LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 1 BLOK KARDIOVASKULAR.docx

SKENARIO I Sakit Jantungkah Saya ?

Laki-laki 45 tahun, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dada. Pada anamnesis tidak  didapatkan sesak napas, lekas lelah maupun dada berdebardebar berdebardebar!! Kebiasaan mer"k"k 

2 bungkus bungkus sehari. sehari. Kebiasaan Kebiasaan olahraga olahraga jarang, jarang, kadang-kada kadang-kadang ng seminggu seminggu sekali. sekali. Riwayat Riwayat  penyakit pasien tidak tidak menderita menderita diabetes diabetes mellitus mellitus. Dia takut terkena penyakit jantung karena ayahnya pernah mengeluh nyeri dada, dira#at inap, dan dinyatakan menderita sakit $antung!

Pada pemeriksaan isik didapatkan data ! kesadaran "ompos mentis, tekanan darah %&'()' mm*g, denyut nadi )' +(menit, irama regular, regular, isian ukup, respirati respiration on rate %) +(menit ,  , J-. tidak meningkat!

Pad Pada insp inspek eksi si menu enunjuk njukka kan n

apeks tidak ada

heaving , #ampak di linea

apeks di SI/ I- line linea a medi medio" o"la la$i $i"u "ula laris ris sinist sinistra ra S%& S%& %'. %'. Pada Pada palp palpasi asi dida didapa patk tkan an ape medi"la0 medi"la0iula iularis ris sinistra, sinistra, tidak ada thrill . Pada Pada perkus perkusii didapat didapatkan kan pinggang $antung n"rmal, apeks di S%& %' linea medio"la$i"ularis sinistra. Pada auskultasi bunyi $antung I intensita intensitass n"rmal, n"rmal, bunyi $antung II intensit intensitas as n"rmal, n"rmal, n"rmal n"rmal splitting! splitting! 1idak ada murmur! 1idak ada gall"p! 1idak ada r"nhi!

Peme Pemerik riksaa saan n tamba tambaha han n akan akan dilak dilakuk ukan an pemeri pemeriks ksaa aan n labor laborat ator orium ium,, (K), (K), dan dan ("ho"ardiog ("ho"ardiography raphy.. EK2 didapatkan irama sinus rhythm dengan adanya S1 Ele0asi pada 3ead II, III, dan A- . Pada oto thora* &+R  ,/, $askularisasi perier normal,

aorta tidak menonjol, pinggang jantung normal. 0peks tidak bergeser ke lateral atau lateral exercise se stress stress test (trea (treadmi dmill ll test) test) tidak tidak dilakukan dilakukan. Pemeriksaan  bawah. Pemeriksaan exerci Pemeriksaan

eh"ardi"graphy menunjukkan abnormalitas wall motion. %! *ip"tesis Pasien tersebut menderita penyakit jantung koroner.

1. ea$ing

3erupakan

getaran

jantung

yang

teraba

seperti

gelombang

atau

kursi

goyang,ditemukan pada hipertroi $entri"el de*ter. 2. +hrill 3erupakan getaran dinding thora* di daerah prekordial yang terjadi karena adanyaaliran turbulensi, ditemukan pada penyempitan katup, dilatasi segmen arteri. 0danya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katub bawaan atau penyakit  jantung "ongenital. Disini harus diperhatikan ! a. Lokalisasi dari getaran  b. +erjadinya getaran ! saat systole atau diastole ". )etaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan  pekerjaan isik karena rekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih "epat 4. 5ising 3erupakan desiran yang berlangsung lebih lama dari suatu bunyi, penyebab sama seperti pada thrill. . )allop 3erupakan bunyi kembar dari bunyi jantung yang terdengar berurutan seperti derap kaki kuda, ditemukan pada bundle bran"he blok, dekompensasi "or dengan hipertroi $enrti"el sinister. 6. Ronkhi 3erupakan bising yang ditemukan pada kelainan saluran napas. 7. 3urmur 3erupakan bunyi aliran darah dalam struktur $as"ular, dan digolongkan menurut tujuh siat, yaitu intensitas, kualitas, rekuensi, lama, konigurasi,waktu dan  penyebaran. 8. (lektrokardiogram 9(K): 3erupakan suatu alat pen"atat grais akti$itas listrik jantung yangdirekam  pada permukaan tubuh melalui elektroda. ;. (*er"ise stress test 3erupakan suatu tes dengan "ara memberikan beban pada jantung sehingga kebutuhan oksigen otot jantung meningkat, bila terjadi insuisiensi koroner akan mengakibatkan tidak terpenuhinya kebutuhan tersebut yang dapat direkam dengan (K) berupa perubahan segmen S+. /. +readmill test 5isa disebut juga uji latih beban jantung, sering kali dihubungkan dengan  penyakit jantung. Pada treadmill test penderita diberi beban latihan berupa berjalan diatas alat treadmill sambil direkam (K) pada saat yang bersamaan, jadi test ini pada dasarnya merupakan gabungan antara latihan isik dan monitor rekaman aktiitaslistrik jantung selama latihan. +est ini dibutuhkan antara lain untuk mendiagnosa penyakit jantung koroner 

