Laporan Presentasi Kasus Dokter Internsip Tetanus

LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP  TETANUS

Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Program Dokter Indonesia

Oeh ! dr" Ro#eine Anissa

Pembimbing! dr" I"$ayan I"$ayan $isnu%S&"'

Pendam&ing $ahana! dr" A(haru A(haru )usri% )usri% S&"O* dr" Aisah 'ee 'e e

PRO*RAM DOKTER INTERNSIP RUMA+ SAKIT UMUM DAERA+ KEPULAUAN MERANTI MERANTI MERANTI ,-./

'A' I

Iustrasi Kasus Identitas &asien

 Nama / No.MR

: Tn.J/ 055446

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Jl.Mat Taher  Taher 

Tanggal masuk

: 21 Juni 20 2015/1.20 !"#

AUTO0ALLOANAMNESIS Keuhan Utama

$aku %a&a kaki &an %erut se'ak 5 hari (MR( )i*erikan oleh

: +asien &an keluarga %asien

Ri1ayat &enyakit sekarang 2

(e'ak 5 hari (MR( %asien mengeluhkan kaku %a&a kaki.kaki terasa *erat &an susah untuk &igerakkan ti&ak *isa *er'alan.$aku %a&a %erut ,- kaku &an neri neri %a&a %inggang ,-. emah %a&a tangan ,.)emam , sesak ,.mual ,.muntah ,. Ti&ak na3su makan karena susah menelan. +asien mengeluhkan merasa lemah &an *anak *erkeringat. #A# &an #A$ ti&ak a&a keluhan.

2

10 hari (MR( % 'ari tengah kanan %asien tergiling mesin keu &i'ahit &i  %uskesmas.namun ti&ak a&a riaat &isuntuk tetanus.

Ri1ayat &enyakit dahuu •

Ti&ak a&a keluhan ang sama se*elumna.

•

Ri T , Ri.)M ,

•

Ri imunisasi tetanus: ti&ak %ernah

Pemeriksaan 3isik 

$ea&aan umum

: Tam%ak sakit se&ang

$esa&aran

: Alert

ital sign  Na&i

: 748/menit isian kuat reguler 

 Na3as

:208/menit

(uhu

: 96;

Status *enerais

$e%ala &an leher

: $aku ku&uk , trismus ,-

Mata

: kon'ungti) R 20 t%m

•

)ri% )ia?e%am 50 mg &alam )5F / 24 'am

•

"n'.;e3tria8one 182 gr 

•

"n'.Trama&ol 981 am%

•

"n'.Tetagam 9000 "U/"M

•

)iet =air 68200 mg %er NGT

•

;e3tria8one in' 182gr 

•

Ren=ana &e*ri&ement %halang &istal &igiti "" manus &e8tra &engan anestesi lo=al

•

+asang kateter urin

•

Raat ";U

5oo1 U& Seama Di I6U dan 'angsa 4

Tangga 22/06/2015

+er'alanan %enakit S  ke'ang tonik klonik ,- kaku &i  %erut sam%ai kaki ,-

0E.20 !"#

O  A: =lear 

Tera%i •

2 24 nasal =anule

•

)iet =air 68200 ==

•

">) R 20gtt/i

•

">) )5F - )ia?e%am

#: s%ontanRR 218/i

50 mg E gtt/i

;: T):195/E7 R 728/" T 9E; (at: 100F

•

 

Tetanus s=ore +hilli%s 16 Sus&.20 *angrene digiti III manus D

La&oran o&erasi!

+asien %osisi su%ine Anestesi lo=al &igiti """

1

gr/7'am/i< ,2

): G;(: 15 A: 

"n'.;e3tria8one

•

"n'.Metroni&a?ole

500

mg/7'am/" •

"n'.Trama&ol 981 am%

•

"n'.Raniti&ine281am%

•

;ek #20

•

+ro &e*ri&ement

•

+osisi semi3ouler 

•

)iet =air 98200==

)ilakukan )e*ri&ement uka raat ter*uka %erasi selesai

+emeriksaan "munologi: 29062015

#20 reakti3  S  ke'ang s%ontan ,kaku %a&a %erut

07.50

,%inggang ,kaki , O  A: =lear 

#: s%ontanRR 248/i ;: T):14E/E2 R 768/" T 9E;

 NGT - susu 98200== •

">) R 90 gtt

•

">) )5F - )ia?e%am

(at: 70F

50 mg E gtt/i

): G;(: 15 •

(=ore %eraatan:

suhu:1

"n'.=e3tria8one

1

gr/7'am/i<

s%asme: 0 3rek.s%asme:0

%er 

•

"n3.Metroni&a?ole

500

mg/7'am/i< 5

%erna3asan:0 Total:1 A: Tetanus +hilli%s s=ore 16-#.20

•

"n'.trama&ol 981 am%

•

"n'.Raniti&in 281 Hm%

•

Am*ro8ol sr 98 1 =th

•

Mo*ilisasi &u&uk 

•

Ren=ana

%in&ah

ke

ruangan

24062015

S



$e'ang , kaku %a&a kaki ,

•

trismus , o%istotonus , O  $u:*aik 

 

T):11/E1

9 kali sehari •

•

R: EEI/i  

RR:208/i

)iet lunak %er oral -susu

 NGT a33  ">) R :)5F 2:1 kol3/24 'am

•

"n'.;e3tria8one 18 2gr 

•

Metroni&a?ole 98500 mg

•

"n'.Trama&ol 981 am%

•

"n'.Raniti&in 182mg

•

)ia?e%an

(=ore ruangan:1 A: Tetanus s=ore +hilli%s 16 - #.20

 %eraatan hari ke 9 +asien &i%in&ahkan ke ruangan

&ri%

40

mg/24'am

25062015

S  &emam , kaku , O



  KU!baik  N: 678/menit RR:

208/mnit T:9E60; uka o%erasi *aik

•

Am*ro8o r 98=th "

•

)iet lunak 

•

;e3i8im ta* 28100 mg

•

Metroni&a?ole 2850 mg

•

As.me3enamat 98500 mg

•

Raniti&in 28 1 gr 

•

">) R 20 t%m

A: Tetanus s=ore +hilli%s 16 - #20

6

2E62015

S  $e'ang , #A$ ,- O



 N: 768/menit RR: 178/mnit

•

)ia?e%am 98 5 mg

•

Ganti ) R 90 t%m. )iet %er NGT makanan =air  98200==. +a&a %asien ini &ilakukan &e*ri&ement %a&a gangrene &igiti """ manus &e8tra. al ini sesuai &engan tatalaksanan tetanus +asien &iraat &i ";U untuk memantau tan&atan&a %aralisis otot %erna%asan.$ea&aan  %asien mem*aik setelah &iraat selama 2 hari &i ";U. $e'ang , o%istotonus , kaku ,. +asien &ialih raat ke ruangan ?al *e&ah %a&a tanggal 29 Juli 2015.Tera%i ang &i*erikan &i ruangan aitu tera%i lan'ut. )ilakukan o*ser