LAPORAN PENDAHULUAN waham

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA GANGGUAN ISI PIKIR (WAHAM)

Disusun Oleh : Indra Jaya, S.Kep 160300343

Pembimbing Akademik

(

Pembimbing Klinik

)

(

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA 2017

)

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN ISI PIKIR (WAHAM)

I. KASUS (MASALAH UTAMA) : Gangguan Isi Fikir (WAHAM)

 A. Definisi 

Pengertian Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. keyakinan ini berdasar dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol. Waham adalah suatu keyakinan yang dipertahankan secara kuat terusmenerus, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. (Budi Anna Keliat, 2010). Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (Aziz R, 2008).



Tanda dan Gejala 

Menolak makan



tidak ada perhatian pada perawatan diri



Mendekati orang lain dengan ancaman



Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai



Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan



Mempunyai rencana untuk melukai



Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan



Klien tampak tidak mempunyai orang lain



Curiga



Bermusuhan



Merusak (diri, orang lain, lingkungan)





Takut, sangat waspada



Tidak tepat menilai lingkungan/ realitas



Ekspresi wajah tegang



Mudah tersinggung (Aziz R, 2008)

Tingkatan Waham 1. Fase Lock Of Human Need  Waham diawali dengan terbatasnya kebutuhan-kebutuhan klien baik secara fisik maupun psikis. Secara fisik klien dengan waham dapat terjadi pada orang-orang dengan status social dan ekonomi terbatas. Keinginan

untuk

mencukupi

kebutuhan

hidupnya

mendorong

melakukan kompensasi yang salah. Ada juga klien yang secara social ekonomi terpenuhi tetapi kesenjangan antara reality dengan self idea sangat tinggi. 2. Fase Lock Of Salf Esteem Tidak adanya pengakuan dari lingkungan dan tingginya kesenjangan antara salf idea dan salf reality (kenyataan dengan harapan) serta dorongan kebutuhan yang tidak terpenuhi, sedangkan standar lingkungan

sudah

melampaui

kemampuannnya,

misalnya

saat

lingkungan sudah banyak yang kaya menggunakan teknologi komunikasi yang canggih, berpendidikan tinggi serta memiliki kekuatan yang luas. Seseorang tetap memasang salf idea yang melebihi lingkungan tersebut. Padahal salf realitynya sangat jauh. 3. Fase Control Internal Eksternal Klien mencoba berfikir rasional bahwa apa yang ia yakini atau apaapa yang ia katakan adalah kebohongan, menutupi kekurangan dan tidak

sesuai

kenyataan.

Lingkungan

sekitar

klien

mencoba

memberikan koreksi bahwa sesuatu yang dikatakan klien itu tidak  benar, tetapi hal ini tidak dilakukan secara adekuat karena besarnya toleransi dan keinginan menjaga perasaan lingkungan hanya menjadi  pendengar pasif tetapi tidak mau konfrontatif berkepanjangan dengan alasan pengakuan klien tidak mengatakan orang lain. 4. Fase Environment Support  Diantara

orang

yang

mempercayai

klien

dalam

lingkungannya

menyebabkan klien merasa didukung, lama-kelamaan klien menganggap sesuatu yang dialkuakn tersebut sebagai sesuat kebenaran karena sering diulang-ulang. 5. Fase Comforting  Klien merasa nyaman dengan keyakinan dan kebohongannya, serta menganggap bahwa semua orang sama yaitu akan mempercayai dan mendukungnya,

keyakinan

sering

disertai

halusinasi

pada

saat

menyendiri dari lingkungannya. 6. Fase Improfing  Apabila tidak adanya konfrontasi dan upaya-upaya koreksi, setiap waktu keyakinan yang salah pada klien akan meningkat. Tema waham yang muncul sering berkaitan dengan dengan normatik masa lalu atau kebutuhan-kebutuhan yang tidak terpenuhi (rantai yang hilang).



Klasifikasi

a. Waham agama : keyakinan seseorang bahwa ia dipilih oleh Yang Maha Kuasa atau menjadi utusan Yang Maha Kuasa.  b. Waham somatik : keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya sakit atau terganggu.

c. Waham kebesaran : keyakinan seseorang bahwa ia memiliki kekuatan yang istimewa. d. Waham curiga: kecurigaan yang berlebihan atau irasional dan tidak percaya dg orang lain e. Waham paranoid : kecurigaan seseorang yang berlebihan atau tidak rasional dan tidak mempercayai orang lain, ditandai dengan waham yang sistematis  bahwa orang lain “ingin menangkap “ atau memata-matainya. f. Siar pikir ; waham tentang pikiran yang disiarkan ke dunia luar. g. Sisip pikir ; waham tentang pikiran yang ditempatkan ke dalam benak orang lain atau pengaruh luar. h. Kontrol pikir: merasa perilakunya dikendalikan oleh pikiran orang lain i.

