Laporan Tutorial Modul Sakit Perut Bagian Kanan

LAPORAN TUTORIAL MODUL SAKIT PERUT BAGIAN KANAN

Oleh:

Kelompok 5           

Rendy C. Nunuhitu (1408010012) Putri Intan Atasoge (1408010027) Rahmat Nurwan Nugraha (1408010036) Tirza Stephanie Pandie (1408010047) Riven O. B Artha Nababan (1408010056) Faustina Goantryani (1408010063) Jean Riani Pandie (1408010066) Dhana Rosy Astika (1408010069) Alce Apri Feranita Suki (1408010070) Wylie Medwin Lulan (1408010073) Civa Jusrimar Nuha (1408010074)

Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana 2016/2017

LAPORAN TUTORIAL MODUL SAKIT PERUT BAGIAN KANAN

Skenario Seorang ibu 35 thn, datang ke RS dengan keluhan sakit di daerah perut kanan dan menjalar sampai ke bawah 5 jam yang lalu. Sakitnya bersifat datang-datang. Penderita merasa mual tapi tidak sampai muntah, tidak ada demam. Kata kunci 1. Wanita 35 tahun 2. Sakit perut bagian kanan 3. Menjalar ke bawah 5 jam yang lalu 4. Sakit bersifat datang-datang 5. Merasa mual tapi tidak muntah 6. Tidak ada demam Pertanyaan 1. Sebutkan dan jelaskan pembagian regio dan kuadran pada abdomen serta organ-organ yang ada di dalamnya! 2. Sebut dan jelaskan jenis-jenis nyeri perut! 3. Mengapa nyeri perut yang dirasakan bersifat datang-datang dan menjalar ke bawah? 4. Mengapa pasien merasa mual tapi tidak muntah? 5. Sebutkan penyakit-penyakit dengan gejala klinis nyeri perut bagian kanan! 6. Jelaskan faktor-faktor pembentukan batu!(alce) 7. DD!  Nefrolithiasis  Ureterolithiasis  Appendicitis (jean)  Vesicolithiasis

Pembahasan: 1. Regio dan kuadran pada abdomen

f. g. h. i.

Dalam bentuk kuadran Penentuannya dengan menarik garis horizontal dan vertikal melalui umbilikus Dalam bentuk regio Penentuannya dengan menarik 2 garis sejajar dengan garis median dan transversal yang menghubungkan 2 titik paling bawah dari arcus costa dan 1 lagi yang menghubungkan ke-2 Spina Illiaca Anterior Superior a. Regio hipokondrium dextra : lobus hepatis dexter, kantung empedu, ½ atas ginjal, kelenjar suprarenal dextra b. Regio epigastrium : aorta, caput pancreas, sebagian hepar, ujung pilorik lambung c. Regio hipokondrium sinistra : lien, lambung, kelenjar suprarenal sinistra, ½ atas ginjal sinistra, cauda pancreatic, flexura splenik pada colon d. Regio lumbalis dextra : colon ascendens, ren dextra e. Regio umbilicalis : jejunum, ileum, colon transversus, omentum Regio lumbalis sinistra : ren sinistra, colon descendens Regio inguinal dextra : caecum, appendix, ovarium dextra, tuba fallopi dextra Regio suprapubis : vesica urinaria, uterus Regio inguinal sinistra : colon sigmoid, ovarium sinistra

2. Jenis nyeri perut a. Nyeri visera  Visera padat : timbul bila ada peradangan atau peregangan pada membran serosa. Nyeri konstan dan diperberat dengan gerakan  Visera berongga : timbul karena adanya  peregangan visera krn obstruksi. Bersifat intermitten, periodik ketika gelombang kontraksi meningkatkan tek. intralumen b. Nyeri peritoneum  Terjadi apabila rongga peritoneum berisi cairan, darah, atau pus. Bersifat konstan dan tumpul, memberat bila ada pergerakan atau palpasi pada permukaan serosa yg meradang. c. Nyeri kolik

