LAPORAN TRIBULAN I Menrisk Fix

LAPORAN TRIBULAN I KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILURE MODES AND EFECT ANALYSIS (FMEA)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2022 dapat terselesaikan. Keberadaan Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan. Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas Pasrepan. Harapannya Laporan Tribulan I kegiatan penilaian risiko & failure modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait pada Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan.

Pasuruan,

Maret 2022

TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA

YANUARI TRI UTAMI, S.Kep.Ns NIP.19850128 202012 2 005

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Keselamtan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya, keselamatan bangunan dan peralatan

Puskesmas yang bisa berdampak

keselamatan pasien dan petugas,

keselamatan lingkungan yang berdampak

kepada

pencemaran

lingkungan, serta

kepada

Keselamatan keberlangsungan

kemajuan Puskesmas itu sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis. B. Tujuan 1. Tujuan Umum: Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas

d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas.

A. Kegiatan Penilaian Risiko 1. Unit Laboratorium No Kegiatan . 1. Pengambilan darah

Identifikasi Risiko Terjadinya

Rencana Pencegahan Dalam pengambilan

Analisa Pengambilan

hematom pada darah yang tidak darah saat

tepat

pengambilan

menimbulkan

darah

perdarahan

harus

akan dilakukan

dengan

teknik yang benar. di Jadi petugas harus

bawah kulit dan selalu rasa nyeri

memperhatikan dan melaksanakan SOP dengan tepat.

2.

Labelling

Terjadinya

Pemberian

Dalam pelabelan ada

sampel

salah identitas

identitas pasien

cek list yang berisi

pasien

yang salah pada

nama pasien, umur,

tabung vacutainer dan alamat bisa mengakibat hasil yang tidak akurat 2.

Penulisan

Kesalahan

Penulisan

hasil

dalam

laboratorium yang pengecekan

laboratorium

penulisan hasil salah laboratorium

hasil Selalu akan setelah

mengakibatkan terjadinya

mencatat

melakukan ulang selesai hasil

salah laboratorium. Apabila

diagnose dan obat terjadi pada pasien

petugas

kesalahan, harus

mendokumentasi. 3

Pengelolaan

Terjadinya

Kesalahan

Pengecekan ulang

insiden di

pemberian label

label dengan melihat

reagensia

ruang

sehingga

referensi Peraturan

laboratorium

menyebabkan

Menteri Lingkungan

kesalahan

Hidup No 14 Tahun

pengelolaan

2015 tentang

reagen

simbol-simbol barang berbahaya dan beracun

2. Unit Loket No . 1.

Kegiatan Pasien datang

Identifikasi Risiko Nomer antrian

Analisa Kadang pasien

Rencana Pencegahan pemberian

ambil nomer

pasien tidak

datang pagi-pagi

informasi untuk

antrian

sesuai

untuk ambil nomor

menyampaikan tata

antrian, tetapi

cara melakukan

dibawa pulang tidak antrian segera diantrikan 2.

3.

Petugas

Rekam medis

Penataan rekam

Penataan ulang

menyiapkan

tidak sesuai

medis yang kurang

rekam medis

rekam medis

(petugas

rapi

bagi pasien

salah ambil

lama

rekam medis)

Petugas

Validitas data

Pasien tidak hafal

Petugas lebih

mendata

kurang

tgl lahir, dll

sering

untuk pasien

sehingga data

menyampaikan

baru

kurang valid

informasikepada pasien agar membawa data yang valid dalam bentuk KK dan KTP

B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) 1. Unit Laboratorium Kemungkinan No

Kegiatan

Modus-modus kegagalan/ kesalahan

Penyebab terjadinya

Akibatnya

terjadi O (Occurrence)

1

Pemeriksaan Kesalahan penulisan

Petugas

Hasil tidak

sampel

permintaan

terburu-buru

sesuai dengan

pemeriksaan sampel

menulis

permintaan

dari unit yang merujuk

permintaan

dokter atau poli

pemeriksaan

yang merujuk

Tingkat keparahan S (severity)

Kemudahan

Risk Priority

dideteksi

Number

D

(RPN) =

(Detectability)

OxSxD

2

2

1

4

5

5

2

50

2

2

3

12

sampel Ketidakpahaman

Pasien tidak

Hasil

pasien terhadap

paham dengan pemeriksaan

instruksi petugas

penjelasan

mengakibatkan hasil

petugas

tidak akurat

yang tidak akurat Terjadinya hematoma

Pengambilan

pada saat pengambilan darah yang darah

Dapat menimbulkan

tidak tepat

infeksi baik

akan

petugas maupun

menimbulkan

pasien

perdarahan di

Solusi

Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi

bawah kulit dan rasa nyeri Terjadi penularan

Kurangnya

Petugas terburu-

penyakit dari petugas

kepatuhan

buru melakukan

ke pasien / sebaliknya

petugas

tindakan

1

4

2

8

2

2

2

8

3

2

1

6

menggunakan selanjutnya hand hygiene / cuci tangan Pasien pulang sebelum Pasien tidak

Hasil

menerima hasil

sabar

pemeriksaan

pemeriksaan

menunggu

tidak diketahui

hasil

pasien

pemeriksaan Kesalahan /

Pasien banyak Hasil

keterlambatan

sehingga

pemeriksaan

memasukkan hasil

petugas tidak

belum masuk di

pemeriksaan pada

sempat

buku register

buku register

menulis di

laboratorium

laboratorium

buku register

2. Unit Loket Kemung- kinan Modus-modus No

Unit

Kegiatan

kegagalan /kesalahan

1

Loket

Penyebab terjadinya

Kemu-dahan

Priority

dide-teksi D

Number

S (severity)

(Detectability)

(RPN) =

9

2

2

36

9

1

2

18

10

1

1

10

terjadi O Akibatnya

Pendaftaran

Pasien tidak

Petugas

Kesalahan

Pasien

sabar

terburu –

identitas

mengantri

buru

pasien

sesuai dengan

mencari

prioritas

berkas

Tingkat

Risk

(Occurrence)

keparah- an

OxSxD

pasien Pasien tidak

Proses

Penanganan

mendengar

Pelayanan

di tiap unit

saat dipanggil

terhambat

terlambat

Pasien tidak

Petugas

Identitas

membawa

kesulitan

pasien tidak

kartu identitas

menulis

sesuai

identitas

dengan

pasien

KTP/KK

Indikator untuk Solusi

mengukur keberhasilan dari solusi

Pasien tidak

Pengambila Pasien tidak

membawa

n status

sabar

kartu berobat

pasien

menunggu

10

2

1

20

7

1

1

7

lama Petugas terlalu

Pasien

Antrian

lama mencatat

menjawab

pasien

di buku register pertanyaan terlalu petugas kurang jelas

banyak

BAB III PENUTUP

A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri. B. SARAN Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat). C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat

3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas 4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan 5. Melakukan entry data pasien di SIK

Pasuruan, 31 Maret 2022 Ketua Tim Manajemen Mutu

Lauraviqa Ainur Putri, Amd.,Kep NIP. 19880605202012 2 009

Ketua Tim Manajemen Risiko

Yanuari Tri Utami,S.Kep.,Ners NIP. 19850128202012 2 005

Mengetahui; Kepala UOBF Puskesmas Pasrepan

dr. Wahyu Widya Asmara NIP. 19770310200501 1 011