Laporan Tribulanan I Manajemen Risiko Sdh Direvisi Fix

LAPORAN TRIBULAN I UR E MO D E S KEGIATAN PENILAIAN RISIKO &F A I L UR  A N D E F E C T A N A L Y S I S  (FMEA) PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN

TAHUN 2017

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure & failure modes and efect analysis  analysis  (fmea) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure &failure modes and efect analysis  analysis  (fmea)ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan. Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure &failure modes and efect analysis (fmea)

ini

juga

merupakan

sebuah

persyaratan

yang

sangat

pentingbagi

pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan.. Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure &failure modes and efect analysis (fmea) analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung

jawab

dan

unit/program

serta

pelaksana

terkait

pada

PuskesmasPasrepan PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan.

Pasuruan, 30 September 2017 TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA

drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 198405242014121002 198405242014121002

2

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………….. ................... 4 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA ………………………….................... ………………………… .................... 6 BAB III PENUTUP ................................................................................................... 22

3

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving Saving

Patient

Safety

Solution”.

Pada

perkembangannya,

dunia

perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis

B. Tujuan 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara cara pengendaliannya pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Manajemen Risiko di di Puskesmas Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas Puskesmas

4

e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kegiatan Manajemen Manajemen Risiko di Puskesmas.

5

BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas Pasrepan

Kabupaten

Pasuruan

sebagaimana

dalam

perencanaandilakukan

terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut;

A. Kegiatan Penilaian Risiko 1. Unit Laboratorium No. 1.

Pengambilan

Identifikasi Risiko Terjadinya

darah

hematom pada darah yang tidak darah

Kegiatan

Rencana Pencegahan Dalam pengambilan

Analisa Pengambilan

saat

tepat

pengambilan

menimbulkan

darah

perdarahan

harus

akan dilakukan

dengan

teknik yang benar. di Jadi petugas harus

bawah kulit dan selalu rasa nyeri

memperhatikan dan melaksanakan SOP dengan tepat.

2.

Penulisan

Kesalahan

Penulisan

hasil

dalam

laboratorium yang pengecekan

laboratorium

penulisan hasil salah laboratorium

hasil Selalu

akan setelah

mengakibatkan terjadinya

mencatat

ulang selesai hasil

salah laboratorium. Apabila

diagnose dan obat terjadi pada pasien

melakukan

petugas

kesalahan, harus

mendokumentasi.