Adanya obstruksi (batu,tumor,bekuan darah,dll) è ketika ada kontraksi peristaltik dari saluran tsb (ureter, sal.empedu,dll) è karena saluran terhambat è sebabkan spasme otototot polos è sehingag sensasi nyeri dirasakan datang-datangan. d. Nyeri lokal Yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri e. Reffered pain Yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari tempat organ yang sakit. Sebagai contoh, nyeri lokal pada kelainan ginjal dapat dirasakan di daerah sudut kostovertebra; dan nyeri akibat kolik ureter dapat dirasakan hingga ke daerah inguinal, testis dan bahkan sampai tungkai bawah. Mekanisme sakit perut sebelah kanan sehubungan dengan skenario  Obstruksi organ visera yang menyebabkan iritasi pada organ visera yang berongga menyebabkan terangsangnya saraf nyeri pada organ tersebut.  Ada inflamasi di organ visera yang menyebabkan dilepaskannya mediator yang juga menyebabkan nyeri seperti bradikinin dan prostaglandin.  Organ yang mengalami masalah terletak di sebelah kanan sehingga nyerinya kemungkinan terasa di kanan. Tetapi, bisa juga merupakan nyeri alih dari organ visera lain yang letaknya bukan di sebelah kanan. Ini disebabkan oleh faktor persarafan yang sama. 3. Mengapa nyeri bersifat datang-datang dan menjalar Mekanisme nyerinya datang-datang Nyeri yang timbul bersifat datang-datang terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter yang meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Mekanisme nyeri perut menjalar hingga kanan bawah Pelvis renalis dan ureter mengirimkan saraf-saraf aferen ke medulla spinalis pada segmen T11 dan T12 serta L1 dan L2. Pada kolik ginjal, gelombang peristaltik yang kuat berjalan sepanjang ureter sebagai usaha untuk mendorong batu ke depan. Spasme otot polos menyebabkan nyeri kolik hebat yang dialihkan ke kulit yang mendapat persarafan oleh segmen-segmen medulla spinalis tersebut, yaitu dari pinggang sampai lipat paha. Bila batu sampai bagian bawah ureter, rasa nyeri dirasakan sampai pada bagian bawah dan sering dialihkan ke testis atau ujung penis pada laki-laki dan labium majus pudendi pada perempuan. Kadang-kadang nyeri ureter dialihkan ke pinggang ramus femoralis nervus genitofemoralis (L1 dan L2) sehingga rasa nyeri dirasakan di paha bagian depan.

Nyeri Alih di daerah Abdomen

Nyeri rujukan (refered pain) pada berbagai lokasi batu ureter 4. Mengapa pasien mual tapi tidak muntah Terjadi obstruksi dari traktus urinarius, mengakibatkan hiperspasme ureter yang menyebabkan refleks reno interstinal dan spasme dari pylorus. Akibatnya, terjadi paralitik dan tertahannya makanan di lambung yang menimbulkan sensai kembung. Hal ini akan di kirim ke CTZ (Chemoreceptor Trigger Zon e) di hipotalamus, yang menyebabkan pasien mual. Namun kenapa pada scenario ini pasien tidak sampai muntah karena rangsangan yang di kirim ke CTZ hipotalamus tidak terlalu besar dengan kata lain jika rangsangan yang dikirim lebih besar maka pasien akan mual bahkan sampai muntah. 5. Penyakit dengan gejala sakit perut bagian kanan a. Bagian kanan atas : radang empedu, hepatitis, ulkus peptikum, appendicitis, batu empedu, hernia hiatus, batu saluran kemih. b. Bagian kanan bawah : appendicitis, radang empedu, endometrosis, kista ovarium, radang panggul, padang pada ginjal, hernia inguinalis, obstruksi usus, kehamilan ektopik terganggu, infeksi saluran kemih, batu saluran kemih. 6. Faktor-faktor pembentukan batu a. Faktor intrinsik 1. Herediter (keturunan) 2. Umur : paling sering 30-50 tahun 3. Jenis kelamin : laki-laki 3x lebih sering dibanding perempuan b. Faktor Ekstrinsik 1. Geografi : Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu) sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih 2. Iklim dan temperatur 3. Asupan air : Kurangnya air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yangdikonsumsi,dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. 4. Diet : Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih 5. Pekerjaan : Penyakit ini paling sering dijumpai pada orang yang perkerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