karena pada pemeriksaan (K) istirahat seringkali tidak didapatkan perubahan yang berarti, padahal dari keluhan penderita atau dari pemeriksaan lainnya dokter men"urigai adanya  penyakit jantung koroner. 1. ("hokardiograi 3erupakan suatu pemriksaan dengan menggunakan alat yang dapat membangkitkan suara ultrasound dengan rekuensi sangat tinggi, yaitu %% normal selalu lebih lemah daripada 5> %. Pada anak-anak dan dewasa muda akan didengarkan 5> %%  pulmonal lebih keras daripada 5> %% aortal. Pada orang dewasa didapatkan 5> %% aortal lebih keras daripada 5> %% pulmonal. %. Langkah 2 ! 3enentukan?mendeinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut ! 1. 2. 4. . 6.

5agaimana anatomi, isiologi, dan histologi organ jantung @ 5agaimana hubungan kebiasaan merokok dan jarang olahraga dengan keluhan @ 0pa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan pasien @ 3engapa dapat timbul nyeri dada @ 5agaimana hubungan keluhan pasien dengan riwayat penyakit jantung pada

ayahnya @ 7. 0pa hubungan riwayat diabetes mellitus dengan keluhan @ 8. 0pakah hubungan sesak napas, lekas lelah, dan dada berdebar dengan keluhan @ ;. 5agaimana interpretasi hasil pemeriksaan isik @ /. 5agaimana interpretasi pemeriksaan penunjang @ 1. 5agaimana prosedur (K), e"ho"ardiography, oto thora*, dan treadmill test  @ apakah indikasi dan kontraindikasinya @

11. 3engapa tidak dilakukan treadmill test  @ 12. 0pakah diagnosis dan diagnosis bandingnya @ 14. 5agaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario @ 1. 5agaimana interpretasi dari abnormality wall motion @ 16. 5agaimana prognosis pasien @ apakah komplikasi yang mungkin terjadi @ 17. 5agaimana patoisiologi penyakit pasien @ 9tingkat seluler:

Bagaimanakah penilaian hasil CTR?

%%. Langkah 4 ! 3enganalisis permaslahan dan membuat penyataan sementara mengenai  permasalahan. %! Anat"mi, isi"l"gi, dan *ist"l"gi /"r Anat"mi /"r I!

.ERI/ARI67

Peri"ardium adalah suatu kantong ibroserosa yang membungkus jantung dan  pangkal pembuluh-pembuluh besar. Peri"ardium

menempati

sebagian

besar 

mediastinum medium. Peri"ardium terletak posterior terhadap "orpus sterni dan "artilago "osta %%-'%. Aungsinya adalah membatasi pergerakan jantung yang  berlebihan se"ara keseluruhan dan menyediakan pelumas sehingga bagian-bagian  jantung yang berbeda dapat berkontraksi. Peri"ardium terdiri dari beberapa bagian yaitu! a. Peri"ardium ibrosum Peri"ardium ibrosum merupakan bagian paling luar dari peri"ardium. Pada  bagian anterior akan berhubungan dengan "orpus sterni dengan ligamentum sternoperi"ardia"a dan dengan pulmo yang dihubungkan dengan impressio "ardia"a. Dibagian "audal akan berhubungan dengan "entrum tendineum

diapraghmati"a.

Di

depan

dan

kanan

akan

membentuk

ligamentum

 peri"ardia"ophreni"a. Sedangkan posterior akan berhubungan dengan oesophagus, aorta des"endens, $ertebrae thora* '-'%%%. Aa"ies interna peri"ardium ibrosum ini akan dilapisi oleh lamina parietalis peri"ardium serosum.  b. Peri"ardium serosum Peri"ardium serosum merupakan bagian paling dalam

dari per"ardium.

Peri"ardium ini mempunyai dua lapisan yaitu lamina parietal dan lamina $is"eral. Lamina parietal akan bereleksi menjadi lamina $is"eralis. Ditempat releksi  bagian anterior tersebut terdapat sebuah ruangan yang dinamakn "a$um peri"ardii atau "a$itas peri"ardia"a. &a$um tersebut normalnya berisi sedikit "airan serosa yang berungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan "or. Dibagian  posterior tempat releksi tersebut akan membentuk dua sinus yaitu sinus obliBuus  peri"ardii dan sinus trans$ersus peri"ardii. Sinus obliBuus peri"ardii akan dibatas oleh $ena "a$a inerior dan empat $ena pulmonalis. Sedangkan sinus trans$ersus akan dibatasi oleh $ena "a$a superior, atrium sinistrum, trun"us pulmonalis, dan II!

aorta. /OR &or berasal dari bahasa Cunani yang berarti  jantung yang berungsi untuk memompa darah ke seluruh tubuh. &or terdpaat di mediastinum media. &or mempunyai empat ruangan yaitu atrium de*trum et sinistrum dan $entri"ulus de*trum et sinistum. Dindingnya tersusun oleh endo"ardium, myo"ardium dan epi"ardium. Dan juga "or mempunyai system "ondun"ens yang berungsi untuk menghantarkan impuls yaitu S0' node, 0' node, 5undle his dan serabut purkinye. &or tersusun dari tiga bagian yaitu ape*,  basis dan a"ies. •

5asis "ordis dibentuk oleh atrium sinistrum yang akan dilewati $ena "a$a

•

superior et inerior dan $$. Pulmonalis. 0pe* "ordis dibentuk oleh $entri"ulus sinister. Pada saat kontraksi $entri"ulus sinister akan membentuk keadaan yang disebut i"tus "ordis yang berada pada S%& ' sedikit ke medial dari linea mid"la$i"ularis sinistra. 0pe* "ordis terletak  setinggi "artilago "osta '%.

•

Aa"ies sterno"ostalis dibentuk oleh $entri"ulus sinister. Aa"ies pulmonalis atau a"ies sinister dibentuk oleh $entri"ulus sinister 

•

membentuk impressio "ardia"a. Aa"ies diaphragmati"a dibentuk oleh kedua $entri"uli yang bersandar pada

•

"entrum tendineum diaphragmati"a. a. 5atas-batas "or dan $al$a pada dinding thora* Sinister ! S%& ' satu jari sebelah medial linea mid"la$i"ularis sinistra • •

ke "ranial S%& %% sinistra pada linea parasternalis. &ranial ! S%& %% sinistra pada linea parasternalis ke de*ter sampai ke

•

tepi "ranial "ostae %% pada linea sternalis de*ter. De*ter ! +epi "ranial "ostae %% pada linea sternalis de*ter ke "audal

•

sampai tepi "audal "osta ' de*tra. &audal ! +epi "audal "osta ' de*tra ke sinister sampai S%& ' satu jari

sebelah medial linea mid"la$i"ularis sinistra  b. Proyeksi $al$a yang menghubungkan ruangan antra "or  'al$a tri"uspidalis ! S%& ' dan "artilago "ostalis ' de*ter  • 'al$a bi"uspidalis ! S%& %% dan "arilago "oastalis %' sinister  • 'al$a aorta ! &artilago "otsalis %%% de*tra pada sternum sebelah • •

mediana 'al$a trun"i pulmonalis ! &artilago "otsalis %%% sinister pada sternum sebelah

mediana ". 0uskultasi $al$a 'al$a tri"uspidalis ! S%& '? '% linea mid"la$i"ularis sinistra • 'al$a bi"uspidalis ! 0pe* "ordis S%& ' linea mid"la$i"ularis sinistra • 'al$a aorta ! S%& %% linea sternalis de*tra • 'al"a trun"i pulmonalis ! S%& %% linea sternalis sinistra • d. Ruangan-ruangan "or 

e. Skeleton &ordis

•

•

•

+rigonum ibrosum de*trum Dibentuk oleh anulus ibrosus de*ter dan pangkal $al$a semilunaris aorta. +rigonum ibrosum sinistrum Dibentuk oleh anulus ibrosus sinister dan pangkal $al$a semilunaris aorta. 0nulus ibrosus de*ter et sinister  Letak antara anulus ibrosus de*ter dan pangkal $al$a semilunaris aorta

 berlanjut sebagai pars membrana"ea septum inter$entri"ulare. +endo inundibuli • . Systema "ondu"ens  #odus sinu-atrialis 9S0 node: yang merupkan pa"emaker  •  #odus atrio$entri"ularis 90' node: • Aas"i"ulus atrio$entri"ularis 95undle is: • Rami subendo"ardialis 9Serabut purkinje: • g. 'askularisasi "or  0rteri! 0."oronaria de*tra • - r. inter$entri"ularis - r. "oni arteriosi - r. atrialis intermedius

-

rr. 0triales r.#S0?r.#0' 0. "oronaria sinistra • - r. inter$entri"ularis anterior - r. "oni arteriosi - r.atrialis intermedius - r.atriales - r.#S0?r.#0' - r."ir"umle*us 'ena! sinus "oronarius atrium de*trum • - $. "ordis media - $. "ordis par$a - $. "ordis magna - $. posterior $entri"uli sinistri - $. obliBua atrii sinistri - $. "ordis anterior  $$. "ordis minimae atrium de*trum • h. %nner$asi "or  Serabut sara sensoris • Serabut sara autonom! • +run"us sympathi"us - n. "ardia"us "er$i"alis superior  - n. "ardia"us "er$i"alis medius - n. "ardia"us "er$i"alis inerior  - nn. "ardia"i thora"i"i Parasympathi"us 9n. $agus: - r. "ardia"us superior  - r. "ardia"us medius - r. "ardia"us inerior  Ple*us "ardia"us! - ple*us "oronarius - ple*us pulmonalis 



*ist"l"gi /"r

Sistem sirkulasi darah berungsi menyalurkan darah yang kaya akan oksigen 92: ke sel - jaringan dan mengembalikan darah $ena ke paru untuk pertukaran gas.+erdapat tiga jenis arteri, yaitu! •

0. (lastis, merupakan arteri yang berperan membantu menstabilkan aliran darah. 0rteri ini men"akup aorta dan per"abangan besarnya. 5ila dipotong berwarna segar  kuning karena mengandung elastin di tunika media. Dan juga arteri ini mempunyai lamina elasti" - tekanan arterial 9sistol-diastol:. 'asa $asorum è  pembuluhnya

•

 pembuluh di tunika ad$entitia. 0. 3uskularis, merupakan arteri yang dapat mengendalikan banyaknya darah ke organ karena 8  lapisan otot polos di tunika media. &ontoh dari arteri ini a.

•

 bran"hialis dan a. radialis. 0rteriol, merupakan arteri yang dibentuk setelah arteri muskularis ber"abang menjadi arteri yang lebih ke"il, arteri terke"il ber"abang sebagai arteriol dengan satu-dua lapisan otot polos. Selain arteri terdapat juga kapiler yang memungkinkan berbagai tingkat

 pertukaran metabolik antara darah dan jaringan sekitar. Kapiler merupakan dinding sel  paling sederhana. Kapiler ini mempunyai selapis sel endotel. Kapiler-kapiler darah membentuk anyaman-anyaman yang menghubungkan arteri $ena.

Dan juga terdapat $ena yang memiliki berbagai ma"am ukuran seperti arteri, yaitu! •

'enula, merupakan transisi dari kapiler menjadi $enula terjadi se"ara bertahap. 'enula pas"akapiler è $enula pengumpul è $enula mus"ularis. 'enula mempunyai khas pada penampang 9E: lumen besar dibandingkan tebal

•

keseluruhan dindingnya. 'ena, merupakan darah yang masuk $ena menerima tekanan yangg rendah dan  bergerak menuju jantung melalui kontraksi tunika media. Katup menonjol dari tunika intima ?< alir balik atau yang men"olok di $ena besar  Dinding jantung mempunyai tiga lapisan yaitu!

1: (ndokardium i. Lapisan dalam! selapis sel endotel dan subendotel jaringan pengikat longgar  ii. Lapisan tengah atau elastomuskuler: serabut elastis dan otot polos iii.Lapisan luar atau endokardium! menghubungkan dengan miokard $ena dan sara 2: 3iokardium, mempunyai tunika paling tebal di jantung, tdr atas sel otot jantung 4: (pikardium, dibentuk oleh epitel selapis gepeng dan dapat disetarakan dengan lapisan $is"eral peri"ardium. isi"l"gi /"r &! *ubungan kebiasaan pasien dengan keluhan

Kebiasaan pasien merokok 2 bungkus sehari dapat merangsang proses aterosklerosis karena eek langsung rokok

terhadap dinding arteri. Karbon monoksida 9&: dapat menyebabkan

hipoksia jaringan arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensiti dinding arteri. Karena rokok dapat merusak dinding arteri, >ika arteri rusak karena merokok  maka sel-sel darah, yang dikenal sebagai trombosit, akan mengumpul di lokasi kerusakan. al ini dapat menyebabkan arteri menyempit. 3erokok juga mengurangi kemampuan darah untuk membawa oksigen ke seluruh tubuh

Hubungan olahraga dengan keluhan

kebiasaan pasien yang jarang olahraga menjadi salah satu aktor risiko minor yang tidak  langsung karena mungkin saja terjadi dislipidemia akibat gaya hidup yang tidak sehat.

akti$itas isik terutama aerobik meningkatkan aliran darah yang bersiat gelombang yang mendorong peningkatan produksi nitrit oksida 9#: serta merangsang pembentukan dan  pelepasan endothelial deri$e rela*ing a"tor 9(DRA:, yang merelaksasi dan melebarkan  pembuluh darah. 0liran darah koroner dalam keadaan istirahat sekitar 2 ml per menit 9empat persen dari total "urah jantung:. Penelitian di laboratorium menunjukkan, peningkatan aliran darah  ml  per menit sudah mampu menghasilkan # untuk merangsang perbaikan ungsi endotel 9lapisan dinding: pembuluh darah

*ubungan $enis kelamin dan usia dengan keluhan pasien

Resiko terjadinya &'D 9&ardio 'as"ular Dissease: pada Pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita sebelum menopause, namun ketika wanita tersebut menopause, resiko ini perlahanlahan sama dengan pria. al itu dipengaruhi oleh hormone estrogen dimana pada wanita sebelum menopause kadar estrogen tinggi. (strogen mempunyai ungsi sebagai antioksidan, menurunkan LDL, meningkatkan DL, menstimulasi ekspresi serta akti$asi oksida sitrat sintase, menyebabkan $asodilatasi dan meningkatkan produksi plasminogen sehingga &'D lebih rendah resikonya pada wanita sebelum menopause. Sedangkan untuk umur sendiri, semakin tua umur seseorang semakin tinggi kemungkinan terkena &'D oleh karna sejak awal kelahiran sepanjang hidupnya, seseorang dengan paparan aktor-aktor &'D se"ara progresi terus mengalami perubahan menuju &'D.

 Jenis kelamin (laki-laki) menjadi faktor risiko yang meningkat pada penyakit  jantung koroner, karena pada perempuan leih keal terdapat efek perlindungan dari esterogen! "emudian faktor risiko juga meningkat erdasarkan usia (pada usia #$-%$ tahun, risiko meningkat & kali lipat)! 'al ini dapat dikarenakan adanya dua proses utama, yaitu degenerasi dan akumulasi! aktor ayah pasien yang merupakan pasien J" menjadi predisposisi J" yang erasal dari faktor genetik! *engan demikian, dapat dikatakan ah+a penyakit jantung koroner dapat diturunkan! *ubungan ri#ayat keluarga dengan keluhan

5erbagai sur$ey epidemiologis telah menunjukkan adanya predisposisi amilial terhadap &'D. al ini sebagian besar disebabkan oleh banyaknya aktor resiko &'D memiliki dasar  geneti" multiaktorial akibat gen abnormal multiple yang berinteraksi dengan pengaruh lingkungan. *ubungan iabetus 7elitus dengan penyakit $antung

Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien D3 9baik D3 tipe % maupun D3 tipe %%: adalah penyakit jantung koroner, yang merupakan salah satu penyulit makro$askuler pada diabetus melitus. Penyulit makro$askuler ini bermaniestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ $ital 9jantung dan otak:. Pada pasien D3 resiko payah jantung kongesti meningkat sampai  kali. Peningkatan resiko ini tidak  hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien D3 dapat pula mempengaruhi otot jantung se"ara independen. Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri koroner yang dapat menyebabkan penyakit  jantung iskemik juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa ibrosis interstisial,  pembentukan kolagen dan hipertroi sel-sel otot jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur troponin + dan  peningkatan aktiitas piru$at kinase. Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung serta peningkatan tekanan end-diastolic sehingga dapat menimbulkan kardiomiopati restrikti. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa! 1. 0ngka kejadian aterosklerosis lebih tinggi  pada pasien D3 dibanding populasi non D3F 2. Pasien D3 mempunyai risiko tinggi untuk  mengalami trombosis, penurunan ibrinolisis dan peningkatan respon inlamasiF 4. Pada  pasien D3 terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah. Lesi aterosklerosis pada pasien D3 dapat terjadi karena! hiperglikemia, resistensi insulin dan hiperinsulinemia, hiperamilinemi, inlamasi, trombosis, dislipidemia, hipertensi maupun hiperhomosisteinemia. 3aniestasi klinis penyakit jantung pada pasien D3 yaitu terjadinya iskemi atau inark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas 9angina pektoris:. Keadaan

ini

dikenal

dengan silent

myocardial

ischaemia atau silent

myocardial 

infarction 9S3%:. +erjadinya S3% pada pasien D3 diduga akibat gangguan sensiti$itas sentral

terhadap

rangsang

nyeri,

penurunan

konsentrasi endorpin,

neuropati perier

yang

menyebabkan dener$asi sensorik. 9Sudoyo, dkk, 2/: .at"9isi"l"gi Angina .et"ris

ksigen dikirim ke jantung melalui pembuluh darah permukaan yang lebih besar 9pembuluh darah epikardial: dan arteri intramyokardial serta arteriol, yang ber"abang ke kapiler. Di  jantung yang sehat, ada resistensi yang ke"il pada aliran darah di pembuluh darah epikardial. Dengan adanya plak atherosklerosis, aliran darah terganggu, tapi proses autoregulasi dapat mengkompensasi sampai tingkat tertentu. 0uterugalsi adalah dilatasi dari pembuluh darah myokardial terhadap respon dari penurunan pengiriman oksigen. 3elalui autoregulasi, aliran darah ke jantung berubah signiikan karena adanya permintaan yang lebih besar. 3ediator  yang paling penting yang terkait dengan perusi myokardial adalah adenosis 9sebuah $asodilator yang poten:, nukleotida lain, nitrit oksida, prostaglandin, karbon dioksida, dan ion hidrogen. bstruksi dari aliran darah koronal dapat menetap, dengan adanya atherosklerosis, atau berpindah, dengan adanya spasme koroner. 5eberapa pasien dapat memiliki kedua karakteristik, dan ini disebut dengan angina "ampuran. Lapisan endotel selapis memisahkan otot polos $askuler dari darah. Ketika intak, endotel $askuler membuat $asodilatasi dapat dijalankan dan men"egah adanya thromb$us serta ormasi dari plak sklerotik. (ndotel arteri koronaria mensisntesis ibrone"tin, %L-1, dan #.  # disintesis dari L-arginin dengan oleh nitrit oksida sintase. # kemudian menyebabkan relaksasi dari otot polos arteri. ilangnya lapisan endotel menyebabkan # berkurang, hal ini dapat disebabkan oleh serangan mekanis atau kimiawi atau dari o*-LDL. Aungsi endotel dapat ditingkatkan dengan 0&( %nhibitor, statin, dan olahraga. 90lbre"ht, 214: Nyeri dada pada iskemik mi"kard karena ater"skler"sis

0terosklerosis dapat terjadi pada berbagai pembuluh darah, namun terparah bila menyumbat  pembuluh darah otak dan jantung. 0kibat dari penyumbatan arteri tersebut maka suplai oksigen ke jaringan akan terhambat. Di otak penyempitan dapat memi"u stroke, sedang di  jantung kelainan ini menimbulkan is"hemi" myo"ard. %s"hemi" myo"ard dapat menimbulkan nyeri yang disebut angina pe"toris.  2 digunakan otot jantung untuk bermetabolisme, namun karena suplai 2 kurang, maka otot jantung harus mengompensasi hal tersebut dengan "ara glikolisis anaerob. #yeri dada pada penyakit jantung diyakini disebabkan oleh stimulasi ujung-ujung sara oleh asam laktat yang dihasilkan selama glikolisis anaerob.

Nyeri Dada

da  ma.am jenis nyeri dada yaitu/ 1.

Nyeri dada pleuritik 

0yeri dada pleuritik iasa lokasinya posterior atau lateral! 1ifatnya tajam dan seperti ditusuk! Bertamah nyeri ila atuk atau ernafas dalam dan erkurang ila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan! 0yeri erasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas esar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis! 0yeri dada pleuritik dapat diseakan oleh difusi pelura akiat infeksi paru, emoli paru, keganasan atau radang sudiafragmatik! 2.

Nyeri dada non pleuritik 

0yeri dada non-pleuritik iasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyear ke tempat lain! aling sering diseakan oleh kelainan di luar paru! a. 1)

Kardial

2skemik miokard! 2skemik miokard terjadi ila keutuhan 3 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner! ada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan erkurang karena adanya penyempitan pemuluh darah koroner! da 4 sindrom iskemik yaitu /

5

ngina stail (ngina klasik, ngina of 67ort)/ 1erangan nyeri dada khas yang timul +aktu ekerja! Berlangsung hanya eerapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat! 0yeri dada dapat timul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis yang erleihan atau gangguan emosi!

5

ngina tak stail (ngina preinfark, 2nsu8siensi koroner akut)/  Jenis angina ini di.urigai ila penderita telah sering erulang kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timul +aktu istirahat atau saat kerja ringan dan erlangsung leih lama!

5

2nfark miokard/ 2skemik miokard yang erlangsung leih dari $-4$ menit dapat menyeakan infark miokard! 0yeri dada erlangsung leih lama, menjalar ke ahu kiri, lengan dan rahang! Bereda dengan angina pektoris, timulnya nyeri dada tidak ada huungannya dengan akti9itas 8sik dan ila tidak dioati erlangsung dalam eerapa jam! *isamping itu juga penderita mengeluh dispea, palpitasi dan erkeringat! *iagnosa ditegakan erdasarkan serioal 6": dan pemeriksa en;ym jantung!

)

rolaps katup mitral dapat menyeakan nyeri dada prekordinal atau susternal yang dapat erlangsung seentar maupun lama!

4) b.

1tenosis aorta erat atau sustenosis aorta hipertro8 yang idiopatik juga dapat menimulkan nyeri dada iskemik! Perikardikal

1araf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma! 0yeriperikardikal lokasinya di daerah sternal dan area preokordinal, tetapi dapat menyear ke epigastrium, leher, ahu dan punggung! 0yeri isanya seperti ditusuk dan timul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau ergerak! 0yeri hilang ila penderita duduk dan erdandar ke depan! :erakan tertentu dapat menamah rasa nyeri yang memedakannya dengan rasa nyeri angina! Radang perikardial diafragma lateral dapat menyeakan nyeri epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis!

c.

Aortal

enderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi untukpendesakan aorta! *iagnosa di.urigai ila rasa nyeri dada depan yang heat timul tia- tia atau nyeri interskapuler! 0yeri dada dapat menyerupai infark miokard akan tetapi leih tajam dan leih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke a+ah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan!

Interpretasi hasil pemeriksaan 9isik 

Pada pemeriksaan isik didapatkan data! kesadaran "ompos mentis, tekanan darah 12?; mmg, denyut nadi ; *?menit, irama regular, isian "ukup, respiration rate 1; *?menit , >'P tidak meningkat. Dari data tersebut, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien sadar penuh, tekanan darah pasien normal 9#12?; mmg:, denyut nadi dalam batas normal 9#7-1 *?menit pada orang dewasa:, irama teratur, respiration rate dalam batas normal 9#17-2 *?menit:, >'P tidak  meningkat artinya tidak ada peningkatan tekanan pada $ena jugularis yang men"erminkan tekanan pada atrium de*trum. Interpretasi hasil pemeriksaan penun$ang

%nterpretasi wall-motion ! >ika yang di maksud abnormalitas wall-motion adalah akinesia 9keadaan hilangnya gerakan dinding pada e"ho"ardiograph: akan semakin meningkatkan

ke"urigaan terjadinya miokard inark disamping oleh sebab adalah gambaran ele$asi segmen S-+ pada lead %, %% dan a'A pada (&) yang salah satu interpretasinya adalah miokard inark   posterior.

:A: III .E7:A*ASAN

+ersumbatnya arteri dapat disebabkan oleh bererapa sebab. Seseorang yang mengalami Diabetes 3ellitus lebih memiliki resiko terjadinya penyakit jantung. Salah satu tanda D3 ialah hiperlipidemia. Lipid yang berlebih akan menyumbat pembuluh darah sehingga menimbulkan atheros"lerosis. Seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, kebiasaan merokok juga dapat memi"u atheros"lerosis. 0theros"lerosis dapat terjadi pada berbagai pembuluh darah, namun terparah bila menyumbat pembuluh darah otak dan jantung. 0kibat dari penyumbatan arteri tersebut maka suplai oksigen ke jaringan akan terhambat. Di otak penyempitan dapat memi"u stroke, sedang di jantung kelainan ini menimbulkan is"hemi" myo"ard. %s"hemi" myo"ard dapat menimbulkan nyeri yang disebut angina pectoris. 2 digunakan otot jantung untuk   bermetabolisme, namun karena suplai 2 kurang, maka otot jantung harus mengkompensasi hal tersebut dengan "ara glikolisis anaerob. #yeri dada pada penyakit jantung diyakini disebabkan oleh stimulasi ujung-ujung sara oleh asam laktat yang dihasilkan selama glikolisis anaerob.

>enis kelamin 9laki-laki: menjadi aktor risiko yang meningkat pada penyakit jantung koroner, karena pada perempuan lebih kebal terdapat eek perlindungan dari esterogen. Kemudian aktor risiko juga meningkat berdasarkan usia 9pada usia -7 tahun, risiko meningkat 6 kali lipat:. al ini dapat dikarenakan adanya dua proses utama, yaitu degenerasi dan akumulasi. Aaktor ayah pasien yang merupakan pasien P>K menjadi predisposisi P>K  yang berasal dari aktor genetik. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa penyakit jantung koroner dapat diturunkan. Pada pasien di skenario, hasil pemeriksaan isik maupun pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal. al ini menunjukkan bahwa angina yang diderita masih  pada grade  awal. asil pemeriksaan (K) pasien normal dikarenakan penyempitan arteri yang terjadi tidak sampai menggangu systema conducent  jantung pasien. ($aluasi sakit dada iskemia dimulai dengan lima pertanyaan berikut! dimana sakitnya 9lokasi:, seperti apa sakitnya 9siat:, apa penyebabnya 9sebab?pen"etus:, kemana menjalarnya 9radiasi:, apa yang mengurangi sakitnyaF apa yang anda lakukan bila sakitnya datang 9bebas sakit:. Sakit yang khas adalah retroseternal, dan radiasi dapat ke leher dengan perasaan ter"ekik. Sering menyebar ke bagian dalam tangan kiri dibawah ketiak sedangkan rasa sakit dari mus"uloskeletal biasanya terasa di bahu atau di bagian luar tangan. Siat sakitnya seperti tertekan, perasaan ken"ang atau berat, seperti diperas, rasa sesak  atau pegal. Perasaan seperti pisau ditusuk pisau biasanya bukan disebabkan oleh iskemia miokard apalagi kalau bisa ditunjuk dengan jarinya.

Perbedaan siat sakit dada Jantung +egang tidak enak +ertekan 5erat 3engen"angkan?diperas  #yeri?pegal 3enekan?menghan"urkan

N"n Jantung +ajam Seperti pisau Ditusuk   Dijahit Ditimbulkan tekanan?posisi +erus menerus seharian

Penyebab sakit dada berhubungan dengan pengisian arteri koronaria sewaktu diastole. Setiap keadaan yang akan meningkatkan denyut jantung akan meningkatkan juga kebutuhan  jantung yang tidak bisa dipenuhi oleh pasok aliran darah koroner dan akan mengakibatkan

sakit. Sakit menghilang bila ke"epatan denyut jantung diperlambat, relaksasi, istirahat, atau makan obat gly"eryl trinitrat. Sakit biasanya hilang dalam 6 menit. Disamping aktor riwayat penyakit, kelamin dan umur harus diperhatikan juga bahwa  pre$alensi penyakit jantung koroner lebih tinggi pada pria 9dibawah 6 tahun: dan umur  lanjut. Ketepatan diagnostik dapat juga ditingkatkan dengan memperhatikan adanya aktoraktor risiko. 9anaiah, dkk, 1//7: Kesimpulannya, pasien mengalami angina pe"toris, namun masih dalam penanda awal adanya predisposisi kearah penyakit jantung koroner 9P>K:. Penatalaksanaan pasien dengan angina pe"toralis dilakukan dengan pemberian nitrogliserin untuk serangan akut,  pen"egahan serangan lanjutan, tindakan in$asi$e, dan olahraga.

:A: I.EN616. A! Kesimpulan - Lelaki dalam skenario sudah mulai harus berhati-hati karena sudah menunjukan

-

gejala menuju penyakit jantung koroner berupa angina pe"toralis. Penyakit D3 dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria se"ara langsung, melalui mekanisme peme"ahan lemak untuk memenuhi kebutuhan sel-sel yang GkelaparanH.

:! Saran - Diharapkan kelompok kami dalam diskusi tutorial selanjutnya bisa membahas

-

skenario kasus dengan data terbaru dan sumber yang ilmiah. Disarankan untuk semua materi yang di sampaikan dalam diskusi sudah di ba"a dan di mengerti sebelum diskusi tutorial di laksanakan.

D0A+0R PIS+0K0

anai, 3oe"htar dan Dede Kusmana. 24. Buku Ajar Kardiologi. 5alai Penerbit Aakultas Kedokteran Ini$ersitas %ndonesia. >akarta anaiah, 0sikin, dkk. 1//7. Angina Pectoris. 5uku 0jar Kardiologi. >akarta! AKI%. Kunaryo, 5ambang adiF dkk. “Aplikasi apis Adaptif !ir "ntuk #enghilangkan Artefak  Pada $inyal  %lektrokardiografi&. http!??eprints.undip.a".id?262/?1?3L2A427;.pd . diakses  pada  3aret 212. 3ansjoer, 0ri. 2. Kapita $elekta Kedokteran 'ilid ( %disi Ketiga. >akarta! 3edia 0es"ulapius. Pratanu, Sunoto. dkk. 2/. (lektrokardiograi dalam Sudoyo, 0ru J. dkk.  Buku Ajar )lmu  Penyakit *alam 'ilid ) %disi )+ . >akarta! Pusat Penerbitan Departemen %lmu Penyakit Dalam AKI%. Pri"e. Syl$ia 0. 27. Patoisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit %disi  . >akarta! ()&. Sherwood, Lauralee. 21. !isiologi #anusia dari $el ke $istem %disi .. >akarta! ()&. Soedarmo. 1//7. Pemeriksaan /adiologi dan Pencitraan pada Penyakit Kardio0askuler  Buku Ajar Kardiologi. >akarta! AKI%. Sudjadi, dkk.  Pengenalan Pola $inyal %lektrokardiograf 1%K23 dengan 'aringan $yaraf iruan Backpropagation untuk *iagnosa Kelainan 'antung #anusia& . http!??eprints.undip.a".id?268/1?1?3+11/668/.pd . diakses pada  3aret 212. Sudoyo, 0ru J. dkk. 2/. Buku Ajar )lmu Penyakit *alam 'ilid )) %disi )+ . >akarta! Pusat Penerbitan Departemen %lmu Penyakit Dalam AKI%.