6

2. Unit KIA / KB (UKM) No. 1.

Kegiatan Kelas Ibu Hamil

Identifikasi Risiko 1. Peserta / ibu Ibu

Analisa hamil

Rencana Pencegahan tidak Memastikan

hamil banyak mengetahui jadwal undangan yang

sudah

tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu

hadir

undangan

tidak hamil, pada 1 hari

sampai

sebelum pelaksanaan

kelas

ibu hamil

2. Suasana kelas

Petugas ibu bisa

kurang Petugas / fasilitator

menguasai harus sering berlatih

hamil kurang audience

berinteraksi dengan

menarik

peserta kelas ibu

3. Unit Promkes (UKM) No. 1.

Posyandu

Identifikasi Risiko Lingkungan

balita

tempat

membuang

sampah yang

posyandu

kapas bekas

cukup di posyandu

menjadi kotor

imunisasi

Kegiatan

Analisa 1. Ibu balita

sembarangan

2. Sisa makanan / bungkus PMT dibuang sembarangan

7

Rencana Pencegahan Disediakantempat

4. Unit Kepegawaian No. 1.

Kegiatan pemberdayaan

Identifikasi Risiko . Petugas

osialisasi tidak

Rencana Pencegahan Petugas pelaksana

terlaksana dengan

menyiapkan

Analisa

masyarakat

pelaksana

dalam

program tidak baik

petugas lain yang

perencanaan

hadir

memiliki

dan pelaksana

kemampuan yang

program

sama untuk

puskesmas

menyampaikan

. Surat yang didistribusika

Kesulitan mencari

Menyerahkan surat

orang yang dituju

dengan

n tidak

menggunakan

sampai pada

exspedisi

yang dituju

5. Unit Farmasi No. 1.

Kegiatan Menerima resep

Identifikasi Risiko 1. Kesalahan

Analisa   Kesalahan



Rencana Pencegahan  Konfirmasi



pembacaan

pembacaan

kepada dokter

resep

nama obat, dosis

dan rekan

obat

sejawat untuk pembahasan cara penulisan resep yang benar

  Kesalahan



 Melengkapi usia



identifikasi pasien

dan identitas

(penulisan

resep

kurang, usia, BB, tensi dan nomor identitas 2. Ruangan



8

Petugas sering

Ruangan

terlalu sempit dan

berdesakan   Penerimaan



loket obat

resep dan

hanya satu

pemberian obat

pintu

masih satu pintu

dimodifikasi sehingga terdapat dua pintu

6. Unit Loket No. 1.

Kegiatan Pasien datang

Identifikasi Risiko Nomer antrian

Analisa Kadang pasien

Rencana Pencegahan pemberian

ambil nomer

pasien tidak

datang pagi-pagi

informasi untuk

antrian

sesuai

untuk ambil nomor

menyampaikan tata

antrian, tetapi

cara melakukan

dibawa pulang tidak antrian segera diantrikan 2.

3.

Petugas

Rekam medis

Terlalu banyak

Penambahan

menyiapkan

tidak sesuai

pasien, sedangkan

petugas Rekam

rekam medis

(petugas

petugas rekam

Medis

bagi pasien

salah ambil

medis hanya 1

lama

rekam medis)

orang

Petugas

Validitas data

Pasien tidak hafal

Petugas lebih

mendata

kurang

tgl lahir, dll

sering

untuk pasien

sehingga data

menyampaikan

baru

kurang valid

informasikepada pasien agar membawa data yang valid dalam bentuk KK dan KTP

9

B. Kegiatan Faillure Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) (FMEA) a. Unit Laboratorium

No

1

Unit

Kegiatan

Modus-modus kegagalan/kesalahan

Penyebab terjadinya

Akibatnya

Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan

Petugas

terburu- Hasil tidak sesuai

m

penulisan

buru

menulis dengan

permintaan

permintaan

permintaan dokter

pemeriksaan

pemeriksaan

atau

sampel

sampel dari unit sampel

poli

O

S

D

RPN

2

2

1

4

5

5

2

50

2

2

3

12

2

2

2

8

3

2

1

6

yang

merujuk

yang merujuk Ketidakpahaman pasien

Pasien

terhadap paham

instruksi

dengan tidak akurat

petugas penjelasan

mengakibatkan hasil

tidak Hasil pemeriksaan

yang

petugas

tidak

akurat Pasien hematoma Petugas

kurang Dapat

hati-hati

dalam menimbulkan

10

pengambilan

infeksi

sampel

petugas

baik maupun

pasien Pasien

pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan

sebelum

menunggu

menerima

hasil tidak

hasil pemeriksaan

diketahui

pasien

pemeriksaan Kesalahan

/ Pasien

keterlambatan

sehingga petugas belum masuk di

memasukkan hasil tidak pemeriksaan pada menulis buku

banyak Hasil pemeriksaan

sempat buku di

register

buku laboratorium

register register

laboratorium

11

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

pengambilan

infeksi

sampel

petugas

baik maupun

pasien Pasien

pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan

sebelum

menunggu

menerima

hasil tidak

hasil pemeriksaan

2

2

2

8

3

2

1

6

diketahui

pasien

pemeriksaan Kesalahan

/ Pasien

keterlambatan

sehingga petugas belum masuk di

memasukkan hasil tidak pemeriksaan pada menulis buku

banyak Hasil pemeriksaan

sempat buku di

register

buku laboratorium

register register

laboratorium

11

b. Unit KIA / KB (UKM)

No

1

Unit

KIA

Kegiatan

Modus-modus kegagalan/kesalah an

Kelas Ibu Hamil Ibu

hamil

pendataan

Penyebab terjadinya

 Akibatnya

saat Bekerja di luar

Tidak

semua

tidak wilayah

bumil terdata

O

S

D

RPN

3

3

2

18

3

2

2

12

2

2

1

4

5

2

2

20

1

1

1

1

berada di wilayah Tempat

kurang

Tempat kurang

Peserta

memadai

luas

nyaman

Petugas

kurang Petugas grogi

tidak

Penyampaian

menguasai

materi

materi

maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak

Peserta

yang tidak hadir

sampai

lengkap

Fasilitator

Jadwal ganda /

Penyampaian

berhalangan

ada tugas lain

materi

hadir

maksimal

12

kurang

tidak

kurang

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

b. Unit KIA / KB (UKM)

