Laporan Telusur MFK

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit Pembimbing Tanggal Bimbingan

: : : dr Ratih Haendrawati, MPH :

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI  KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN  Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundangundangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas  Elemen penilaian MFK 1 1. Pimpinan rumah sakit dan mereka yang • Daftar peraturan yang terkait dng bertanggung jawab atas pengelolaan persyaratan fasilitas RS à peraturan fasilitas mengetahui peraturan perundangbangunan, perijinan-2, pedoman undangan dan ketentuan lainnya yang bangunan RS, à Sudah di SK kan 2014. berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. • Perlu dilihat Peraturan Perundang undangan terbaru 2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang  Ada bukti menerapkan peraturan àijin berlaku atau ketentuan alternatif yang yg masih berlaku: ijin RS, Petir, Genset, disetujui IPAL, incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll 3. Pimpinan memastikan rumah sakit • Ada Rekapitulasi hasil pemeriksaan memenuhi kondisi seperti hasil laporan fasilitas dari luar RS (Disnaker, Dinkes, terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan Kemkes), spt pemeriksaan X ray, air, yang dilakukan oleh otoritas setempat limbah & bukti telah ditindaklanjuti à lembar rekomendasi badan audit luar  Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf  Elemen Penilaian MFK 2 1. Ada rencana tertulis yang mencakup a)  Ada Program MFK RS atau rencana sampai f) Maksud dan Tujuan induk MFK • Keselamatan: Suatu tingkatan keadaan  Program manajemen risiko fasilitas: tertentu dimana gedung, halaman/ 1. Keselamatan & keamanan ground & peralatan RS tdk 2. Bahan berbahaya menimbulkan bahaya atau risiko bagi 3. Manajemen emergensi pasien, staf & pengunjung 4. Kebakaran • Keamanan: Proteksi dari kehilangan, 5. Peralatan Medis pengrusakan & kerusakan/ akses serta 6. Sistem utilitas penggunaan oleh mereka yg tidak untuk pasien, keluarga, pengunjung dan berwenang staf • Bahan berbahaya: Penanganan,  Ada Regulasi yg memuat uraian tugas penyimpanan & penggunaan bahan ketua & anggota Panitia K3 serta unit radioaktif & bahan berbahaya lainnya pemeliharaan fasilitas RS

SKOR

10

10

10

10

harus dikendalikan & limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. • Manajemen emergensi: tanggapan terhadap wabah, bencana & keadaan emergensi direncanakan & efektif • Pengamanan kebakaran: Properti & penghuninya dilindungi dari kebakaran & asap • Peralatan medis: peralatan dipilih, dipelihara & digunakan sedemikian rupa utk mengurangi risiko. • Sistem utilitas: Listrik, air & sistem pendukung lainnya dipelihara utk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian 2. Rencana tersebut terkini atau di update

3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya  Fakta & analisis: Rencana yang dibuat belum sepenuhnya dilaksanakan  Rekomendasi: Laksanakan seluruh program yang sudah direncanakan.

 Program manajemen risiko fasilitas terbaru (sesuai dengan tahun berjalan) à 6 bidang MFK jadi satu atau sendiri2  Ada RKT  Bukti pelaksanaan kegiatan: - Ada Daftar risiko, dg alternatif sbb : 1. Daftar risiko yg jadi satu dg daftar seluruh risiko RS 2. Daftar risiko fasilitas yg jadi satu untuk risiko fasilitas 3. Daftar risiko utk masing-masing bidang di MFK (ada 6 bidang) - Ada laporan insiden MFK Bukti evaluasi/ update program  Rekomendasi: Buat evaluasi periodik dari laporan bulanan yang sudah dibuat,untuk semua program

4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan  Fakta & analisis: Evaluasi belum dilaksanakan secara optimal ,baru ada laporan /row data bulanan  Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan  Elemen Penilaian MFK 3 1. Program pengawasan dan pengarahan  Ada Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.  Ada penunjukan Pengawas manajemen PROGRAM PENGAWASAN risiko fasilitas: Individu, Tim K3 RS, Tim a. merencanakan program; manj Risiko b. melaksanakan program;  Perlu update data pengawas manajemen c. mendidik staf; risiko fasilitas termasuk kelengkapan d. memonitor & uji coba program; Ijazah, SK, STR

e. evaluasi dan revisi program; f. memberikan laporan tahunan g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

10

5

5

10

2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan  Ada bukti Sertifikasi kompetensià

10

3. Petugas

10

atas pengalaman atau pelatihan

tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan.

berdasar pengalaman & pelatihan  Ada Uraian tugas, ijazah & sertifikat pelatihan ( Pelu di update)  Petugas tersebut merencanakan & melaksanakan program pengawasan àLaporan kerja/ kegiatan  Bukti di RKT 2016 tehnik, satpam, K3, sanitasi

 Standar MFK 3.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.  Elemen Penilaian MFK 3.1. 1. Ada program untuk memonitor semua  Program monitoring insiden di RS: Pencatatan & Pelaporan insiden/ aspek dari program manajemen risiko kecelakaan krn fasilitas yg tidak aman fasilitas/lingkungan  Form laporan dan metode analisa dapat mengacu kepada ketentuan yang ada di Patient safety  Patient safety: insiden krn asuhan pasien yg tidak aman  Insiden di MFK karena fasilitas & kegiatan yg tdk aman  Lengkapi data hasil laporan dan analisa (dari Mutu) 2. Data monitoring digunakan untuk  Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan mengembangkan/meningkatkan program RTL dari hasil monitoring  Misalkan: dari data kejadian lift jatuh à meningkatkan program maintenance lift  KESELAMATAN DAN KEAMANAN  Standar MFK 4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan  Kepmen PU 10/2000 program untuk memberikan keselamatan dan  Permen PU 24/2008 keamanan lingkungan fisik  Elemen Penilaian MFK 4 1. Rumah sakit mempunyai program untuk  Identifiaksi risiko memberikan keselamatan dan keamanan  Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan & keamanan fasilitas fisik bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi  Program keselamatan & keamanan fasilitas fisik à sdh ada program upaya sebagai risiko keamanan. keselamatan kerja & pengendalian risiko  Fakta & analisis: bahaya Monitoring dan pengamanan daerah berisiko  Hasil mapping area yg berisiko belum optimal keamanan & keselamatan à ada zonasi  Rekomendasi: risiko Tingkatkn monev dan pengamanan daerah Beberapa contoh program: berisiko  Keamanan barang2 pasien yg tidak sadar (MFK 4)

10

10

5

2. Program

tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)  Fakta & analisis: Kartu identitas baru diberikan kepada karyawan ,tamu dan penunggu pasien.Ruang perawatan Tulip yang terpencil tidak dilengkapi CCTV  Rekomendasi: Tingkatkan pemberian kartu identitas kepada pengunjung dan vendor.Laksanakan monev. Tingkatkan pemberian kartu identitas kepada pengunjung diluar jam waktu kunjungan dan kepada vendor. pasang CCTV atau tempatkan petugas keamanan diruang terpencil, dan lakukan monev dari pelaksanaan 3. Program tersebut efektif untuk mencegah cidera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)  Fakta & analisis: Keamanan fasilitas pelayanan di Tulip belum terjamin dengan baik.

 Ada program keselamatan/keamanan lab  Ada program keamanan radiasi (AP.6.2, EP 1).  SPO identifikasi pengunjung  Regulasi pemberian identitas bagi staf, pasien, keluarga/penunggu pasien & pengunjung à ada SPO Identifikasi Penghuni RS (terbaru)  Untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/ pedagang & lainnya di RS diidentifikasi & diberi tanda pengenal (badge) yg sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga seluruh area yg seharusnya aman, seperti ruang perawatan bayi baru lahir, yg aman & dipantau àPemasangan CCTV & menempatkan satpam di area yg beresiko kemanan & keselamatannya. (ada bukti)

 Regulasi pencegahan jatuh untuk pasien, keluarga, staf & pengunjung  Laporan kejadian cedera  Minta SPO dari SKP 6 ttg pencegahan jatuh  Rekomendasi:  Tingkatkan pengamanan tempat2 pelayanan terutama yang lokasinya terpisah/terpencil 4. Program meliputi keselamatan dan  Regulasi keselamatan & keamanan selama pembangunan & renovasi à keamanan selama masa pembangunan dan ICRA renovasi bangunan terbaru siapkan renovasi (senin ya)  Fakta & analisis:  Pelaksanaan pengamanan pada masa ICRA utk renovasi sudah dibuat, pengamanan pembangunan dan renovasi pembangunan gedung dekat Tulip belum  Rekomendasi: optimal(tabir penghalang rendah)  Tingkatkan pengamanan pembangunan .Pemeriksaan kualitas udara khusus utk ruang gedung.Laksanakan pemeriksaan Tulip yg berdekatan belum dilaksanakan kualitas udara di pelayanan yg dekat dg pembangunan secara khusus,disamping jadwal reguler yg telah ada. 5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui 6. Bila terdapat badan independen dalam  Monitoring unit independen utk fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, menilai kepatuhan thd program MFK rumah sakit memastikan bahwa badan àMonitoring kepatuhan unit tersebut mematuhi program keselamatan. independen (penyewa lahan) thd  Fakta & analisis: keselamatan & keamanan (Catatan

5/0

5

5

10 5

Kafe burger,mini market tdk dilengkapi APAR,ventilasi kurang,kemampuan peragaan safety belum memadai.  Rekomendasi: Tingkatkan fasilitas keselamatan badan indipenden.Tingkatkan monitoring & evaluasinya.  Standar MFK 4.1. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung  Elemen Penilaian MFK 4.1. 1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan

2. Rumah

sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya.

MOU penyewa lahan dg RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK) àada tahun 2015

 Pemeriksaan gedung pelayanan à Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif (mencatat semua perabot yg tajam & rusak, fasilitas yg perlu perbaikan, dll)  Bangunan à lantai, atap, dinding, perkabelan, pintu, jendela, dll (MFK 4, 4.1)  Meubelair à kursi, meja, lemari (MFK 4, 4.1)  Penyediaan fasilitas yg aman bagi pasien, keluarga, staf & pengunjung  à Ada kebijakan & SPO pemeriksaan fasilitas fisik, program Preventif Maintenance (siapkan)  àBukti2 pemeriksaan siapkan Rencana perbaikan  Ada Program Upaya Keselamatan Kerja & Pengendalian Risiko Bahaya  Program Penyehatan Lingkungan/ Sanitasi  (ada di MFK 2) Laporan/ hasil perbaikan  Ada rencana & progresnya: bukti: Laporan pelaksanaan kegiatan pemeliharaan, perbaikan, investasi IPSRS

10

 Dokumen Anggaran pemeliharaan/ perbaikan & perijinan à Penganggaran

10

10

0

 Standar MFK 4.2. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan  Elemen Penilaian MFK 4.2. 1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan

perundangan dan ketentuan lain

untuk mengganti sistem, perbaikan fasilitas yg rusak, dll.  Ada RKAKL Anggaran

 Ada Rencana Peningkatan Fasilitas 2014-2018 didalamnya ada anggaran untuk meningkatkan atau anggaran mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)  BAHAN BERBAHAYA  Standar MFK 5 Rumah sakit mempunyai rencana tentang Program keamanan laboratorium inventaris, penanganan, penyimpanan dan • Kebijakan & prosedur tertulis yg penggunaan bahan berbahaya serta mendukung pemenuhan standar & pengendalian dan pembuangan bahan dan peraturan. limbah berbahaya. • Kebijakan & prosedur tertulis utk penanganan & pembuangan bahan infeksius & berbahaya (lihat MFK.5, EP 2 & PPI.7.2, EP 1 & 2 à sampah infeksius, cairan tubuh, darah & komponen darah). • Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium & utk bahaya yg dihadapi. • Orientasi bagi semua staf laboratorium utk prosedur & praktek keamanan kerja. • Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru & pengenalan bahan berbahaya yg baru dikenali/ diperoleh.  Elemen Penilaian MFK 5 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan  Regulasi RS tentang bahan & limbah berbahaya serta penggunaan APD limbah berbahaya dan mempunyai daftar (perencanaan, pengadaan, terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya penyimpanan, distribusi, paparan B-3)à tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, SK Kebijakan Petunjuk Pelaksanaan EP 1, dan AP.6.6, EP 1) Pengelolaan Limbah B3 (sdh ED)  Ada Kebijakan Pengelolaan limbah B3  Ada Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya  Ada Daftar & lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS à bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan & limbah radioaktif, gas & uap berbahaya serta limbah medis & infeksius lain sesuai ketentuan.  Program safety radiologi (MFK 5) (minta ke Radiologi) à Bukti implementasi sdh ada penanganan, penyimpanan dan 2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan

2. Rumah sakit menyusun rencana dan

10

10

5

dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)  Fakta & analisis: Reagen di laboratorium yang ada di lemari pendingin tdk diberi label lagi,hanya mengunakan label produsen 3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.  Fakta & análisis: Rencana & regulasi yg sudah dibuat ,dalam pelaksanaannya belum dipahami sepenuhnya oleh pelaksana.

penggunaan bahan berbahaya  Rekomendasi: Tingkatkan pemberian label reagen di laboratorium sesuai standar

 Pelaporan & Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya  Ada Bukti Pelaporan Tumpahan 2015 ( Darah, merkuri). Di th 2016 merkuri