Laporan Survey

FORM ISIAN SURVEY LOKASI DAN VERIFIKASI VERIFIKASI LOKASI SATAP

BLOK GRANT PEMBANGUNAN SATAP DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT, TAHUN ANGGARAN : 2009

CLAUSTER PROPINSI

: 6 ( ENAM ) : JAWA TIMUR

Nama SATAP Lokasi Kec / Kab Propinsi

: PP. ROUDATUL MUTTAQIN : PAKONG : MODUNG / BANGKALAN : JAWA TIMUR

Construction and Devlopmen Consultant

PT. REKA SPASIA INDONESIA

TAI TELE

PT.REKA SPASIA INDONESIA

LAPORAN SURVEY

Survey Rerport

1 2 3 4 5 6 7 8

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

FORM :

NAMA PROYEK

PP. ROUDATUL MUTTAQIN

Project Name

KODE LOKASI

MT – PSA 0210

Project Location

CLUSTER

6 (Enam)

Cluster 

PROPINSI

JAWA TIMUR

Province

NAMA SEKOLAH

PP. ROUDATUL MUTTAQIN

Name of School 

KABUPATEN

BANGKALAN

Distric/City 

KECAMATAN

MODUNG

Sub Distric 

DESA

PAKONG

Village

Tanda Tangan Surveyor 

Tgl

Mengetahui Koordinator Area

Tgl

Mengetahui/Menyetujui Tim Leader 

Tgl

24/02/200 9 Embasuardi

Sigit Sosiantomo

TEMBUSAN  ________________________________  ___________________________________

Supratman

________________________________________  ________________________________________ 

FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI PEMBANGUNAN MTs – SA SURVEYOR HARI / TENGGAL

: EMBASUARDI : Senin / 24 Feberuari 2009

GAMARAN LOKASI Nama & Lokasi MTs MTs ROUDHATUL MUTTAQIN

Desa. PAKONG

Kec. MODUNG

Kab. BANGKALAN

1

Tingkat Prioritas Daerah

Miskin

Pedesaan

Terpencil

2

Tingkat APK Kecamatan

< 80%

> 80%

3

Tingkat Transisi SD ke SMP

Rendah

Sedang

4

Kesesuaian RUTRK Kecamatan

Sesuai

Tidak Sesuai

5

Kesesuain Prioritas Rencana Tahunan Pembangunan SATAP

Sesuai

Tidak Sesuai

6

Jarak dari Lokasi MTs terdekat

< 5 km

> 5 km

7

Sekolah dengan daya Tampung >30 % pada cathment area SATAP

Ada

Tidak Ada

Nama Sekolah :

< 0.3

3.0 - 7.0%

7.0 - 10.0%

> 10%

Sulit Sekali

Sulit

Variasi

Mudah

Tinggi

Hasil Survey :

1 Km

KRITERIA LAHAN 1

Kemiringan Kontur Tanah

2

Tingkat Kemudahan Pencapaian

3

Potensi Banjir, Longsor,Genangan air &rawa

Ada

4

Ketersediaan Air Bersih

Ada

Tidak Ada

Jarak dari lokasi : 0 Km

5

Jalan Masuk yang Memadai

Ada

Tidak Ada

Jarak dari lokasi : 0 Km

6

Pemukiman Penduduk

Ada

Tidak Ada

Jarak dari lokasi :0 Km

7

Tingkat Kebisingan

Rendah

Tinggi

Sumber : ………………….

8

Pengaruh Jaringan Listrik Tegangan Tinggi

Ada

Tidak Ada

Jarak dari lokasi : 200 m

9

Ketersediaan Peta Lokasi Tingkat Kecamatan

Ada

Tidak Ada

Jarak dari lokasi : ……Km

Ada, pengaruh kecil

Tidak Ada

KELENGKAPAN KELEMBAGAAN MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP 1

SK Pembentukan KP MTS-SA

Ada / MS

Ada / MS

Tidak Ada

2

SK Pembentukan Tim Teknis MTs-SA

Ada / MS

Ada / MS

Tidak Ada

Kelengkapan Identitas KP MTs-SA 3.1 Ketua KP MTs-SA

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

3.2 Sekretaris MTs-SA

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

3.3 Bendahara MTs-SA

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

3.4 Administrasi Keuangan KP MTs-SA

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

Kelengkapan Tim Teknis MTs-SA 4.1 Kepala Pelaksana

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

3

4

4.2 Tenaga M/E

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

4.3 Tenaga Logistik

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Sertifikat Lahan

Ada

Tidak Ada

1.1 Bentuk Sertifikat

SHM

SHB

4.4 Tenaga Sipil/Arsitek 5 Kelengkapan Lain -lain 5.1 Rekening Giro P2 SATAP No. Rekening Nama Bank  Alamat Bank 5.2 SK Pemantauan Saldo Rekening

Dalam Proses

KELENGKAPAN LOKASI 1

SHP

1.2 Tahun Diterbitkan 1.3 Nama Pemilik 2

Surat Ukur/Penetapan Lokasi dari Bupati

 Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Dalam Proses

2.1 Nama Pemilik 3

Foto Lokasi Terakhir (Min.3 Lembar) REKOMONDASI Konsultan CDC

KP MTs - SA _______________

Konsultan CDC PT. Reka Spasia Indonesia

Syarbini______________________

_______________________  

Nama

Tanda Tangan

Embasuardi___________________

_______________________  

Nama

Tanda Tangan

CATATAN FORM RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs-SA adalah bagian tak terpisah dari FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI MTs SATAP.KP-SA bertanggung jawab atas kebenaran & keabsahan data/keterangan yang diberikan selama pelaksanaan survey lokasi yang menyetujui dilaksanakannya penundaan /pembatalan pengurusan pencairan dana bantuan SPPB dilokasi MTs-SATAP yang bersangkutan oleh Satker.Dit.PLP – DIKNAS dan Konsultan CDC apabila ternyata data /informasi yang diberikan/tercantum dalam isian tidak benar.

RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs – SA

NAMA MTs - SA ROUDHATUL MUTTAQIN 1

KETUA KP MTs – SA

Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP

M. SYARBINI

_________________________________________  

1.1

Jujur & Dapat di Percaya

Ya

1.2

Kualifikasi Sebagai Guru

Senior

1.3

Umur

> 50 th

< 50 th

1.4

Pendidikan Terakhir

SLA

D-3

1.5

Tokoh Masyarakat

Ya

Tidak

1.6

SK Kelakuan Baik

Ya

Tidak

1.7

. Kesediaan Bekerja sbg Ketua KP MTs-SA

Ya

Tidak

1.8

Berdimisili di dalam/di luar lokasi MTs-SA

Dalam

Luar  

1.9

Kesediaan domisili sekitar lokasi SATAP selama masa pembangunan MTs-SA

Sedia

Tidak Sedia

2

Tidak

( sesuai pangakuan )

Tidak Senior   Apabila < 50 th : 33 th S-1

>S-1

Nama & Jarak dari Lokasi : 2 Km

SEKRTARIS KP MTs - SA

Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP

ABDUL SOMAD

_________________________________________  

2.1

Jujur & dapat dipercaya

Ya

Tidak

2.2

Sebagai Guru PNS

Ya

Tidak

2.3

Umur

> 20 th

< 20 - 50 th

2.4

Pendidikan terakhir

SLTA/SMK

D-3

2.5

Kesediaan bekerja sbg Sekretaris P2 SATAP

Ya

Tidak

2.6

Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA

Dalam

Tidak Sedia

3

> 50 th S-1

Lainnya

Nama & Jarak dari Lokasi :

BENDAHARA KP MTs - SA

Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP

FAUZAN

_________________________________________  

3.1

Jujur & dapat dipercaya

Ya

Tidak

3.2

Sebagai Guru PNS

Ya

Tidak

3.3

Umur

> 20 th

< 20 - 50 th

> 50 th

3.4

Pendidikan terakhir

SLTA/SMK

D-3

S-1

3.5

Kesediaan bekerja sbg Bendahara KP MTs-SA

Ya

Tidak

3.6

Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA

Dalam

Tidak Sedia

4

Nama & Jarak dari Lokasi :

PENANGGUNG JAWAB

Nama Lengkap & Tanda Tangan

H.FAUZAN

4.1

Jujur & dapat dipercaya

Ya

Tidak

4.2

Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/

Ya

Tidak

> 20 th

< 20 - 50 th

Perangkat Desa/Kecamatan 4.3

Umur

Lainnya

> 50 th

4.4

Pendidikan Terakhir

SLTA/SMK

D-3

4.5

Kesediaan Bekerja sbg Penjab Fisik P2 SATAP

Ya

Tidak

4.6

Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA

Dalam

Luar

4.7

Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang

Ada

Tidak Ada

S-1

Lainnya

Nama & Jarak dari Lokasi :

berdomisili di luar lokasi SATAP 5

ADMINISTRASI KEUANGAN

Nama Lengkap & Tanda Tangan

NUR AZIZAH

5.1

Jujur & dapat dipercaya

Ya

Tidak

5.2

Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/

Ya

Tidak

> 20 th

< 20 - 50 th

> 50 th

SLTA/SMK

D-3

S-1

Ya

Tidak

Perangkat Desa/Kecamatan 5.3

Umur

5.4

Pendidikan Terakhir

5.5

Kesediaan Bekerja sbg Administrasi Keuangan

5.6

Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA

Dalam

Luar

5.7

Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang

Ada

Tidak Ada

Lainnya

Nama & Jarak dari Lokasi : 2 km

berdomisili di luar lokasi SATAP

KP MTs – SA PP.Roudhatul Muttaqin________

Syarbini__________________

_______________________ 

Nama

Tanda Tangan

SURVEY LAHAN GAMBARAN UMUM LOKASI-I

MASALAH Status Tanah

Peta-peta yang ada  Accesessibilitiy & Keadaan

Keadaan Site

Perijinan

Catatan :

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

DATA/INFORMASI Segel Jual Beli Hak Guna Sertifikat

Luas Tanah Batas-batas Site

PT.REKA SPASIA INDONESIA

FORM : S1

2450

PENJELASAN

SUMBER DATA

Dalam Pengurusan

Ketua Yayasan PP

Belum di Ukur BPN

Ketua KPM/Syarbini

√

Dibatasi oleh Talut

Survey

√ √

Dibuat oleh KL Dibuat oleh KL

Survey bersama Survey bersama

√

Sebagian

√ 3m 0m 2 Km

sebagian

√ M2

Patok-patok Jelas Batas-batas Alam  Ada Pagar  Situasi Site Kota Rencana Jalan Jalan Tanah Jalan Batu Jalan Aspal Lebar Jalan Jarak Site Kejalan Jarak site terhadap Kota Bangunan Lama  Ada Seluas 12 m2 Fungsi Kwalitas Permanen Semi Permanen Buruk Prosedur & Syarat-syarat perijinan : Ke PU daerah KeCipta Karya/Tata Bangunan Ke DInas Tata Kota (PEMKAB) Biaya Rp.

Ke Kec. Galis

√

√

Akan dibongkar  

√

/m2 bgnan Mengetahui,

SURVEY LAHAN

FORM : S2

GAMBARAN UMUM LOKASI-II

MASALAH BANGUANAN EKSISTING

DATA/INFORMASI √

Kelengkapan gambar bangunan (dengan ukuran) yang tidak dibongkar:

Denah Tampak Potongan VEGETASI

-

Pohon &Tanaman

Tanaman keras (pohon) Tanaman lunak Jenis _____  Jumlah _____  btg Dia Pohon _____  cm  AKSES KELOKASI

Jalan Mobil yang melintasi site :

 Ada / Tidak ada Lebar  Konstruksi Tanah Pengerasan Batu ELEVASI LAHAN Contour Tanah Rata Miring Bergelombang Keadaan Tapak Sering Tergenang air  Kering Setelah Hujan Biaya Rp. Catatan :

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

PENJELASAN

Bangunan Eksisting (Jika ada)

 Akan Dibongkar  Tidak dibongkar 

PT.REKA SPASIA INDONESIA

Ada 2,5 m √

√ √

SUMBER DATA

SURVEY LAHAN

FORM : S3

GAMBARAN UMUM LOKASI-III MASALAH

DATA/INFORMASI

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN

Keadaan Lingkungan SIte Perkampungan Perumahan Pusat Kota Daerah Industri KONDISI TANAH Keadaan Muka Tanah Komposisi / Jenis Tanah

Muka Air (sumber) Tinggi Muka Air Tanah

√

Soil Test

Pernah diadakan Belum Pernah diadakan Kering Basah Berpasir   Berbatu-batu Tanah Liat Tanah Kapur  Berkerikil Maksimum t Minimum t

5 10

√

√

m1 m1

Mata air  ditemukan

Kekuatan Dukung Tanah Rata-rata IKLIM Curah Hujan

Catatan :

Pada Kedalaman

-

Curah Hujan Frekwensi Hujan

-

Belum di uji

SUMBER DATA

SURVEY LAHAN SKETSA KONDISI LAHAN

Catatan :

FORM : S4

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

LAPORAN SURVEY

FORM : S6

TENAGA KERJA

MASALAH

DATA/INFORMASI

TENAGA KERJA

Tenaga Terampil :

Mudah di dapat Sulit Didapat

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN √

Tenaga Kasar :

Mudah di dapat Sulit di Dapat UPAH TENAGA KERJA

Catatan :

Standar upah setempat : Mandor Rp 60.000 Kepala Tukang Rp 55.000 Tukang Kayu Rp 50.000 Tukang Batu Rp 50.000 Tukang Gali Rp 60.000 Tukang Seng Rp 50.000 Tukang Besi Rp 50.000 Tukang Cat Rp 50.000 Tukang Listrik Rp 50.000 Tukang Las Rp 60.000 Pekerja Rp 37.000 Rp Rp

√

 A Tidak ada tenaga yang memiliki sertifikasi keahlian.

SURVEY LAHAN FOTO LOKASI

FORM : S–7A

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN

TAMPAK TIMUR

TAMPAK SELATAN

Catatan : Lembar ke 1 dari 2

SURVEY LAHAN FOTO LOKASI

FORM : S–7B

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN

TAMPAK BARAT

TAMPAK UTARA

Catatan : Lembar ke 2 dari 2

LAPORAN SURVEY

MASALAH

FORM : S8

DATA/INFORMASI

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN

Lamprkan Sketsa Situasi KONDISI TANAH

Soil Teest Pernah diadakan Belum Pernah diadakan Kering

U/Casssing U/Cassing

Kemungkinan penyambungan dengan saluran PAM

Lampirkan Sketsa Situasi

Mungkin

Telah Tersedia Jaringan PDAM

√

Tidak Mungkin Pipa utama eksisting Dia 0.5 m Pembuangan air  hujan

Arah Pembuangan

Sungai Selokan Perembesan Jarak Terhadap Site

√

Sungai Yang Melintasi Site

 Ada / tidak ada

Tdk

Lebar   Arah Aliran Peruntukan Selokan/Saluran :

Ada /tidak Masih dipakai Lebar  Panjang

tdk

Kondisi Saluran Eksisting

Bisa Digunakan Tidak Bisa Digunakan Diameter Saluran Catatan :

√ 0,5 m

SUMBER DATA

FORM : S9

LAPORAN SURVEY

MASALAH

Pembuangan air  kotor 

DATA/INFORMASI Kemungkinan yang ada :

Saluran kota Septiktank Ke sungai Jenis tanah : Perlokasi tanah : Peil tanah : Kemiringan : Pengolahan sampah

PENJELASAN

SUMBER DATA

√ Tanah Liat

________  30 cm

Dari aspal

1% Sistem yang digunakan (jika ada)

√

 __________  Sumberdaya yang mungkin

PLN GENSET

√

Gardu terdekat

Gardu gantung Gardu rumah Jarak : ………………. 220 m

√

Daya tampung gardu

Masih memungkinkan Sudah melampaui beban Jaringan TR : Jaringan TM :

√

Saklar pemindahan (genset)

- Otomatis - Manual - Kapasitas tangki bahan baker  - Distribusi CATATAN :

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

 _______ 

Incinerator  Sanitasi Landfill Lain-lain : Listrik

PT.REKA SPASIA INDONESIA

√ √

Survey

LAPORAN SURVEY

MASALAH

PT.REKA SPASIA INDONESIA

FORM : S10

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

DATA/INFORMASI Tegangan yang dipakai

110 V 220 V

PENJELASAN

√

Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )

Cukup baik Harus ganti

√

Kemungkinan penyambungan listrik :

Dengan extention gradu yang ada Tanpa extention gradu yang ada Membuat gradu baru

√

Biaya setempat

Rp /kw Penunjukan kontraktor listrik oleh siapa Kebijaksanaan dan peraturan PLN setempat Pemadam kebakaran

Fire Bridge terdekat :

Jarak kelokasi Kapasitas Tenaga teknis Diameter pipa induk Dia pipa distribusi PERATURAN SETEMPAT PERATURAN BANGUNAN

____________m ____________m ____________m ____________cm ____________cm

Garis sempadan bangunan

Depan 0 m Samping 0 m Belakang 0 m Maksimum selimut bangunan : ……..……………….% CATATAN :

SUMBER DATA

LAPORAN SURVEY

MASALAH

FORM : S11

PT.REKA SPASIA INDONESIA

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

DATA/INFORMASI Prosedur dan syarat-syarat perijinan :

PENJELASAN

Ke KPU daerah Ke cipta karya/tata bangunan Jawatan gedung-2 Biaya Rp : /m2bangunan Syarat yang diperlukan

Master Plan

Gambaran situasi Denah tampak Potongan Perhitungan kontruksi Copy gambar 3 lbr  Bahan – bahan kontruksi yang dianjurkan untuk daerah tersebut Tinggi bangunan : Maks_________m Min _________m Jumlah lantai : Maks ________lantai Min ________lantai Rencana sekitar site untuk daerah  ________________________________   ________________________________   ________________________________  Kini dalam tahap :

Pembangunan Pengembangan Rencana yang akan datang CATATAN :

√ √ √ √

SUMBER DATA

FORM : S12

LAPORAN SURVEY

MASALAH

Saluran Eksisting

DATA/INFORMASI Kondisi saluran eksting :

Bisa digunakan Tidak bisa digunakan Diameter saluran Saluran air hujan

 Aliran sungai

Sungai yang melintasi site : Ada /tidak

√

√

Tdk

Lebar   Arah aliran Peruntukan Selokan / saluran

Masih dipakai Lebar Panjang Listrik

√ ____0,5____ m ____20_____m

Sumberdaya yang mungkin

PLN GENSET

√

Gardu terdekat

Gardu gantung Gardu rumah Jarak : ……………………. 200 m

√

Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang )

Cukup baik Harus ganti

√

Kemungkinan penyambungan listrik :

Dengan extention gradu yang ada Tanpa extention gradu yang ada Membuat gradu baru Biaya setempat

Rp /kw Penunjukan kontraktor listrik oleh siapa Kebijaksanaan dan peraturan PLN setempat CATATAN :

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN

Arah pembuangan :

Sungai Selokan Perembesan Jarak terhadap site : _____50___m

PT.REKA SPASIA INDONESIA

√

SUMBER DATA

LAPORAN SURVEY

MASALAH

Telepon

FORM : S12

DATA/INFORMASI Jaringan telepon terdekat

CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN

Bila ada Lokasi CTBT ( Central Terminal Box Telepon) Bila ada Jaringan distribusi

Tanah udara Kantor telepon terdekat

tersedia

PT.REKA SPASIA INDONESIA

√ 7 Km

SUMBER DATA