Laporan Studi Banding Rm

LAPORAN STUDI BANDING UNIT REKAM MEDIS RS SUMBER WARAS A. Pendahuluan

Unit rekam medis merupakan unit yang mempunyai kegiatan yang beragam, tidak hanya terpaku pada kegiatan pencatatan saja tetapi rekam medis adalah unit yang mengelola berkas beserta isi dari rekam medis itu sendiri. Pengelolaan yang dimaksud adalah proses pengelolaan berkas rekam medis pasien dari awal berkas diberikan sampai berkas tersebut disimpan dalam rak penyimpanan. Rekam medis adalah “Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang tent ang identifikasi pasien, pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.” (Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008). Rekam medis harus dikelola dengan baik karena memiliki banyak nilai guna dalam rumah sakit salah satunya adalah menunjang tertib administrasi. Pengelolaan rekam medis terdiri dari penerimaan pasien; analisis; assembling; indeksing;  penyimpanan dan pengambilan berkas, retensi dan pemusnahan berkas rekam medis;  pelaporan; serta medico legal. Dengan perkembangan Rumah Sakit di Indonesia, berbagai upaya telah dilakukan untuk meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit diantaranya pelayanan rekam medis. Semakin cepat petumbuhan dan perkembangan masyarakat Indonesia di  bidang ilmu pengetahuan akan berdampak pada meningkatnya tuntutan kebutuhan  pelayanan kesehatan. Demi tercapainya pelayanan yang memuaskan terahadap pasien, maka tenaga rekam medis selaku petugas yang melayani dalam bidang jasa diharapkan dapat memberi pelayanan yang cepat, tepat dan akurat. Upaya

meningkatkan

penyelenggara

rekam

medis

terus

dilakukan.

Penyelenggaraan rekam medis yang kurang baik akan berdampak pada tidak teraturnya pencatatan dan penyimpanan rekam medis pasien, sulitnya melakukan analisa mengenai pelayanan yang telah diberikan, dan akibat lebih jauh dari itu semua akan berujung pada perencanaan pelayanan kesehatan kesehatan yang kurang optimal. Menyikapi hal tersebut Rumah Sakit Umum Medimas melakukan study  banding ke Rumah Sakit Sumber waras untuk memberikan wawasan penyelenggaraan rekam medis yang baik. Sehingga diharapkan Rumah Sakit Umum Medimas dapat mengambil hal yang positif dari hasil study banding ini.

B. Hasil Kegiatan

Rekam medis di Rumah Sakit Sumber Waras memiliki sistem informasi kesehatan yang sudah berbasis electronic health. Semua data mengenai pasien terhubung secara otomatis. Semua data pasien sejak dari pasien mendaftar di Rumah Sakit tersebut hingga pasien pulang kembali akan terhubung. Pasien di Rumah Sakit Sumber Waras menggunakan kartu sebagai pengganti KIB dengan barcode yang memudahkan petugas pendaftaran. Rekam medis pasien  juga

menggunakan barcode sesuai

nomor

rekam

medis

pasiennya

sehingga

memudahkan. Rumah Sakit Sumber Waras ini juga menggunakan sticker yang berisi identitas pasien yang memudahkan perawat dalam pengisian rekam medis karena mereka tidak perlu untuk mengisi identitas pasien berulang ulang pada rekam medik kertas pasien. Namun pada saat ini mesin barcode sedang dalam perbaikan, sehingga  pelayanan menggunakan sistem manual kembali. Rumah Sakit Sumber Waras melayani pasien BPJS dan asuransi swasta lainnya yang telah menjalin kerjasama. Dalam sistem pendaftaran pasien BPJS dan umum dipisah agar lebih terstruktur dan sistematis sehingga tidak menghambat  pelayanan. 1. Sistem identifikasi Sistem penamaan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Sumber Waras menggunakan sistem penamaan langsung berdasarkan nama yang ditulis di KTP asli yang ditambah dengan tambahan singkatan yang menunjukkan status pasien seperti Binti, Bin, Ny, Tn, By, An, dan sebagainya. 2. Sistem Penomoran Untuk sistem penomoran yang digunakan adalah Unit Numbering System  yang  berarti untuk setiap pasien yang datang untuk berobat di Rumah Sakit Sumber Waras diberikan 1 nomor rekam medis untuk digunakan selamanya ketika ia  berobat baik di unit rawat jalan maupun rawat inap. Penomoran rekam medis ada 8 digit angka. Dua digit pertama untuk tahun, seterusnya mengikuti sistem otomatis yang ada. 3. Sistem Penjajaran Sistem penjajaran yang digunakan Rumah Sakit Sumber Waras adalah Straight  Numerical Filling  adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan cara

menjajarkan rekam medis berdasarkan 2 angka kelompok depan pada rak  penyimpanan. 4. Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan di Rumah Sakit Santosa Bandung Center adalah Sentralisasi, sistem Sentralisasi adalah Penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis 5. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) Alur tempat pendaftaran pasien rawat jalan meliputi : a. Menerima pasien yang akan berobat di poliklinik,  b. Memberikan informasi apabila terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan, c. Melakukan identifikasi pasien baru dan pasien lama, untuk pasien baru mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan. Apabila pasien lama,  pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas TPP Rawat Jalan, d. Petugas Pendaftaran pasien melakukan pencatatan pendaftaran (registrasi) ke dalam SIMRS, e. Pasien mendapat nomor rekam medis menggunakan sistem komputerisasi, f.

Menjelaskan informasi pelayanan rumah sakit,

g. Memberikan faktur pendaftaran dan kartu berobat kepada pasien kemudian  pasien diarahkan ke kasir, h. Mengarahkan pasien ke unit rawat jalan atau poliklinik yang diinginkan  pasien, i.

Petugas Rekam Medis menyediakan formulir-formulir rekam medis di folder dokumen rekam medis bagi pasien baru dan pasien lama,

 j.

Petugas Rekam Medis melakukan pengendalian penggunaan nomor rekam medis,

k. Petugas Rekam Medis mencari dan memberikan status lama pasien ke unit  poliklinik dilanjutkan ke dokter. 6. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) a.

Petugas pendaftaran pasien rawat inap melakukan pendaftaran pasien gawat darurat atau Poliklinik dan pasien telah dilakukan tindakan oleh petugas IGD.

 b.

Petugas pendaftaran pasien melihat rujukan dari IGD atau Poliklinik menyangkut diagnosa dan dokter yang akan merawat pasien rawat inap.

c.

Petugas IGD konfirmasi ke petugas rawat inap, jika ada berubah diagnosis, tempat perawatan dan DPJP.

d.

Petugas pendaftaran memberikan informasi apabila:

e.

fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak tersedia tempat tidur.

f.

terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

g.

Petugas pendaftaran pasien menjelaskan tentang prosedur rumah sakit,  pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan, dan estimasi  biaya serta memberikan informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar.

h.

Petugas pendaftaran mencatat diagnosa, ruang rawat inap, dan dokter yang merawat pasien yang akan dirawat inap di buku register rawat inap.

i.

Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien, nomor rekam medis dan waktu  pasien mulai masuk rawat inap pada formulir RM1 dengan lengkap.

 j.

Selanjutnya formulir RM1 yang sudah lengkap diberikan ke keluarga pasien untuk diserahkan ke petugas IGD atau Poliklinik.

k.

Petugas rekam medis menyiapkan status lama untuk pasien lama dan mempersiapkan status atau dokumen untuk pasien baru.

l.

Petugas Pendaftaran pasien memberitahu perawat ruangan untuk menyiapkan ruang rawat inap.

m. Status atau berkas rekam medis diserahkan ke IGD atau poliklinik. n.

Petugas IGD atau Poliklinik membawa status pasien bersama dengan pasien ke ruang rawat inap yang dituju. Petugas pendaftaran memasukan pasien yang akan dirawat inap ke dalam ruangan inap dengan menggunakan SIMRS.

o. 7.

Keluarga pasien melakukan pembayaran dikasir.

Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) a.

Pasien yang datang langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD).

 b.

Pasien langsung mendapat pertolongan.

c.

Keluarga pasien mendaftarkan pasien ke petugas pendaftaran.

d.

Petugas pendaftaran mengidentifikasi/mewawancarai keluarga pasien atau  pengantar pasien.

e.

Petugas pendaftaran mengisi kartu berobat pasien.

f.

Petugas menjelaskan prosedur dan pelayanan Rumah Sakit Sumber Waras serta tata cara pembayarannya.

g.

Memberikan faktur pendaftaran dan kartu berobat kepada keluarga pasien kemudian pasien diarahkan ke kasir dan selanjutnya diberikan kepada keluarga  pasien untuk diserahkan ke petugas IGD.

h.

Petugas memberikan penandaan terhadap pasien sebagai bentuk keamanan  pasien.

i.

Setelah pasien mendapatkan pertolongan pertama di IGD, pasien dilakukan observasi selama 6 jam untuk kemudian dianjurkan rawat inap atau dipulangkan.

 j.

Jika pasien memerlukan rawat inap, keluarga pasien diarahkan ke pendaftaran rawat inap.

8. Assembling Assembling yang diterapkan pada Rumah Sakit Sumber Waras yaitu, perakitan atau pembuatan status yang dilakukan di TPPRI. Ada beberapa jenis status yang dirakit diantaranya untuk pasien umum, kebidanan, neonatal, dan Psikiatri. 9.

Koding Panduan koding yang dilakukan di Rumah Sakit Sumber Waras untuk diagnosis adalah ICD 10 dan untuk tindakan adalah ICD-9CM. Sistem penginputan ICD dibedakan atas rawat jalan, rawat inap, pasien BPJS. Koding diagnosis dan tindakan dilakukan oleh petugas rekam medis di dokumen rekam medis.

10. Analising dan Reporting Analising dan reporting dilakukan oleh kepala rekam medis, dengan menarik data dari simrs yang sudah tersedia.  Reporting   yang diterapkan oleh Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon, sesuai dengan SIRS yang diatur oleh Departemen kesehatan Republik Indonesia. 11. Filling a. Tempat penyimpanan dokumen rekam medis di Sumber Waras menggunakan sentralisasi, yaitu menyatukan dokumen rekam medis rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap.  b. Penjajaran di Sumber Waras menggunakan straight numerical filling  system yaitu dengan menjajarkan secara berurutan. Misalnya, 005051, 005052.

C. Kesimpulan

1. Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis di Rs. Sumber Waras yaitu Sistem Penamaan Langsung. 2. Sistem penomoran yang berlaku di Rs. Sumber Waras yaitu Unit Numbering System. 3. Assembling yang diterapkan pada Rumah Sakit Sumber Waras yaitu, perakitan atau pembuatan status yang dilakukan di TPPRI. Ada beberapa jenis status yang dirakit diantaranya untuk pasien umum, kebidanan, neonatal, dan Psikiatri. 4. Panduan koding yang dilakukan di Rumah Sakit Sumber Waras untuk diagnosis adalah ICD 10 dan untuk tindakan adalah ICD-9CM. Sistem penginputan ICD dibedakan atas rawat jalan, rawat inap, pasien BPJS. Koding diagnosis dan tindakan dilakukan oleh petugas rekam medis di dokumen rekam medis. 5.  Reporting   yang diterapkan oleh Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon, sesuai dengan SIRS yang diatur oleh Departemen kesehatan Republik Indonesia. D. Saran

1. Sistem penjajaran sudah baik yaitu menggunakan alphabetical murni, namun akan lebih baik, menggunakan sistem penjajaran numerical secara TDF (Terminal Digit  Filling ), agar hanya Profesi Perekam Medis yang bisa mengidentifikasinya. 2. Diadakan sistem pewarnaan 3. Untuk memudahkan mengambil dan menyimpan dokumen rekam medis, bisa menggunakan Outgide beserta Tracer atau sekat pembatas yang merupakan tanda  bahwa dokumen rekam medis sedang dipinjam.