Waham Tak Berguna. Percaya bahwa dirinya tak berguna lagi sehingga sering berpikir lebih baik mati (bunuh diri)



Rentang Respon Respon adaptif

Pikiran logis

Persepsi Akurat

Respon Maladaptif

Disorientasi Pikiran

Ilusi

Gg.Pikiran/Waham

Sulit Berespon

Emosi Konsisten

Reaksi Emosi Ber (+/-)

Prilaku Kacau

Prilaku Sesuai

Prilaku Aneh/Tdk Biasa

Isolasi Sosial

Berhubungan Social

Menarik Diri



F aktor Pr edisposisi 

Genetis : diturunkan, adanya abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon biologis yang maladaptif.



 Neurobiologis; Adanya gangguan pada korteks pre frontal dan korteks limbic







 Neurotransmitter ; abnormalitas pada dopamine, serotonin dan glutamat.



Virus paparan virus influensa pada trimester III



Psikologis; ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tidak peduli

F aktor Presipitasi 

Proses pengolahan informasi yang berlebihan



Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal



Adanya gejala pemicu

 Mekanisme Koping Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi klien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif meliputi : 

Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas





Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi



Menarik diri

Pohon Masalah Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Perubahan proses pikir: Waham

Isolasi Sosial: Menarik Diri

II. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

a. Masalah keperawatan 1) Resiko tinggi perilaku kekerasan 2)  perubahan proses pikir: waham 3) isolasi sosial

 b. Data yang perlu dikaji Masalah keperawatan

Data yang perlu dikaji

Perubahan proses pikir :

Subjektif

waham

-

klien mengatakan bahwa dirinya adalah yang paling hebat

-

klien

mengatakan

bahwa

ia

memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus objektif -

klien terlihat terus ngoceh tentang kemampuan yang dimilikinya

-

 pembicaraan

klien

cendrung

 berulang -

isi pembicaraan tdak sesuai dengan kenyataan

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Isi Fikir : Waham

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa : Gangguan Isi Fikir : Waham RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN DIAGNOSA

Gangguan Isi Fikir Waham

KRITERIA

TUJUAN

INTERVENSI

EVALUASI

Pasien mampu :

Setelah

:

…

kali

 pertemuan, pasien dapat 



Identifikasi kebutuhan

realita kebutuhannya, mampu:

secara bertahap.

Menyebutkan

 pasien. 

konteks

kegiatan

dengan

sudah dilakukan.

mendukung atau

Menyebutkan

membantah

lingkungan.

serta

waham pasien)

Menggunakan

kemampuan yang

obat

dimiliki.

orang dan

dengan



yang

Bicara

Berinteraksi

lain





memenuhi

Berorientasi kepada



SP 1

realita(tidak

memilih 

Latih

pasien

untuk memenuhi

 prinsip 6 benar.

kebutuhannya. 

Masukkan dalam  jadwal

harian

 pasien SP 2 Evaluasi

kegiatan

yang lalu (SP 1) 

Keluarga mampu : 



 potensi/kemampu

Mengidentifikasi waham pasien.

Identifikasi

an yang dimiliki 

Latih

Memfasilitasi

kemampuan yang

 pasien

dipilih

memenuhi

untuk 

Masukkan dalam



Kebutuhannya

 jadwal



Mempertahanka

 pasien

n

SP 3

program

 pengobatan  pasien

kegiatan



Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 &

secara

SP 2)

optimal. 

Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan



Pilih

dan

latih

 potensi kemampuan lain yang dimiliki 

Masukkan dalam  jadwal

kegiatan

 pasien Setelah

…

 pertemuan,

kali SP 1 keluarga



Identifikasi

mampu mengidentifikasi

masalah keluarga

masalah

dan

dalam

menjelaskan

cara

 pasien

merawat

pasien.



Keluarga mampu : 



yang

Memperagakan cara  pasien

merawat

Jelaskan tentang cara

sesuai dilakukan 

proses

terjadinya waham

Menyebutkan kegiatan

Jelaskan

merawat

merawat

 pasien 

Main dalam

peran merawat

 pasien waham



Mengidentifikasi masalah



dan

Susun

RTL

keluarga/jadwal

mampu

keluarga

menjelaskan cara

merawat pasien

merawat pasien

untuk

SP 2 

Evaluasi kemampuan SP 1



Latih

keluarga

langsung

ke

 pasien 

Menyusun

RTL

keluarga/ jadwal kegiatan

untuk

merawat pasien SP 3 

Evaluasi kemampuan keluarga



Evaluasi kemampuan  pasien



RTL keluarga - Follow up - Rujukan

DAFTAR PUSTAKA

Keliat,

Budi Anna. (2010).  Kumpulan Jakarta : FIK, Universitas Indonesia

Proses

Keperawatan

Masalah

Jiwa.

Aziz R, dkk.  Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2008 Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 2, Bandung, RSJP Bandung, 2008 Kusumawati dan Hartono. 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika Stuart dan Sundeen. 2011. Buku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC.