(bawah.

Tuberositas

iskia

adalah

 penebalan bagian bawah korpus iskium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus iskium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan  bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. −

Pubis

:terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang  pubis di tiap sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki krista pubikum dan tuberkulum

pubikum.

Foramen

obturatorium

merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami  pubis dan iskium.  b. Os sacrum

Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kea rah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk  articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis  pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian  penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina

vertebralia

bersama-sama

membentuk

canalis

sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan lemak  fibrosa. c. Os coccygis Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk  tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai processus transverses rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale. d. Pelvis major (panggul besar, pelvis spurium) •

Terletak cranial terhadap aperture pelvis superior (aditus  pelvis)

•

Terbuka dan melebar pada ujung atasnya dan harus dipikirkan sebagai bagian cavitas abdominalis.

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh  promontorium corpus vertebrae sacral 1, linea innominata (terminalis) dan  pinggir atas simfisis.

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis pubis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang  pada pintu atas panggul lebih kurang 11,5

 – 

13 cm disebut diameter 

trasversal. Bila ditarik garis dari articulatio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea innominata disebut diameter oblique, kurang lebih 13 cm. Konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm.

konjugata

obstretika

jarak

dari

bagian

tengah

simfisis

ke

 promontorium. Pintu bawah panggul bukan merupakan bidang datar, tetapi tersusun atas dasar dua bidang datar yang masing-masing berbentuk  segitiga yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan ujung os sacrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua buah tubera ossis ischii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung kebawah dan membentuk  sudut (arcus pubis). Dalam keadaan normal, besarnya sudut ini 90 o atau lebih sedikit. Bila kurang sekali dari 90 o maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke dorsal. Jarak antara kedua tubera ossis ischii adalah 10,5 cm. Ruang panggul diatas pintu atas panggul mempunyai ukuran yang  paling luas. Di panggul tengah terdapat penyempitan setinggi kedua spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) normalnya 10,5 cm. B. Primary Survey, Adjunct Primary Survey, dan Secondary Survey 1. Primary Survey

a. Airway dengan kontrol servikal 1) Penilaian a) Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)  b) Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi 2) Pengelolaan airway

a) Lakukan chin lift  dan atau  jaw thrust  dengan kontrol servikal in-line immobilisasi  b) Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yang rigid c) Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal dan pasang airway definitif sesuai indikasi 3) Fiksasi leher  4) Anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula. 5) Evaluasi  b. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi 1) Penilaian a) Buka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol servikal in-line immobilisasi  b) Tentukan laju dan dalamnya pernapasan c) Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot-otot tambahan dan tandatanda cedera lainnya. d) Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor  e) Auskultasi thoraks bilateral 2) Pengelolaan a) Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (nonrebreather mask 1112 liter/menit)  b) Ventilasi dengan Bag Valve Mask  c) Menghilangkan tension pneumothorax d) Menutup open pneumothorax e) Memasang pulse oxymeter  3) Evaluasi c. Circulation dengan kontrol perdarahan

1) Penilaian a) Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal  b) Mengetahui sumber perdarahan internal c) Periksa

nadi

:

kecepatan,

kualitas,

keteraturan,

pulsus

 paradoksus. Tidak diketemukannya pulsasi dari arteri besar  merupakan pertanda diperlukannya resusitasi masif segera. d) Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis. e) Periksa tekanan darah 2) Pengelolaan a) Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal  b) Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta konsultasi pada ahli bedah. c) Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur), golongan darah dan crossmatch serta Analisis Gas Darah (BGA). d) Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat. e) Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada  pasien-pasien fraktur pelvis yang mengancam nyawa. f) Cegah hipotermia 3) Evaluasi d.

Disability

1) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS 2) Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi 3) Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation. e. Exposure/Environment 1)

Buka pakaian penderita

2)

Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan

 pada ruangan yang cukup hangat. RESUSITASI

a. Re-evaluasi ABCDE  b. Dosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan 20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat. c. Evaluasi resusitasi cairan 1) Nilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal. 2) Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda syok  d. Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal. 1) Respon cepat -

Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance

-

Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau  pemberian darah

-

Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakan

-

Konsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif  mungkin masih diperlukan

2) Respon Sementara -

Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darah

-

Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatif 

-

Konsultasikan pada ahli bedah.

3) Tanpa respon -

Konsultasikan pada ahli bedah

-

Perlu tindakan operatif sangat segera

-

Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade  jantung atau kontusio miokard

-

Pemasangan CVP dapat membedakan keduanya

2. Adjunct Primary Survey

a. Periksa vital sign: nadi, tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi napas

 b. Pasang EKG 1) Bila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi 2) Hipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia c. Pasang kateter uretra 1) Kecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasi  pemasangan kateter urine 2) Bila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH, jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segera konsultasikan pada bagian bedah 3) Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine 4) Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai  perfusi ginjal dan hemodinamik penderita 5) Output urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam  pada bayi d. Pasang kateter lambung 1) Bila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacial

yang

merupakan

kontraindikasi

pemasangan

nasogastric tube, gunakan orogastric tube. 2) Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah. e. Monitoring hasil resusitasi dan laboratorium Monitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanan darah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah. f. Pemeriksaan foto rotgen dan atau FAST 1) Segera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakan mesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan trauma abdomen. 2) Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai

menghambat proses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey. 3) Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan. 3. Secondary Survey

a. Anamnesis Anamnesis yang harus diingat : A : Alergi M : Mekanisme dan sebab trauma M : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini) P : Past illness L : Last meal (makan minum terakhir) E : Event/Environtment yang berhubungan dengan kejadian

 perlukaan.  b. Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan fisik pada secondary survey meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, pupil, kepala, maksilofasial, leher, toraks, abdomen/pinggang, pelvis, medula spinalis, kolumna vertebralis, ekstremitas. Masing-masing aspek dilakukan identifikasi trauma terlebih dahulu, kemudian penilaian dengan pemeriksaan fisik, kemudian temuan klinis dari pemeriksaan fisik dikonfirmasi dengan  pemeriksaan lanjutan sesuai dengan aspek.

Hal yang dinilai Tingkat Kesadaran

Identifikasi/ tentukan Beratnya trauma kapitis •

Penilaian •

Skor GCS

Penemuan Klinis  8, cedera kepala berat 9 -12, cedera kepala sedang 13-15, cedera kepala ringan "mass effect" Diffuse axional injury Perlukaan mata Nyeri, nyeri tekan abd. Iritasi  peritoneal Cedera organ viseral Cedera retroperitone al Cedera Genitorinarius (hematuria) Fraktur   pelvis Perlukaan  perineum, rektum, vagina •

•

Konfirmasi dengan CT Scan Ulangi tanpa relaksasi Otot • •

•

Pupil

•

•

Abdomen/ pinggang

•

•

•

Pelvis

•

•

Jenis cedera kepala Luka  pada mata Perlukaan dd. Abdomen Cedera intra peritoneal Cedera retroperit oneal Cedera Genitourinarius Fraktur   pelvis

• • •

Ukuran Bentuk  Reaksi

•

•

CT Scan

•

•

• • • •

•

•

•

•

•

Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah  penetrasi

Palpasi simfisis  pubis untuk   pelebaran Nyeri tekan tulang elvis Tentukan instabilitas  pelvis (hanya satu kali) Inspeksi  perineum Pem. Rektum/vagi na

•

•

• • • •

•

•

•

•

•

•

•

•

Tabel 1. Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey

• • • • •

DPL FAST CT Scan Laparotomi Foto dengan kontras Angiografi

Foto pelvis Urogram Uretrogram Sistogram IVP CT Scan dengan kontras

C. Trauma Urogenitalia Sebagian besar cidera organ genetourinaria buakan cidera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal (Focseneanu and Merritt, 2013). 1. Trauma Ginjal Ginjal terletak di rongga retroperitoneum dan terlindungi oleh otototot

punggung

di

sebelah

posterior

dan

oleh

organ-organ

intraperitoneal di sebelah anteriornya karena itu cedera pada ginjal  jarang diikuti oleh cedera pada organ-organ yang mengitarinya. Cedera ginjal dapat terjadi secara langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau tidak langsung akibat deselerasi pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat berupa cedera tumpul, luka tusuk atau luka tembak. Pada trauma ringan mungkin pasien nyeri di daerah pinggang terlihat jejas berupa ekimosis dan terdapat hematuria makroskopik  ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor pasien datang dengan syok   berat

dan

terdapat

hematoma

yang

makin

lama

makin

membesar.Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan (Salmaslioglu et al., 2013). 2. Trauma Ureter  Cedera ureter sangat jarang dijumpai dan merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenetalia. Cedera ini akibat trauma dari luar  yaitu trauma tumpul maupun trauma tajam atau trauma iatrogenic. Cedera pada ureter akibat tindakan operasi terbuka berupa ureter  terikat, crushing Karena terjepit oleh klem, putus (robek) atau devaskularisasi karena banyak jaringan vaskuler yang dibersihkan. Kecurigaan adanya cedera ureter pada trauma dari luar adlah adanya hematuria pasca trauma, sedangkan kecurigaan adanya cedera ureter  iatrogenic

bisa

diketemukan

 pembedahan (Sharma, 2013).

pada

saat

operasi

atau

setelah

3. Trauma Uretra Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar dan cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan rupture uretra  pars membranasea sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan rupture uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan. Demikian tindakan operasi trans uretra dapat menyebabkna cedera uretra iatrogenic.. kecurigaan adanya tarauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan per-uretram yaitu terdapat darah yang keluar  dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Pada trauma uretra yang berat pasien mengalami retensi urine dan pada  pemeriksaaan colok dubur didapatkan floating prostate. Pada keadan ini tidak boleh melakukan tindakan pemasangan kateter karena dapat enyebabkan kerusakan uretra lebih parah (Song et al., 2013). Terapi dengan melakukan sistotomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sistotomi dipasang sampai 2 minggu dan dileaps setelah diyakinkan dengan pemeriksaaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul stricture uretra. Namun jika timbul stricture uretra dilakukan reparasi uretra atau sachse (Karam and Templemen, 2013). Pasien yang menderita cedera uretra posterior sering kali datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas, hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan  peritoneum. Ruptura uretra posterior sering kali memberikan gambaran yang khas berupa : (1). Perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya Floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom karena tidak terfiksasi lagi

 pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat lagi karena pindah ke kranial. Pemeriksaan colok dubur harus dilakukan dengan hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai organ lain seperti rektum. Pada pemeriksaan uretrografi retrogad mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars  prostato-membranasea (Salmaslioglu et al., 2013; Focseneanu and Merrit, 2013). D. Ruptur Rectum Ruptur rectum merupakan kondisi cedera pada rectum. Cedera  pada rectum dapat diakibatkan oleh luka peneterasi maupun luka tumpul misalnya benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma pada rectum lebih banyak ditemui diakibatkan oleh luka tajam. Kejadian ruptur rektum akibat trauma tumpul sebenarnya jarang ditemukan karena rektum terletak dalam perlindungan cincin pelvis. Ruptur rectum ditemukan pada beberapa kasus fraktur pelvis (de Jong, 2005; Snell, 2006). Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu : Pertama, saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ viseral dan pembuluh darah, khususnya pada ujung organ yang terkena. Contoh pada aorta distal yang mengenai tulang torakal dan mengurangi yang lebih cepat dari pada  pergerakan arkus aorta. Akibatnya, gaya potong pada aorta dapat menyebabkan ruptur. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah ginjal dan pada cervicothoracic junction.Kedua, isi intra-abdominal hancur  di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang

toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati, ginjal) terancam. Ketiga, adalah gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga (de Jong, 2005; Odle, 2007; Nestor, 2007). Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga diperhatikan. Pemeriksaan fisik pada  pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi (de Jong, 2005; Salomone, 2007; Odle, 2007; Nestor, 2007). Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga  peritoneal

dari

organ-organ

intra-abdominal

(esofagus,

lambung,

duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular. Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak  atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi. Namun  pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan  berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan (de Jong, 2005; Salomone, 2007; Nestor, 2007).

E. Syok Hipovolemik  1. Definisi Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan  beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat. Paling sering, syok  hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok  hemoragik). Kehilangan darah dari luar yang akut akibat trauma tembus dan  perdarahan gastrointestinal yang berat merupakan dua penyebab yang  paling sering pada syok hemoragik. Syok hemoragik juga dapat merupakan akibat dari kehilangan darah yang akut secara signifikan dalam rongga dada dan rongga abdomen (Kolecki, 2008). 2. Etiologi Menurut Ashadi (2006), Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan intravaskuler, misalnya terjadi pada: a. kehilangan darah atau syok hemorargik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptur limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.  b. trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya: fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur  menampung 1000-1500 ml perdarahan. c. kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya  pada: −

Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis

−

Renal: terapi diuretik, krisis penyakit addison

−

Luka bakar (kompustio) dan anafilaksis

3. Patofisiologi

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin. Pada syok hipovolemik akibat kehilangan darah, sistem hematologi  berespon dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi  pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu,  platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah

yang

rusak

menghasilkan

kolagen,

yang

selanjutnya

menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari  bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna. Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok  hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan  penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor  di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah  pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal. Sistem

renalis

berespon

terhadap

syok

hemoragik

dengan

 peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu  perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap  penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap  penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air  dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle (Kolecki, 2008). 4. Manifestasi klinis Tanda-tanda syok adalah menurut Ashadi (2006) adalah: 1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan  pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi  jaringan. 2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan

aliran

darah

ke

homeostasis

penting

untuk 

hopovolemia.peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi  berfungsi mengurangi asidosis jaringan. 3. Hipotensi:

karena

tekanan

darah

adalah

produk

resistensi

 pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer  adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak dibawah 70 mmHg. 4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok  hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30ml/jam. 5. Penatalaksanaan Penanganan Sebelum di Rumah Sakit menurut Kolecki (2008): •

Pencegahan cedera lebih lanjut.

•

Transportasi segera pasien ke rumah sakit,

•

Immobilisasi (pada pasien trauma), menjamin jalan napas yang adekuat, menjamin ventilasi, dan memaksimalkan sirkulasi.

•

Dalam penanganan syok hipovolemik, ventilasi tekanan positif  dapat mengurangi aliran balik vena, mengurangi cardiac output, dan memperburuk status/keadaan syok. Walaupun oksigenasi dan ventilasi penting, kelebihan ventilasi tekanan positif dapat merusak   pada pasien dengan syok hipovolemik.

•

Penanganan

yang

sesuai

biasanya

dapat

dimulai

tanpa

keterlambatan transportasi. Beberapa prosedur, seperti memulai  pemberian infus atau fiksasi ekstremitas, dapat dilakukan ketika  pasien sudah dibebaskan. Namun, tindakan yang memperlambat  pemindahan pasien sebaiknya ditunda. Keuntungan pemberian cairan intravena segera pada tempat kejadian tidak jelas. Namun, infus intravena dan resusitasi cairan harus dimulai dan dilanjutkan dalam perjalanan ke tempat pelayanan kesehatan. Penanganan di Rumah Sakit menurut Kolecki (2008): •

Memaksimalkan penghantaran oksigen

•

Kontol perdarahan lanjut

•

Resusitasi Cairan

BAB III PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 34 tahun diantar ke IGD RSUD dr.Muwardi. Satu  jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat mengendarai mobil tanpa mengenakan sabuk pengaman dengan kecepatan tinggi. Pasien menabrak pohon saat menghindari becak. Jenis kecelakaan ini adalah tabrakan frontal di mana pengemudi menabrak benda mati di depannya. Ketika tabrakan menyebabkan kendaraan berhenti tiba-tiba, pengemudi atau penumpang  bergerak terus ke depan dengan initial velocity yang sama sampai sesuatu menghentikan gerakan ke depan, seperti setir, dashboard, kaca depan, atau tanah kalau penumpang terlempar keluar. Pasien terbentur stir mobil pada perut bagian bawah. pasien mengalami  benturan dikarenakan tidak mengenakan sabuk pengaman. Bagian yang dicurigai mengalami kerusakan adalah tulang pelvis. Pasien dalam keadaan sadar (compos mentis). Pasien yang sadar mempermudah pengelolaan anamnesis. Pasien dapat melokalisasi nyeri pada perut bagian bawah. Tidak bisa kencing setelah kejadian tabrakan dapat mengarah pada kerusakan sistem uropoetika. Dari

pemerikasaan

dokter

IGD

didapatkan

GCS

E4V5M6=15.

Pemeriksaan GCS dilakukan dengan menilai eyes, verbal dan motorik. Nilai 15  pada GCS menunjukkan bahwa pasien sadar penuh. Penilaian GCS dapat digunakan untuk menentukan berat tidaknya suatu cidera kepala apabila dicurigai adanya trauma kepala selain digunakan mengetahui penurunan kesadaran. Pupil ishokor menunjukkan tidak ada fraktur basis cranii. Dari pemeriksaan lateralisasi tersebut pasien tidak didapatkan lateralisasi baik ke kanan maupun ke kiri. Pemeriksaan lateralisasi digunakan untuk melihat ada tidaknya ketidaksamaan dari komponen neurologis kanan dan kiri pasien. Tanda lateralisasi ini dapat dilihat dengan menilai pupil isokhor serta menilai alat gerak pasien. Refleks cahaya diperiksa untuk melihat fungsi nervus opticus. Hasil (+/+) menunjukkan refleks cahaya normal pada mata kanan dan kiri. Tekanan darah rendah 90/60 mmHg, nadi 120x/menit, temperatur hipotermi 36,0 oC, akaral dingin dan lembab.

Pada pemeriksaan status sirkulasi dapat dikategorikan mengalami takikardi karena sudah melebihi 100 kali per menit. Keadaan ini disebabkan karena perfusi oksigen yang menurun di jaringan akibat terjadinya sumbatan jalan napas, gangguan ventilasi maupun akibat kehilangan darah akibat perdarahan aktif pada pasien. Peningkatan denyut nadi tersebut merupakan kompensasi untuk mempertahankan  perfusi jaringan agar tetap adekuat. Apabila dilihat dari tekanan darah dan laju  pernapasan per menit, kondisi pasien dapat digolongkan syok hipovolemik derajat 3.

Penanganan

syok

hipovolemik

derajat

ini

adalah

dengan

resusitasi

menggunakan Ringer Laktat dan mempersiapkan transfusi darah. RR meninggi 24x/menit menujukkan pasien mengalami hiperpneu. Frekuensi pernapasan normal pada dewasa adalah 12-20 kali per menit. Abnormalitas dari pernapasan ini dapat diakibatkan oleh berbagai macam penyebab, antara lain adalah gangguan  pada ventilasi dan gangguan dari jalan nafas pasien. Sesuai dengan interpretasi di atas, pasien sudah mengalami syok. Adapun kriteria umum syok : a. Tekanan darah sistolik rendah ( 100x/menit; remaja >120x/menit;  prasekolah >140x/menit; bayi >160x/menit. c. Oliguria ( 2 detik. Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan empat stadium syok: No

Stadium

Plasma yang hilang

Gejala

1

Presyok (compensated)

10-15%

Pusing,

±750 ml

ringan, sistolik 90-100

takikardi

mmHg 2

Ringan

20-25%

Gelisah,

(compensated)

1000-1200 ml

dingin, haus, diuresis  berkurang,

keringat

takikardi

>100/menit, sistolik 8090 mmHg 3

Sedang

30-35%

Gelisah, pucat, dingin,

(reversible)

1500-1750 ml

oliguri,

takikardi

>100/menit, sistolik 7080 mmHg 4

Berat

35-50%

Pucat, sianotik, dingin,

(ireversibel)

1750-2250 ml

takipnea, anuri, kolaps  pembuluh

darah,

takikardi/tak

teraba

lagi,

sistolik

0-40

mmHg Pada

pasien

dalam

skenario

merupakan

syok

hipovolemik.

Penatalaksanaan pada pasien syok hipovolemik adalah dengan peningkatan  perfusi jaringan dengan oksigenasi. Kemudian peningkatan preload dengan infus. Pemberian infus tidak secara langsung menormalkan tekanan darah dan denyut nadi melainkan melalui peningkatan preload. Kehilangan volume darah pada syok  hipovolemik dapat diatasi dengan pemberian kristaloid ( ringer laktat, ringer astat dan NaCl), koloid serta tranfusi darah. Sedangkan kehilangan fungsi pompa pada syok cardiogenik dapat diatasi dengan pemberian dopamine, dobutamin, noradrenalin, diuretic dan vasodilator. Terdapat jejas pada regio hipokondriaka kanan. Organ yang terdapat pada regio ini antara lain hepar, vesica felea, dan flexura coli dextra. Untuk kondisi trauma tumpul, organ yang paling sering terkena adalah hepar. Pemeriksaan sekaligus terapi untuk trauma abdomen adalah dengan laparotomi. Dokter dapat memeriksa bagian mana saja yang mengalami kerusakan, membersihkan darah dalam rongga abdomen sekaligus melakukan perbaikan pada organ yang mengalami trauma. Nampak darah keluar dari anus yang menandakan adanya  perdarahan pada saluran pencernaan. Darah keluar dari orificium urethra externum memunculkan dugaan adanya perdarahan pada saluran kemih. Rasa nyeri dan darah yang keluar merupakan tanda terjadinya striktur urethra.

Penegakan diagnosis striktur urethra melalui pemeriksaan urethrografi retrogard. Bagian striktur akan ditandai dengan gambar yang menyempit atau terhambatnya aliran kontras. Kateterisasi tidak dapat dilakukan karena adanya kontraindikasi  berupa striktur urethra. Hematom pada region perineum sehingga menunjukkan adanya trauma pada bagian rectum pasien. Pasien juga mengalami fraktur pada bagian pelvis yang dibuktikan dari  pemeriksaan stabilitas pelvis. Tes kompresi dilakukan dengan menekan bagian lateral pelvis pasien saat pasien tidur dalam posisi miring. Tes distraksi dilakukan dengan menekan pelvis pada bagian depan dalam posisi pasien terlentang. Dokter  melakukan pemeriksaan rectal toucher dan teraba pecahan tulang di daerah rectum  bagian depan yang menunjukan adanya potongan fraktur pelvis yang merobek  organ dibelakangnya (uretra) dan menembus anus. Hal tersebut dibuktikan adanya darah keluar dari OUE dan anus. Disamping itu akibat fraktur os pubis, ligamentum puboprostatikum mengendur sehingga kelenjar prostat tidak terfiksir  lagi. Selain itu darah yang berkumpul pada cavum pelvis mengakibatkan prostat meninggi. Dokter IGD melengkapi pemeriksaan primary survey, adjunct primary survey, dan secodary survey untuk menegakkan diagnosis dan terapi selanjutnya. Primary survey untuk pasien trauma terdiri dari airway, breathing, circulation, disability, dan environment. Adjunct primary survey melalui pemberian resusitasi untuk menanganni syok. Kemudian setelah itu baru dilakukan secondary survey  berupa anamnesis mengenai lokasi nyeri dan kronologis kecelakaan, pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi organ yang mengalami kerusakan, di samping dilakukan pula pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan dan FAST. Dokter jaga IGD melakukan konsul pada dokter bedah (orthopaedi, digestif, dan urologi).

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan 1. Pada scenario ini pasien mengalami trauma pada abdomen karena  benda tumpul serta fraktur pelvis yang mengakibatkan syok  hipovolemik. 2. Tindakan yang harus dilakukan pada pertolongan kasus tr auma  berprinsip pada rangkaian primary survey, adjunct primary survey, dan secondary survey.

B. Saran 1. Pelaksanaan tutorial berjalan cukup baik. Namun diharapkan peran serta mahasiswa lebih aktif lagi sehingga semua Learning Objective dapat diselesaikan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

Ashadi T (2006). Syok Hipovolemik. http:// www.medicastore. com/med/.detail pyk. phd?id - Diakses Desember 2006. Focseneanu, M. A., & Merritt, D. F. (2013). Accidental Trauma. Practical   Pediatric and Adolescent Gynecology, 72-75. Karam, M. D., & Templemen, D. C. (2013). Pelvic Ring Injury II. In Orthopedic Traumatology (pp. 195-206). Springer New York  Kolecki P (2008). Syok hipovolemik . Thomas Jefferson University Hospital, Jefferson Medical College, Philadelphia Poison Control Center. Artikel  Nestor.2007. Blunt Abdominal Trauma. Odle, Teresa. 2007. Blunt Abdominal Trauma. http://www.emedicine.comDiakses Mei 2013. Salmaslioglu, A., Turkbey, B., & Karcaaltincaba, M. (2013). Bladder Trauma. In Genitourinary Radiology: Kidney, Bladder and Urethra (pp. 329-334). Springer London. Salomone, Joseph. 2007. Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City School of Medicine. http://www.emedicine.com Sharma, D. M. (2013). The management of genitourinary war injuries: a multidisciplinary consensus. Journal of the Royal Army Medical Corps, 159(suppl 1), i57-i59. Song, L., Xie, M., Zhang, Y., & Xu, Y. (2013). Imaging techniques for the diagnosis of male traumatic urethral strictures. Journal of X-ray science and technology, 21(1), 111-123. Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta