Laporan Pendahuluan Trauma Capitis

LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA A. Definisi Trauma Captis atau Cidera Kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma atau cedera kepala (Brain ( Brain Injury ) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan  –   –  perubahan fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/head kapitis/head injury/ trauma trauma kranioserebral/traumatic kranioserebral/ traumatic brain injury   merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

B. Klasifikasi Klasifikasi Klasifika si trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS): Scale (GCS): 1. Minor a. GCS 13 – 13 – 15  15 b. Dapat terjadi kehilangan kehilangan kesadaran kesadaran atau amnesia tetapi kurang kurang dari 30 menit. c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak tidak ada fraktur cerebral, cerebral, hematoma. hematoma. 2. Sedang a. GCS 9 – 12  – 12 b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. c. Dapat mengalami fraktur tengkorak. 3. Berat a. GCS 3 – 8  – 8 b. Kehilangan kesadaran dan dan atau terjadi terjadi amnesia amnesia lebih dari 24 jam. jam. c. Juga meliputi meliputi kontusio kontusio serebral, serebral, laserasi, laserasi, atau hematoma intrakranial. intrakranial.

C. Etiologi Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: 1. Trauma tumpul. 2. Trauma tajam (penetrasi).

D. Patofisiologi dan Pathway Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi. Genneralli dan kawan-kawan kawan- kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat

bentuk

yaitu:

cedera

akson

menyebar,

kerusakan

otak

hipoksia,

pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Terputusnya kontinuitas jaringan

Gangguan suplai darah -Perdarahan -Hematoma

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

-Perubahan outoregulasi -Odem cerebral

Nyeri

Resiko infeksi

Iskemia

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. fungsi otak

Mual – muntah Papilodema Pandangan kabur Penurunan fungsi pendengaran N eri ke ala

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Gangg. Neurologis fokal

Defisit Neurologis

Gangg. persepsi sensori

Resiko kurangnya volume cairan Tonsil cerebelum tergeser

Mesesenfalon

Kejang

Perubahan perfusi jaringan

Hipoksia

Herniasi unkus

Intra kranial

Resiko injuri

1.Bersihan jln. nafas 2.Obstruksi jln. nafas 3.Dispnea 4.Henti nafas 5.Perub. Pola nafas

Resiko tidak efektifnya jln. nafas

Kompresi medula oblongata

Resiko gangg. integritas kulit

Immobilisasi Gangg. kesadaran Cemas

E. Manifestasi Klinis 1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih 2. Kebungungan

Kurangnya perawatan diri

3. Iritabel 4. Pucat 5. Mual dan muntah 6. Pusing kepala 7. Terdapat hematoma 8. Kecemasan 9. Sukar untuk dibangunkan 10. Bila fraktur, frakt ur, mungkin adanya cairan serebrospinal se rebrospinal yang keluar k eluar dari hidung hidu ng (rhinorrohea) (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Klinik Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut: 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu. 3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi. 4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring. 5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi. 6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi. vaskulasisasi. 7. Pemberian obat-obat analgetik. analgetik. 8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian 1.

Riwayat kesehatan: kesehatan: waktu kejadian, kejadian, penyebab penyebab trauma, trauma, posisi saat kejadian, kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2.

Pemeriksaan fisik a. Sistem respirasi : suara nafas, pola pola nafas (kusmaull, (kusmaull, cheyene cheyene stokes, biot, hiperventilasi, hiperventilasi, ataksik) b. Kardiovaskuler Kardiovaskuler : pengaruh pengaruh perdarahan organ atau atau pengaruh pengaruh PTIK c. Sistem saraf :  

Kesadaran

 GCS.



Fungsi saraf kranial

  trauma

yang mengenai/meluas ke batang otak

akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.  

Fungsi sensori-motor

 

adakah

kelumpuhan,

rasa

baal,

nyeri,

gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

d. Sistem pencernaan  

Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar

 tanyakan

pola makan?



Waspadai fungsi ADH, ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. cairan.



Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. inkontinensia.

e. Kemampuan bergerak bergerak : kerusakan area motorik motorik

 

hemiparesis/plegia,

gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. f.

Kemampuan komunikasi : kerusakan kerusakan pada hemisfer dominan

  disfagia

atau afasia akibat k erusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. g. Psikososial

  data

ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat

pasien dari keluarga.

H. Pemeriksaan Penunjang 1. Spinal X ray Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi (perdarahan atau ruptur atau fraktur). 2. CT Scan Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya  jaringan otak otak yang infark atau iskemia serta posisinya posisinya secara secara pasti. 3. Myelogram Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal aracknoid jika dicurigai. 4. MRI (magnetic imaging resonance) Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas terjadinya perdarahan otak. 5. Thorax X ray Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo. 6. Pemeriksaan Pemeriksa an fungsi pernafasan Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata). 7. Analisa Gas Darah Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

I.

Farmakologi Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian ( golden hour ). ). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul 1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak 2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak 3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum 4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan penurunan kesadaran (soporoscoma) 5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien 6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

K. Analisa Data No

Etiologi

1

Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH

Masalah Keperawatan Gangguan perfusi  jaringan otak otak

 Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi

2

TTIK Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun

Tidak efektifnya pola napas

3

Perubahan pola napas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas

Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Reflek batuk menurun Penumpukan sekret

4

Bersihan jalan napas tidak efektif Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH

Gangguan pemenuhan ADL

Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun

5

Gangguan pemenuhan ADL Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel

Kecemasan

Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun

6

Cemas Trauma kepala Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah Pendarahan otak SDH Suplai oksigen ke otak berkurang Kompensasi metabolik anaerob Penurunan pH  Asidosis metabolik metabolik Toksik Kerusakan membran sel Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel Edema sel Edema serebri Volume otak meningkat/kompresi meningkat/kompresi TTIK Pusat aras tertekan Kesadaran menurun Imobilisasi Risiko gangguan integritas kulit

Potensial gangguan integritas kulit

L. Rencana Asuhan Keperawatan Dx.

Tujuan

Intervensi

Rasional

Keperawatan Gangguan

Mempertahan-

perfusi

kan

 jaringan

otak

Independent:

dan 1. Monitor

dan 1. Refleks status

membuka

memperbaiki

catat

sehubungan

tingkat

neurologis

tingkat kesadaran. Respon

dengan udem

kesadaran

dengan

motorik

otak

fungsi motorik.

gunakan

kemampuan

metode GCS.

terhadap stimulus eksternal

meng-

menentukan

mata

pemulihan

menentukan berespon

Kriteria hasil :

dan

Tanda-tanda

kesadaran yang baik. Reaksi

vital

stabil,

pupil digerakan oleh saraf

ada

kranial oculus motorius dan

tidak

peningkatan

untuk

intrakranial

batang

indikasi

keadaan

menentukan otak.

refleks

Pergerakan

mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan

tekanan

intracranial

adalah

terganggunya terganggunya abduksi mata.

2. Monitor

tanda- 2. Peningkatan

sistolik diastolik

dan

tanda vital tiap

penurunan

serta

30 menit.

penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan indikasi

yang

irreguler

terhadap

adanya

peningkatan sebagai infeksi.

metabolisme

reaksi Untuk

terhadap mengetahui

tanda-tanda keadaan syok

akibat perdarahan.

3. Pertahankan

3. Perubahan kepala pada satu

posisi

kepala

sisi

yang

sejajar

penekanan

dan

tidak

menekan.

dapat

menimbulkan pada

vena

 jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

. Hindari

batuk 4. Dapat mencetuskan respon

yang

otomatik

berlebihan,

intrakranial.

peningkatan

muntah, mengedan, pertahankan pengukuaran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan

5. Observasi kejang

5. Kejang terjadi akibat iritasi dan

otak, hipoksia, dan kejang

lindungi pasien

dpt meningkatkan tekanan

dari

intrakrania.

cedera

akibat kejang.

Kolaborasi: 6. Berikan oksigen 6. Dapat menurunkan hipoksia sesuai

dengan

otak.

kondisi pasien.

7. Berikan obatan

obat- 7. Membantu yang

menurunkan

tekanan intrakranial secara

diindikasikan

biologi/kimia seperti osmotik

dengan

diuritik untuk

tepat

menarik air

dan benar .

dari sel-sel otak sehingga dapat

menurunkan

udem

otak, steroid (dexame-tason) utk

menurunkan

inflamasi,

menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang utk menurunkan

kejang,

analgetik

untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan

intrakranial.

 Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. Tidak

Mempertahan-

efektifnya pola

kan

pola 1. Hitung

napas

napas

yang

sehubungan dengan depresi

Independent: 1. Pernapasan yang cepat dari

pernapasan

pasien dapat menimbulkan

efektif melalui

pasien

alkalosis

ventilator.

satu menit

dalam

respiratori

pernapasan

pada

dan lambat

meningkatkan dan

tekanan

pusat napas di

Kriteria

Co2

otak.

evaluasi

asidosis respiratorik.

Pa

menyebabkan

Penggunaan otot

bantu 2. Cek

napas ada,

tidak sianosis

2. Untuk memberikan ventilasi

pemasangan

yang

adekuat

dalam

tube

pemberian tidal volume.

tidak ada atau tanda-tanda hipoksia

3. Observasi ratio 3. Sebagai tdk

inspirasi

dan

ada dan gas

ekspirasi

pada

darah

fase

dalam

ekspirasi

batas-batas

biasanya

normal.

lebih

2

kompensasi

perangkapnya

udara

terter-

hadap gangguan pertukaran gas.

x

panjang

dari inspirasi

. Perhatikan

4. Keadaan

dehidrasi

dapat

kelembaban

mengeringkan sekresi/cairan

dan

paru

sehingga

kental

dan

suhu

pasien

menjadi

meningkatkan

resiko infeksi.

5. Cek

selang 5. Adanya

obstruksi

dapat

ventilator setiap

menimbulkan

waktu

kuatnya pengaliran volume

(15

menit)

tidak

dan

ade

menimbulkan

penyebaran penyebaran udara yang tidak adekuat.

6. Siapkan

ambu 6. Membantu

bag

Tidakefektifnya

Mempertahan-

kebersihan

kan

 jalan

napas

napas

tetap

ventilasi yang adekuat bila

berada di dekat

ada

pasien

ventilator.

gangguan

pada

Independent:

jalan 1. Kaji dan

memberikan

ketat

dengan 1. Obstruksi dapat disebabkan (tiap

15

pengumpulan

sputum,

sehubungan

mencegah

menit)

perdarahan, bronchospasme

dengan

aspirasi

kelancaran

atau masalah terhadap tube.

penumpukan sputum

 jalan napas. napas. Kriteria Evaluasi Suara bersih,

2. Evaluasi napas tidak

2. Pergerakan

pergerakan

yang

simetris

dan suara napas yang bersih

dada

dan

indikasi

pemasangan

tube

terdapat suara

auskultasi dada

yang tepat dan tidak adanya

sekret

pada

(tiap 1 jam ).

penumpukan sputum.

selang

dan

bunyi karena

alarm 3. Lakukan pe-

3. Pengisapan

lendir

tidak

pengisapan

selalu rutin dan waktu harus

ninggian suara

lendir

dengan

dibatasi

mesin,

waktu

kurang

hipoksia.

sianosis tidak

dari

ada.

bila

15

banyak.

detik

sputum

untuk

mencegah

. Lakukan

4. Meningkatkan ventilasi untuk

fisioterapi dada

semua

bagian

setiap 2 jam.

memberikan aliran

paru

dan

kelancaran

serta

pelepasan

sputum. Gangguan

Kebutuhan

pemenuhan

dasar

 ADL

dapat

sehubungan dgn penurunan

Independent :

pasien 1. Berikan ter-

1. Penjelasan

dapat

penjelasan tiap

rangi

penuhi secara

kali

meningkatkan

adekuat.

tindakan

kesadaran

melakukan pada

pasien.

(soporos-

Kriteria hasil :

coma)

Kebersihan terjaga,

mengu-

kecemasan

dan

kerja

sama

yang dilakukan pada pasien dengan

kesadaran

penuh

atau menurun.

2. Beri

bantuan 2. Kebersihan

perorangan,

kebersihan

untuk

eliminasi, eliminasi, berpakaian, mandi,

lingkungan ter-

memenuhi

membersihkan

 jaga,

kebersihan diri.

kuku,

nutrisi

mata

mulut,

dan

telinga,

terpenuhi

merupakan kebutuhan dasar

sesuai dengan

akan

kebutuhan,

harus dijaga oleh perawat

oksigen

untuk

adekuat.

nyaman, mencegah infeksi

kenyamanan

yang

meningkatkan

rasa

dan keindahan.

3. Berikan bantuan

3. Makanan untuk

dan

merupakan

memenuhi

sehari-hari

kebutuhan

dipenuhi

nutrisi cairan.

dan

minuman kebutuhan

yang untuk

kelangsungan

harus menjaga

perolehan

energi.

Diberikan

sesuai

dengan

kebutuhan

pasien

baik

jumlah,

kalori,

dan

waktu.

. Jelaskan

pada 4. Keikutsertaan

keluarga

keluarga

diperlukan untuk men-jaga

tindakan

yang

hubungan klien - keluarga.

dapat dilakukan

Penjelasan

untuk

keluarga dapat memahami

menjaga

lingkungan

peraturan

yang aman dan

ruangan.

perlu

yang

agar

ada

di

bersih.

5. Berikan bantuan

5. Lingkungan untuk

memenuhi

yang

bersih

dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

kebersihan dan keamanan lingkungan. Kecemasan

Kecemasan

keluarga

keluarga

sehubungan

berkurang

Independent: dpt 1. Bina hubungan 1. Untuk membina hubungan saling percaya.

keadaan yang

terapeutik perawat-keluarga. Dengarkan dengan aktif dan

kritis pada pa-

Kriteri evaluasi

empati,

keluarga

sien.

:

merasa diperhatikan. diperhatikan.

akan

Ekspresi wajah tidak

2. Beri penjelasan 2. Penjelasan

akan

menunjang

tentang semua

rangi

adanya

prosedur

dan

ketidaktahuan.

masan.

tindakan

yang

kesempatan pada keluarga

Keluarga

akan dilakukan

untuk bertemu dengan klien.

mengerti cara

pada pasien.

Mempertahankan hubungan

kece-

berhubungan dgn

kecemasan

menguakibat Berikan

pasien dan keluarga.

pasien. pasien.

Pengetahuan keluarga

me-

3. Berikan

3. Semangat keagamaan dapat

dorongan spiri-

mengurangi rasa cemas dan

ngenai

tual

meningkatkan keimanan dan

keadaan,

keluarga.

pengobatan dan

tindakan

meningkat.

untuk

ketabahan menghadapi krisis.

dalam

Potensial

Gangguan

Independent:

gangguan

integritas kulit 1. Kaji

integritas kulit

tidak terjadi

fungsi 1. Untuk

motorik

dan

sehubungan

sensorik pasien

dengan

dan

immobilisasi,

perifer 

menetapkan

kemungkinan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

sirkuasi

tidak adekuatnya

2. Kaji kulit pasien 2. Keadaan

lembab

sirkulasi

setiap 8 jam :

memudahkan

perifer.

palpasi

pada

kerusakan kulit.

daerah

yang

akan

terjadinya

tertekan.

3. Ganti

posisi 3. Dalam

waktu

2

pasien setiap 2

diperkirakan

akan

 jam.

penurunan

perfusi

Berikan

jam terjadi ke

posisi

dalam

 jaringan

sekitar.

Maka

sikap

anatomi

dengan

mengganti

posisi

setiap

2

dapat

dan

gunakan

tempat untuk

kaki daerah

yang menonjol.

jam

memperlancar tersebut.

sirkulasi

Dengan

posisi

anatomi maka anggota tubuh tidak

mengalai

gangguan,

khususnya masalah sirkulasi /perfusi jaringan. Mengalas bagian yang menonjol guna mengurangi penekanan yang mengakibatkan lesi kulit.

. Pertahankan

4. Meningkatkan sirkulasi dan

kebersihan dan

elastisitas

kekeringan

mengurangi kerasakan kulit.

pasien

:

massage dengan lembut di atas daerah

kulit

dan

yang

menonjol

setiap

2

jam

sekali.

5. Pertahankan alat-alat

5. Dapat

tenun

tetap bersih dan

mengurangi

proses

penekanan pada kulit dan menjaga kebersihan kulit.

tegang.

6. Kaji daerah kulit 6. Sebagai yang

lecet

untuk

adanya

bagian

memperkirakan

untuk tindakan

selanjutnya.

eritema, keluar cairan setiap 8  jam.

7. Berikan

7. Untuk mencegah bertambah

perawatan kulit pada yang

daerah rusak

/

lecet setiap 4 8 jam dengan menggunakan H2O2.

luas kerusakan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . 3  . Jakarta : EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II . Jakarta : EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2 . Jakarta : EGC.

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Bedah . Edisi 8. Volume 3. Jakarta 3. Jakarta : EGC.