7. DD A. Nefrolithiasis DEFINISI Nefrolitiasis (batu ginjal) merupakan salah satu penyakit ginjal, dimana ditemukannya batu yang mengandung komponen kristal dan matriks organik yang merupakan penyebab terbanyak kelainan saluran kemih. EPIDEMIOLOGI Prevalensi penyakit ini diperkirakan sebesar 7% pada perempuan dewasa dan 13% pada laki-laki dewasa. Usia puncak adalah dekade ketiga sampai ke empat. ETIOLOGI Penyebab pasti yang membentuk batu ginjal belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya. Diduga dua proses yang terlibat dalam batu ginjal yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah besar dalam urin, yaitu ketika volume urin dan kimia urin yang menekan pembentukan batu menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksiapatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. PATOMEKANISME Nefrolitiasis berdasarkan komposisinya terbagi menjadi batu kalsium, batu struvit, batu asam urat, batu sistin, batu xanthine, batu triamteren, dan batu silikat. Pembentukan batu ginjal umumnya membutuhkan keadaan supersaturasi. Namun pada urin normal, ditemukan adanya zat inhibitor pembentuk batu. Pada kondisi-kondisi tertentu, terdapat zat reaktan yang dapat menginduksi pembentukan batu. Adanya hambatan aliran urin, kelainan bawaan pada pelvikalises, hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik diduga ikut berperan dalam proses pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal-kristal tersebut akan tetap berada pada posisi metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan yang menyebabkan presipitasi kristal. Apabila kristal mengalami presipitasi membentuk inti batu, yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Kristal akan mengendap pada epitel saluran kemih dan membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih sehinnga nantinya dapat menimbulkan gejala klinis. Terdapat beberapa zat yang dikenal mampu menghambat pembentukan batu. Diantaranya ion magnesium (Mg), sitrat, protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, dan glikosaminoglikan. GEJALA KLINIS 



Nyeri dan pegal di daerah pinggang Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costovertebral. Hematuria Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik.

    

Infeksi Batu dapat mengakibatkan gejala infeksi traktus urinarius maupun infeksi asistemik yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang progresif. Kencing panas dan nyeri Adanya nyeri tekan pada daerah ginjal Mual dan muntah sering hadir Demam jarang

PENATALAKSANAAN Tujuan utama tatalaksana pada pasien nefrolitiasis adalah mengatasi nyeri, menghilangkan batu yang sudah ada, dan mencegah terjadinya pembentukan batu yang berulang. 1. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) ESWL dianggap sebagai pengobatan cukup berhasil untuk batu ginjal berukuran menengah dan untuk batu ginjal berukuran lebih dari 20-30mm. 2. PONL (Percutaneus Nephro Litholapaxy) Salah satu tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke dalam kalises melalui insisi pada kulit. 3. Terapi Konservatif atau Terapi Ekspulsif Medikamentosa (TEM) Terapi dengan menggunakan medikamentosa ini ditujukan pada kasus dengan batu yang ukurannya masih kurang dari 5mm, dapat juga diberikan pada pasien yang belum memiliki indikasi pengeluaran batu secara aktif. Terapi konservatif terdiri dari peningkatan asupan minum dan pemberian diuretik; pemberian nifedipin atau agen alfa-blocker, seperti tamsulosin; manajemen rasa nyeri pasien, khususnya pada kolik, dapat dilakukan dengan pemberian simpatolitik atau antiprostaglandin, analgesik; pemantauan berkala setiap 1-14 hari sekali selama 6 minggu untuk menilai posisi batu dan derajat hidronefrosis. KOMPLIKASI 1. Komplikasi akut Kematian, kehilangan fungsi ginjal, kebutuhan transfusi, dan tambahan invensi sekunder yang tidak direncanakan. 2. Komplikasi jangka panjang Striktura, obstruksi, hidronefrotis, berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis, dan berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. PROGNOSIS Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. B. Ureterolithiasis DEFINISI

Batu ureter adalah keadaan dimana terdapat batu saluran kencing, yang terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalium, oksalat, kalium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltic ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat dan dapat mengakibatkan sumbatan total pasa saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis. PATOLOGI Uropati obstruktif dengan akibat hidronefrosis merupakan hasil akhir dari penyakit urologi, yang mana diketahui berakhirnya obstruksi ureteral komplit pada akhirnya merusak fungsi ginjal. Mekanismenya diduga dari peningkatan tekanan ureteral dan penurunan aliran darah ginjal yang menyebabkan atrofi seluler dan nekrosis. Obstruksi ureter total bilateral menyebabkan pelvis renis berdilatasi secara progresif dalam beberapa minggu pertama berat ginjal meningkat seiring dengan oedemnya walaupun jaringan parenkim ginjal mengalami atrofi. Jadi merupakan oedem peri renal dan peri ureteral, setelah 4-8 minggu ada penurunan berat karena atrofi jaringan lebih banyak terjadi dibanding dengan oedem intra renal. Obstruksi ureter total bilateral menyebabkan dilatasi bagian proksimal dengan perubahan morfologi dan fungsi pada ureter proksimal dan pelvis renis, menyebabkan aliran balik urine ke proksimal ke pielo kanalikuli, pielo limfatik, pielo venous dan forniks ginjal. Selama beberapa hari pertama obstruksi terjadi pendataran papilla dengan dilatasi nefron distal, tubulus proksimal tampak berdilatasi sementara selama beberapa hari pertama dan kemudian secara perlahan-lahan mengalami atrofi. Pada hari ke-4 terjadi dilatasi. Pada hari ke-7 obstruksi, tubulus kollektivus mengalami atrofi dan nekrosis. Pada hari ke-14 obstruksi, terjadi dilatasi progresif pada tubulus kollektivus, tubulus distal dan atrofi tubulus proksimal, sel-sel epitel terlihat. Pada hari ke-28 obstruksi terjadi penurunan ± 50 % dari ketebalan medulla dengan atrofi dan dilatasi lanjut pada tubular distal dan kollektivus, korteks menjadi lebih tipis dengan atrofi tubulus proksimal. Setelah 8 minggu obstruksi, ketebalan parenkim 1 cm yang mengandung jaringan ikat dan sisa-sisa glomerulus berbentuk oval kecil. Obstruksi traktus urinarius menyebabkan dilatasi proksimal dengan perubahan fungsional dan morfologis pada tubulus proksimal dan pelvis renis. Perubahan patologis pada ginjal yang mengalami obstruksi total berhubungan dengan perubahan yang terlihat, perubahan-perubahan histologis meliputi atrofi, mulai pada 7 hari pertama pada nefron distal, pada hari ke 14, atrofi terlihat pada daerah kortikal, adanya cetakan protein TammHossfall pada ruang bowman glomerulus merupakan patognomonik khas untuk obstruksi. Pada obstruksi ureter akut total 1 minggu, terjadi reabsorbsi pielo limfatik ke dalam limfatik hilus, ke dalam interstitial sel dan terjadi udem parenkim ginjal dan peri ureter. Pada obstruksi lanjut, terjadi rebsorbsi urine dari pelvis renis pada hidronefrosis masuk kedalam system vena. Banyak peneliti membuktikan berbagai senyawa yang disuntikkan ke dalam pelvis renis dengan obstruksi total keluar melalui pembuluh limfe dan vena. Pada obstruksi ureter akut total, menyebabkan peninggian tekanan di proksimal obstruksi sehingga terjadi ekstravasasi urin melalui forniks ginjal ke ruang peri renal membentuk urinoma yang mana pada urinoma retroperitoneal mengalami proses ekstravasasi, urin masuk kedalam rongga peritoneum membentuk ascites. Pada hidronefrosis cairan keluar dari pelvis renis dengan cara : ekstravasasi ke ruang peritoneal, aliran balik pielovenous dan aliran balik pielo limfatik. Urinoma memberi respon yang baik terhadap drainase urin pada obstruksi ureter akut total dan dapat hilang spontan pada drainase urine adekuat. GEJALA KLINIS

Keluhan utama adalah berupa nyeri yang menjalar dan hilang timbul, juga dapat berupa nyeri yang menetap di daerah costo vertebra. Nyeri ini dapat menjalar dari daerah pinggang sampai ke testis atau labium majus ipsi lateral. Sesuai penjalaran dari nyeri ini dapat memperkirakan letak batu, jika batu berada di ureter bagian atas penjalaran dari nyeri biasanya ke testis dan jika di ureter bagian tengah nyeri biasanya terdapat di bagian bawah, bila batu berada di ureter bagian bawah, penjalaran nyeri biasanya ke skrotum atau ke vulva. Jika nyeri menjalar ke penis biasanya menunjukkan batu sedang melalui uretero vesical junction ke buli-buli. Perut kembung, mual, dan muntah karena system persarafan sama, ginjal lambung dan kolon yang letaknya berdekatan serta ditutupi oleh peritoneum sehingga peradangan pada ginjal dan usus dapat menimbulkan tanda-tanda peritonitis. Anemia, gross hematuri dan penurunan berat badan dapat dialami penderita. Bila sudah terjadi hidronefrosis, ginjal yang membesar dapat teraba sebagai massa di pinggir dengan konsistensi lunak sampai kenyal. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan tanda-tanda spesifik, kecuali bila telah terjadi hidronefrosis, maka ginjal yang membesar akan dapat teraba sebagai massa di pinggang dengan konsistensi lunak sampai kenyal. PENATALAKSANAAN 1. Terapi Konservatif Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter