Laporan Skenario C BLOK 15 KEL 2

Skenario C Block 15 2013 Zuhro, 5-years-old girl was referred to MH hospital for poor weight gain. She always complains of frequent respiratory tract infection. Sometimes she complains of shortness of breath after activities and easily fatique. Post natal history: her birth weight was 3 kg. Physical examination Zuhro's body weight: 10 kg, body height: 70 cm, Temp: 37.1oC, RR: 28 x/min, HR: 100bpm, regular, BP: 90/70 mmHg Chest: precordial bulging, hyperactive precordium, second heart sound (S2) is fixed and widely split. A nonspecific 3/6, almost vibratory systolic ejection murmur is best heard at the upper left sternal border, and there is also a middiastolic rumble murmur at the lower left sternal. ECG: sinus rhythm, right bundle branch block (RBBB) pattern, right ventricular hypertrophy (RVH), right atrial hypertrophy (RAH) Chest X-Ray: Cardiothoracic ratio 60%, upward apex, increased pulmonary vascular markings. II.

Klarifikasi Istilah

1. Poor Weight gain 2. Precordial bulging 3. 4.

5.

6. 7.

: Kenaikan berat badan yang tidak normal : Tonjolan pada daerah permukaan anterior tubuh yang menutupi jantung dan dada bagian bawah Hiperreactive precordium : Daerah permukaan anterior tubuh yang menutupi jantung dan dada yang mengalami abnormalitas atau peningkatan Second heart sound (S2) : Suara jantung yang terdengar pada saat auskultasi jantung yang menunjukkan awal dari diastol dan penutupan dari katup pulmonal dan aorta Vibratory systolic ejection murmur : Bising (suara abnormal) pada fase sistolik yang disebabkan oleh penyemburan darah ke dalam cabang aorta atau arteri pulmonal yang merupakan bentuk permata (diamond-shape) dan berakhir sebelum bunyi jantung kedua Middiastolic rumble murmur : Suara bising yang bergemuruh ketika fase diastolik Sinus Rhythm : Irama jantung normal 1

8. RBBB

9. RVH 10. RAH 11. Upward Apex 12. Nonspecific 3/6

III.

: Gangguan konduksi pada cabang kanan berkas utama sehingga impuls pertama kali mencapai satu ventrikel lalu berjalan ke bnaaagian lain : Hipertrofi miokardium ventrikel kanan akibat tekanan kronis yang melebihi batas : Hipertrofi miokardium atrium kanan akibat tekanan kronis yang melebihi batas : Posisi apex yang naik menuju ke superior : Derajat bising jantung yang menunjukkan suara bising yang cukup keras tetapi tidak disertai getaran bising, penjalaran sedang

Identifikasi Masalah 1. Zuhro, 5-years-old girl was referred to MH hospital for poor weight gain. She always complains of frequent respiratory tract infection. Sometimes she complains of shortness of breath after activities and easily fatique. Post natal history: her birth weight was 3 kg. 2. Physical examination Zuhro's body weight: 10 kg, body height: 70 cm, Temp: 37.1 oC, RR: 28 x/min, HR: 100bpm, regular, BP: 90/70 mmHg Chest: precordial bulging, hyperactive precordium, second heart sound (S2) is fixed and widely split. A nonspecific 3/6, almost vibratory systolic ejection murmur is best heard at the upper left sternal border, and there is also a middiastolic rumble murmur at the lower left sternal. 3. ECG: sinus rhythm, right bundle branch block (RBBB) pattern, right ventricular hypertrophy (RVH), right atrial hypertrophy (RAH) 4. Chest X-Ray: Cardiothoracic ratio 60%, upward apex, increased pulmonary vascular markings.

IV.

Analisis Masalah

Zuhro, 5-years-old girl was referred to MH hospital for poor weight gain. She always complains of frequent respiratory tract infection. Sometimes she complains of shortness of breath after activities and easily fatique. 2

Post natal history: her birth weight was 3 kg

1. Bagaimana pertumbuhan normal balita ? Pertumbuhan perkembangan sesuai umur a. Pertumbuhan adalah proses bertambahnya ukuran berbagai organ. Perasaan integritas, mencapai kebijaksanaan, penyelesaihan hidup dengan bijaksana, belajar untuk menerima dari masing-masing sel dalam kesatuan sel yang membentuk organ tubuh/pertumbuhan, jumlah keseluruhan sel/kedua-duanya b. Tumbuh kembang anak menurut umur Menurut Soetjiningsih, 1005 : 33-36 1) Usia 0-1 bulan  Fisik

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi 2) Usia 2-3 bulan  Fisik  Motorik

 Sensorik

 Sosialisasi

3) Usia 4-5 bulan  Fisik

: - BB meningkat 150-200 gram/minggu. - TB meningkat 2.5 cm/bulan - Lingkar kepala meningkat 1.5 cm/bulan sampai usia 6 bulan. : - Mengangkat kepala dibantu. - Tubuh ditengkurapkan dan menoleh. - Reflek primitif baik, sucking, rotting, moro reflek, menelan dan menggenggam : Mengikuti sinar ke tengah. : Mulai tersenyum : Fontanela posterior sudah menutup. : - Mengangkat kepala bayi ditahan dengan tangan. - Memasukkan tangan ke mulut. - Meraih benda-benda yang menarik. - Sudah dapat didudukan dengan punggung ditopang. : - Mengikuti sinar ke tepi. - Koordinasi vertikal dan horisontal - Mendengarkan suara. : - Tertawa pada seseorang. - Senang tertawa keras. - Menangis sudah mulai kurang. : - BB 2 kali BBL. - Ngeces (belum ada koordinasi menelan). 3

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi

4) Usia 6-7 bulan  Fisik

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi

5) Usia 8-9 bulan  Fisik

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi

: : -

Duduk kepala mulai seimbang dan punggung mulai kuat. Tengkurap susa bisa miring dan kepala tegak lurus Reflek primitif mulai menghilang. Meraih benda dengan tangan. Sudah mengenal orang. Akomodasi mata baik.

: - Senang berinteraksi dengan orang lama. - Mengeluarkan suara tidak senang bila mainnya diambil orang. : : : : -

BB meningkat 90-150 gr/minggu. TB meningkat 1.25 cm/bulan. Lingkar kepala meningkat 0,5 cm/bulan sampai 12 bulan. Gigi mulai tumbuh. Membalikan tubuh. Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lainnya. Mengambil dengan tangan, kaki, dan mulut. Makanan ke mulut. Dapat membedakan orang yang dikenalnya. Merangkul/memeluk orang yang dicintai. Menyebutkan (ma….ma……). Dapat menangis cepat lalu tertawa lagi.

: - BB3 kali BBL. - TB lebih ½ kali BBL. - Gigi atas dan bawah sudah tumbuh. : - Duduk sendiri. - Koordinasi tangan ke mulut lebih sering. - Tengkurap dan merangkak. - Mengambil dengan jari. : Tertarik dengan benda kecil. : - Cemas terhadap orang tua. - Mengulang kata tidak ada arti.

6) Usia 10-12 bulan  Fisik : - BB 3 kali BBL. - TB lebih ½ kali BBL - Gigi atas dan bawah sudah sembuh. 4

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi

7) Usia 15 bulan  Fisik  Motorik

 Sensorik  Sosialisasi 8) Usia 18 bulan  Fisik  Motorik

 Sensorik  Sosialisasi 9) Usia 24 bulan  Fisik  Motorik

: - Berdiri tidak lama. - Berjalan dengan bantuan. - Berdiri dan duduk sendiri. - Mulai makan dengan sendok. - Main ciluk….ba…… - Senang mencoret kertas. : Dapat membedakan bentuk. : - Emosi berlebihan, cemburu, marah. - Senang lingkungan yang dikenal. - Takut lingkungan asing. - Mengerti perintah sederhana. : : - Motorik kasar. - Motorik halus. & Memegang cangkir. & Memasukkan jari ke lubang. & Membuka kotak. & Melempar benda. : : : : - Motorik kasar. & Berlari sering jatuh & Menrik mainan & Senang naik turun tangga tanpa bantuan - Motorik halus & Menggunakan sendok. & Membuka buku halaman. & Menyusun balok. : : : - B 4 kali BBL - TB 50% TB dewasa : - Motorik kasar. & Berlari & Naik tangga sendiri. - Motorik halus 5

& & & & &  Sensorik  Sosialisasi 10) Usia 36 bulan  Fisik

 Motorik

 Sensorik  Sosialisasi 11) Usia 4 tahun  Motorik

12) Usia 5 tahun  Fisik  Motorik

Membuka pintu Membuka kunci Menggunting Minum dengan gelas. Menggunakan sendok dengan baik

: : : : -

Peningkatan BB : 2-3 kg/tahun Peningkatan IB : 6-8 cm/tahun Lingkar kepala : 50 cm Motorik kasar & Naik turun tangga tanpa bantuan. & Memakai baju dengan bantuan. - Motorik halus & Menggambar & Mencuci tangan & Menggosok tangan. : : - Bermain : senang, penting untuk perkembangan sosial. - Solitary play. : - Motorik kasar & Berjalan jinjit. & Melompat. & Melompat dengan satu kaki. & Menangkap dan melempar bola - Motorik halus & Menggunakan gunting & Menggambar & Menggambar garis vertikal. & Belajar membuka dan memasang kancing. : - BB meningkat 2.3 kg/tahun. - TB meningkat 6.75-7.5 cm/tahun. : - Motorik kasar & Berjalan mundur. & Melompat dengan kaki bergantian - Motorik halus & Menulis angka, huruf 6

& Melompat dengan kaki bergantian & Menggosok tangan.  Sensorik  Sosialisasi

: : - Sosial emosional & Bermain sendiri & Berkumpul dengan teman & Interaksi sosial meningkat & Mulai menggunakan alat dengan baik

Pemeriksaan fisik Ukuran pertumbuhan Menurut Lewis. A Barness, 1994 : 7-9  BB  Untuk menilai tumbuh kembang seorang anak.  Untuk mendeteksi kelainan secara dini dibandingkan TB.  Kehilangan BB akut menunjukkan adanya penyakit akut, dehidrasi, atau malnutrisi.  Kehilangan BB kronik menunjukkan adanya penyakit menahun.  Kenaikan BB yang cepat menunjukkan adanya overhidrasi atau edema, kelebihan BB (obesitas) disebabkan oleh makan yang berlebihan.  TB  Diukur bersama dengan BB, merupakan cara yang baik untuk mengetahui pertumbuhan anak.  TB yang abnormal pendek disebabkan oleh berbagai penyakit menahun yang menggangu absorsi atau penggunan nutrisi, termasuk malnutrisi, gangguan fisik (terutama deprivasi), alergi makanan, kesukaan memilihmilih makanan, penyakit ginjal, penyakit jantung, penyakit hati, fibrosis pankreas dan berbagai gangguan atau anomali gastro internial lainnya.  Anak dengan defidiensi mental, anemia hemolitik oleh sebab apapun, penyakit rickets atau diabetes juvenilis memiliki tubuh yang pendek.  Nilai normal tinggi pada waktu duduk kurang lebih 70% dari tinggi total pada saat lahir sampai 60% pada waktu usia mencapai 2 tahun dan 52% pada usia 10 tahun.  Jika tinggi pada waktu duduk lebih besar dari setengah kali TB pada saat berdiri maka bentuk tubuh pasien adalah infansil.  Jika berkisar antara setengah dari tinggi pada saat berdiri, maka bentuk tubuh pasien adalah tipe dewasa.

7

8

- BB normal pada waktu lahir menurut DEPKES : 2,7 kg – 3,4 kg - Berat Badan Ideal (BBI) bayi (anak 0-12 bulan) BBI = (umur (bln) / 2 ) + 4 - Berat Badan Ideal untuk anak (1-10 tahun) BBI = (umur (thn) x 2 ) + 8 BBI = (5thn x 2) + 8 = ±18 Kg (berat badan ideal untuk Zuhro) BB anak juga dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus atau pedoman dari Behrman (1992), yaitu : 9

1. Berat badan lahir rata-rata : 3,25 kg 2. Berat badan usia 3 – 12 bulan, menggunakan rumus : Umur (bulan) + 9 = n + 9 2 2 3. Berat badan usia 1 – 6 tahun, menggunakan rumus : ( Umur(tahun) X 2) + 8 = 2n + 8 Keterangan : n adalah usia anak 4. Berat badan usia 6 – 12 tahun , menggunakan rumus : Umur (tahun) X 7 – 5 2 Seperti halnya BB, TB (tinggi badan) juga dapat diperkirakan berdasarkan rumus dari Behram (1992), yaitu : a. Perkiraan panjang lahir : 50 cm b. Perkiraan panjang badan usia 1 tahun = 1,5 Panjang Badan Lahir c. Perkiraan panjang badan usia 4 tahun = 2 x panjang badan lahir d. Perkiraan panjang badan usia 6 tahun = 1,5 x panjang badan usia 1 tahun e. Usia 13 tahun = 3 x panjang badan lahir f. Dewasa = 3,5 x panjang badan lahir atau 2 x panjang badan 2 tahun Atau dapat digunakan rumus Behrman (1992): a. Lahir : 50 cm b. Umur 1 tahun : 75 cm c. 2 – 12 tahun ; umur (tahun) x 6 + 77 Jadi, TB ideal Zuhro= ±107 cm 2. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme yang menyebabkan BB sulit naik ? -BB sulit naik pada anak pederita ASD bisa disebabkan karena kekurangan nutrisi (nafsu makan yang menurun/kesulitan mengonsumsi ASI sehingga kurang nutrisi) -Malabsorbsi Karena ada celah pada jantung jadi kerja jantung lebih berat sehingga nutrisi lebih ke jantung untuk memenuhi kebutuhan jantung.

3. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme infeksi saluran pernafasan berulang ? Etiologi diantaranya adalah: 1. Bakteri : Streptokokus, Stafilokokus, Pnemokokus, Hemofillus, Korinobakterium.

Bordetella dan

10

2. Virus : Mikosovirus, Adenovirus, Herpesvirus. 3. Kurang gizi 4. Tertular dari penderita lain 5. Tempat tinggal yang kurang sehat, ex: -

Ventilasi kurang

-

Lingkungan rumah yang banyak debu

-

Lantai yang lembab

Koronavirus,

Pikornavirus,

Mikoplasma,

Patofisiologi Infeksi saluran nafas terjadi dapat karena masuknya virus kedalam saluran pernafasan atas, kemudia virus bereplika (membelah) pada sel epitel kolumner bersilia (hidung, sinus, faring) menyebabkan radang pada tempat tersebut. Peradangan itu merangsang pelepasan mediator histamin dalam sekresi hidung sehingga permeabilitas vaskuler naik dan akibatnya terjadi odema pada mukosa dan hidung menjadi tersumbat akibat akumulasi mukus, dari kejadian itu menimbulkan masalah inefektif bersihan jalan nafas. Perubahan yang terjadi adalh edema pada mukosa, infiltrat sel mononuler yang menyertai, kemudian fungsional silia mengakibatkan pembersihan mukus terganggu. Pada infeksi berat sampai sedang epitel mengelupas, ada produksi mukus yang banyak sekali, mulamula encer, kemudian mengental dan biasanya purulen. Dapat juga ada keterlibatan anatomis saluran nafas atas, masuk oklusi dan kelainan rongga sinus.

4. Bagaimana mekanisme : a. Dispnea de Effort Zuhro menderita ASD (Atrial Septal Defect) dimana terjadi aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan karena tekanan di atrium kanan 5 mmHg, sedangkan pada atrium kiri 6 mmHg sehingga terjadi aliran ke kanan. Akibatnya darah pada atrium kanan dan ventrikel kanan bertambah banyak. Hal ini akan membuat darah yang dialirkan ke paru-paru melalui vena pulmonalis juga meningkat. Bila shunt besar, maka volume darah yang melalui arteri pulmonalis dapat 3-5 kali dari darah yang melalui aorta. Bertambahnya volume darah akan membuat tekanan pada pembuluh darah di paru-paru meningkat (hipertensi pulmonal). Hipertensi pulmonal membuat tekanan 11

partial oksigen meningkat. Kecepatan difusi oksigen pada alveolus bergantung pada perbedaan tekanan oksigen antara alveolus dan kapiler paru. Semakin tinggi perbedaan tekanan maka difusi semakin cepat. Akibat hipertensi pulmonal, terjadi peningkatan tekanan partial oksigen di kapiler yang menurunkan derajat gradien perbedaan tekanan sehingga flow atau difusi oksigen dari alveolus ke kapiler darah berkurang. Kompensasinya adalah dengan bernapas lebih cepat. Dispnea juga terjadi akibat penumpukan cairan (efusi) di paru-paru dan terjadi edema. Hipertensi pulmonal membuat tekanan hidrostatik di kapiler paru meningkat dan terjadi kebocoran cairan (edema) b. Mudah Lelah Gejala ini disebabkan oleh kerja jantung yang tidak optimal. Darah yang dipompa tidak mengalir dengan sempurna akibat kerja jantung yang terganggu menyababkan penderita

merasakan

lemas

dan

cenderung

cepat

merasa

lelah

yang

diakibatkan karena jantung tidak dapat memenuhi kebutuhan sirkulasi dalam keadaan kebutuhan yang meningkat. 5. Mengapa saat lahir BB normal namun saat usia 5 tahun BB tidak sesuai dengan umur ? Pada saat lahir memang BB nya normal, namun seiring pertumbuhannya dia kesulitan untuk melakukan aktivitas. Dimana kita tau, aktivitas yang paling dominan pada balita adalah makan. Asupan makan yang kurang ini juga akan banyak dipakai untuk kerja lebih dari jantung sehingga nutrisi untuk tumbuh kembang pun ikut berkurang, yang akhirnya mengakibatkan peningkatan berat badan anak berkurang. Mekanismenya: Defek pada septum atrium  aliran darah dari atrium kiri ke atrium kanan  darah di atrium kiri berkurang  darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri ke sirkulasi juga berkurang  curah jantung

 suplai nutrisi ke jaringan tubuh