No

1

Unit

KIA

Kegiatan

Modus-modus kegagalan/kesalah an

Penyebab terjadinya

O

S

D

RPN

3

3

2

18

3

2

2

12

2

2

1

4

5

2

2

20

1

1

1

1

2

1

1

2

kelas

4

2

1

8

Peserta ada yang Permainan

Kelas ibu hamil

3

1

1

3

tidak

terasa

3

2

1

6

Kelas Ibu Hamil Ibu

hamil

pendataan

 Akibatnya

saat Bekerja di luar

Tidak

semua

tidak wilayah

bumil terdata

berada di wilayah Tempat

kurang

Tempat kurang

Peserta

memadai

luas

nyaman

Petugas

kurang Petugas grogi

tidak

Penyampaian

menguasai

materi

materi

maksimal

Ibu hamil banyak Undangan tidak

Peserta

yang tidak hadir

sampai

lengkap

Fasilitator

Jadwal ganda /

Penyampaian

berhalangan

ada tugas lain

materi

hadir

kurang

tidak

kurang

maksimal

12

Peserta

kurang Petugas kurang

responsive dalam mampu pelaksanaan

menguasai

kelas ibu hamil

prinsip BOD

Peserta

berjalan

malu Peserta kurang

diajak perkenalan

percaya diri

penyegaran

dilakukan

Suasana tidak hidup

mengikuti kurang menarik

Evaluasi

Prinsip BOD tidak

membosankan tidak Petugas banyak Tidak kegiatan

adanya

monitoring evaluasi

13

dan

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

2

1

1

2

kelas

4

2

1

8

Peserta ada yang Permainan

Kelas ibu hamil

3

1

1

3

tidak

terasa

3

2

1

6

Peserta

kurang Petugas kurang

responsive dalam mampu pelaksanaan

menguasai

kelas ibu hamil

prinsip BOD

Peserta

berjalan

malu Peserta kurang

diajak perkenalan

percaya diri

Suasana tidak hidup

mengikuti kurang menarik

penyegaran Evaluasi

Prinsip BOD tidak

membosankan tidak Petugas banyak Tidak

dilakukan

kegiatan

adanya

monitoring

dan

evaluasi

13

c. Unit Promkes (UKM)

No

1

Unit

Promkes

Kegiatan

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

Akibatnya

Posyandu

Ibu hamil / balita

KMS / buku KIA

Perkembangan

balita

tidak membawa

hilang atau lupa

gizi balita setiap

KMS / buku KIA

tidak dibawa

bulan

O

S

D

RPN

2

2

2

8

5

2

2

20

4

2

2

16

2

2

1

4

tidak

diketahui Hasil timbangan

Balita tidak bisa

Tidak

tidak valid

tenang

mendiagnosa

saat

ditimbang

bisa

status

gizi

dengan tepat Penulisan

hasil

Kader menulis

Penulisan

hasil

timbangan tidak

hasil

timbangan tidak

 jelas

timbangan

tepat

dengan tergesa-gesa Ibu balita kurang

Media

Persepsi

memahami

penyuluhan

balita

14

ibu berbeda

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

c. Unit Promkes (UKM)

No

1

Unit

Promkes

Kegiatan

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

Akibatnya

Posyandu

Ibu hamil / balita

KMS / buku KIA

Perkembangan

balita

tidak membawa

hilang atau lupa

gizi balita setiap

KMS / buku KIA

tidak dibawa

bulan

O

S

D

RPN

2

2

2

8

5

2

2

20

4

2

2

16

2

2

1

4

6

1

1

6

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

tidak

diketahui Hasil timbangan

Balita tidak bisa

Tidak

tidak valid

tenang

mendiagnosa

saat

ditimbang

bisa

status

gizi

dengan tepat Penulisan

hasil

Kader menulis

Penulisan

hasil

timbangan tidak

hasil

timbangan tidak

 jelas

timbangan

tepat

dengan tergesa-gesa Ibu balita kurang

Media

Persepsi

memahami

penyuluhan

balita

ibu berbeda

14

penyuluhan yang

kurang

dengan

sudah

diberikan

penyuluhan yang

oleh

disampaikan

kader Kapas

bekas

Ibu

balita

Lingkungan

imunisasi

membuang

tempat

mengotori

kapas

posyandu

lingkungan

sembarangan

menjadi kotor

posyandu

d. Unit Kepegawaian

No

1

Unit

Kegiatan

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

kepegawaia pemberdayaa Petugas n

n masyarakat membuat dalam

tidak Banyaknya jadwal program

dan

Jadwal yang tersedia

dijalankan

perencanaan merencanakan dan

Akibatnya

tempat pertemuan

pelaksana

15

tidak

O

S

D

RPN

1

2

2

4

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

penyuluhan yang

kurang

dengan

sudah

diberikan

penyuluhan yang

oleh

disampaikan

kader Kapas

bekas

Ibu

balita

Lingkungan

6

imunisasi

membuang

tempat

mengotori

kapas

posyandu

lingkungan

sembarangan

menjadi kotor

1

1

6

posyandu

d. Unit Kepegawaian

No

1

Unit

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

Kegiatan

kepegawaia pemberdayaa Petugas n

n masyarakat membuat dalam

tidak Banyaknya jadwal program

dan

Akibatnya

O

S

D

RPN

tidak

1

2

2

4

3

2

2

12

tidak

1

3

2

6

tidak

2

2

4

16

1

1

1

1

Jadwal yang tersedia

dijalankan

perencanaan merencanakan dan

tempat pertemuan

pelaksana

15

program puskesmas Pelaksanaan

Kurangnya

Tidak

tidak

sesuai koordinasi antar terlaksananya

dengan

jadwal program

sosialisasi

yang ditentukan File hilang

program petugasnya lalai Suratnya atau

terarsip

pengarsipannya kurang baik Surat

yang

di Kesulitan

distribusikan tidak mencari sampai

Suratnya

orang tersampaikan

pada yang dituju

yang dituju Daftar hadir tidak Petugas terbuat

lupa  Adminitrasi daftar

membuat daftar hadir hadir

memenuhi sasaran

16

tidak

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

program puskesmas Pelaksanaan

Kurangnya

Tidak

3

2

2

12

tidak

1

3

2

6

tidak

2

2

4

16

1

1

1

1

tidak

3

tidak

sesuai koordinasi antar terlaksananya

dengan

jadwal program

sosialisasi

yang ditentukan

program

File hilang

petugasnya lalai Suratnya atau

terarsip

pengarsipannya kurang baik Surat

yang

di Kesulitan

distribusikan tidak mencari sampai

Suratnya

orang tersampaikan

pada yang dituju

yang dituju Daftar hadir tidak Petugas terbuat

lupa  Adminitrasi daftar

membuat daftar hadir hadir

tidak

memenuhi sasaran

16

Petugas

Petugas

Sosialisasi

pelaksana

pelaksana

terlaksana

program

tidak program

hadir

2

3

18

ada dengan baik

tugas lain

e. Unit Farmasi

No

1

Unit

Farmasi

Kegiatan

Pemberian Obat

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

tidak Pasien

tidak Pasien

tidak

kepada mengambil nomor paham

alur paham

alur

pasien pelabelan

Pasien

Akibatnya

O

S

D

RPN

4

2

2

16

1

1

3

3

4

3

2

24

dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat antri Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa terbaca

dengan terbaca

 jelas

 jelas

Obat pengganti

Obat

tidak tersedia

resep

dengan terbaca

sesuai Pengobatan tidak pasien

tersedia

optimal

17

tidak

Indikator untuk mengukur Solusi keberhasilan dari solusi

Petugas

Petugas

Sosialisasi

pelaksana

pelaksana

terlaksana

program

3

2

3

18

O

S

D

RPN

4

2

2

16

1

1

3

3

4

3

2

24

Obat rusak

2

2

2

8

Pasien menunggu

3

4

3

36

3

2

1

6

1

2

2

4

penerima

1

5

1

5

tidak obat tidak segera

6

2

4

48

6

2

1

12

tidak program

hadir

tidak

ada dengan baik

tugas lain

e. Unit Farmasi

No

1

Unit

Farmasi

Kegiatan

Pemberian Obat

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

tidak Pasien

tidak Pasien

tidak

kepada mengambil nomor paham

alur paham

alur

pasien pelabelan

Pasien

Akibatnya

dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat antri Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa terbaca

dengan terbaca

 jelas

 jelas

Obat pengganti

Obat

tidak tersedia

resep

dengan terbaca

sesuai Pengobatan tidak pasien

tersedia

tidak

optimal

17

Keadaan fisik obat Penyimpanan berubah,

obat tidak

kadaluarsa Terlalu

sesuai

standar  lama Minimnya

meracik puyer 

petugas

terlalu lama

Etiket kehabisan

Ketersediaan

Obat tidak diberi

etiket

tidak etiket

dikontrol Wadah tertukar

obat Wadah terbatas

Salah menulis Resep nama pasien terbaca  jelas Pasien mendengar panggilan

Mutu obat tidak terjaga dengan baik

tidak Salah dengan obat

tidak Panggilan

terdengar dengan diambil dari jelas

petugas Pasien memahami

tidak Bahasa tidak

petugas Pasien

dimengerti memahami

18

tidak cara

Solusi

Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi

Obat rusak

2

2

2

8

Pasien menunggu

3

4

3

36

3

2

1

6

1

2

2

4

penerima

1

5

1

5

tidak obat tidak segera

6

2

4

48

6

2

1

12

3

4

2

24

8

3

2

48

Keadaan fisik obat Penyimpanan berubah,

obat tidak

kadaluarsa Terlalu

sesuai

standar  lama Minimnya

meracik puyer 

petugas

terlalu lama

Etiket kehabisan

Ketersediaan

Obat tidak diberi

etiket

tidak etiket

dikontrol Wadah tertukar

obat Wadah terbatas

Salah menulis Resep nama pasien terbaca  jelas Pasien

tidak Salah dengan obat

tidak Panggilan

mendengar panggilan

Mutu obat tidak terjaga dengan baik

terdengar dengan diambil dari jelas

petugas Pasien

tidak Bahasa

memahami

tidak

petugas Pasien

tidak

dimengerti memahami

cara

18

penjelasan

pasien

penggunaan obat

Minimnya

Pelayanan

petugas Kesalahan petugas

menulis petugas

pada

resep obat

antrian

berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien dengan

obat

alur membaca

lama

mendapatkan

pengambilan obat

pelayanan obat

f. Unit Loket

No

1

Unit

Loket

Kegiatan

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

Akibatnya

Pendaftaran

Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan

Pasien

mengantri sesuai  –buru  –buru dengan prioritas

mencari identitas pasien

berkas pasien

19

O

S

D

RPN

9

2

2

36

Solusi Solusi

Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi

penjelasan

pasien

penggunaan obat

Minimnya

Pelayanan

petugas Kesalahan petugas

menulis petugas

pada

resep obat

obat

3

4

2

24

8

3

2

48

antrian

berikutnya lama

Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien dengan

alur membaca

lama

mendapatkan

pengambilan obat

pelayanan obat

f. Unit Loket

No

1

Unit

Loket

Kegiatan

Modus-modus Penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan

Akibatnya

Pendaftaran

Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan

Pasien

mengantri sesuai  –buru  –buru dengan prioritas

O

S

D

RPN

9

2

2

36

9

1

2

18

10

1

1

10

10

2

1

20

7

1

1

7

mencari identitas pasien

berkas pasien

19

Pasien

tidak Proses

Penanganan

mendengar

saat Pelayanan

tiap unit terlambat

dipanggil

terhambat

Pasien

tidak Petugas

membawa

kartu kesulitan menulis tidak

identitas

Identitas

identitas pasien

Pasien

tidak Pengambilan

membawa

kartu status

berobat Petugas

di

pasien sesuai

dengan KTP/KK Pasien tidak sabar

pasien menunggu

lama terlalu Pasien

 Antrian

lama mencatat di menjawab buku register

terlalu banyak

pertanyaan petugas

pasien

kurang

elas

20

Solusi Solusi

Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi

Pasien

tidak Proses

Penanganan

mendengar

saat Pelayanan

tiap unit terlambat

dipanggil

9

1

2

18

10

1

1

10

10

2

1

20

7

1

1

7

terhambat

Pasien

tidak Petugas

membawa

kartu kesulitan menulis tidak

identitas

Identitas

identitas pasien

Pasien

tidak Pengambilan

membawa

kartu status

berobat Petugas

di

pasien sesuai

dengan KTP/KK Pasien tidak sabar

pasien menunggu

lama terlalu Pasien

 Antrian

lama mencatat di menjawab buku register

pasien

terlalu banyak

pertanyaan petugas

kurang

elas

20

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.

B. SARAN Masing  –   –  masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat).

C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan melibatkan masyarakat

21

3. Refresing petugas petugas untuk meningkatkan kinerja petugas petugas 4. Membuat usulan usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan pelaksanaan kegiatan kegiatan 5. Melakukan entry data pasien di SIK

Pasuruan, 30 September 2017

Ketua Tim Manajemen Mutu

Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. FITTRI FIDYANA NIP. 19820112 201412 2 002

drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 198405242014121002 198405242014121002

Mengetahui; Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

dr. H. R. GATOT TRISILA NIP. 19650929 200701 1 008

22