Laporan Pendahuluan STT

 

LAPORAN PENDAHULUAN STT (SOFT TISSUE TUMOR) GANGLION

A.  KONSEP TEORI  1.  DEFINISI  

Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinis, tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan nonneoplasma misalnya kista, akibat reaksi radang atau hipertrofi.  Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini tumbuh terus merusak bentuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya. Kanker, karsinoma, atau sarkoma tumbuh menyusup (infiltrative) ke jaringan sekitarnya sambil merusaknya (destruktif), dapat menyebar ke bagian lain tubuh, dan umumnya fatal jika dibiarkan.  Neoplasma jinak ji nak tumbuh dengan batas tegas dan tidak ti dak menyusup, tidak merusak, tetapi membesar dan menekan jaringan sekitarnya (ekspansif),

dan

umumnya

tidak

bermetastasis,

misalnya

lipoma.

Klasifikasi patologik tumor dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopik pada jaringan dan sel tumor. Dari pemeriksaan mikroskopik ini tampak gambaran keganasan yang sangat bervariasi, mulai dari yang relatif jinak sampai ke yang paling ganas. Pada satu organ dapat timbul satu atau lebih neoplasma yang sifatnya berlainan. Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor bergantung pada besarnya penyimpangan dalam  pertumbuhan, dan kemampuannya mengadakan infiltrasi danmenyebabkan metastasis.

 

Bila kulit diatas benjolan masih baik dan tidak ada luka berupa  borok, kemungkinan benjolan tersebut berasal dari bawah kulit yaitu dari  jaringan lunak yang ada dibawah kulit atau bisa juga dari tulang iga, namun kemungkinan paling besar adalah dari jaringan lunak bila  pembesarannya relatif cepat dalam waktu yang singkat. Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak antara lain adalah otot, tendon, jaringan ikat, lemak dan jaringan synovial (jaringan di sekitar persendian. Tumor jaringan lunak dapat terjadi diseluruh bagian tubuh mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tumor jaringan lunak ini ada yang  jinak dan ada yang ganas. Tumor ganas atau kanker pada jaringan lunak dikenal sebagai sarcoma jaringan lunak atau Soft Tissue Sarcoma (STS) . Kanker jaringan lunak termasuk kanker yang jarang ditemukan, insidensnya hanya sekitar 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan  pada orang dewasa dan 7-15 % dari seluruh keganasan pada anak. Bisa ditemukan pada semua kelompok umur. Pada anak-anak paling sering  pada umur sekitar 4 tahun dan pada orang dewasa paling banyak pada umur 45-50 tahun. Lokasi yang paling sering ditemukan adalah pada anggota gerak  bawah yaitu sebesar 46% dimana 75%-nya ada di atas lutut terutama di daerah paha. Di anggota gerak atas mulai dari lengan atas, lengan bawah hingga telapak tangan sekitar 13%. 30% di tubuh bagian di bagian luar maupun dalam, seperti pada dinding perut, dan juga pada jaringan lunak di dalam  perut maupun dekat ginjal atau yang disebut daerah retroperitoneum. Pada daerah kepala dan leher sekitar 9% dan 1% di tempat lainnya, antara lain di dada. Penyebaran atau metastasis kanker ini paling sering melalui  pembuluh darah ke paru-paru (paling sering), ke liver, tulang. Jarang menyebar melalui kelenjar getah bening.Gejala dan tanda kanker jaringan

 

lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang  biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa  juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan disekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh. Kanker jaringan lunak umumnya pertumbuhannya relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, bila digerakkan agak sukar bergerak dan dapat menyebar ke tempat jauh ke  paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya. Metode diagnosis yang paling umum selain pemeriksaan klinis, adalah dengan pemeriksaan biopsi, bisa dapat dengan biopsi aspirasi  jarum halus (FNAB) atau biopsi dari jaringan tumor langsung berupa  biopsi insisi yaitu biopsi dengan mengambil jaringan tumor sebagian sebagai contoh bila ukuran tumornya besar. Bila ukuran tumor kecil, dapat dilakukan biopsi dengan pengangkatan seluruh tumor. Jaringan hasil biopsi diperiksa oleh dokter patologi anatomi, dan dapat diketahui apakah tumor jaringan lunak yang jinak atau ganas. Bila ganas, dapat juga dilihat dan ditentukan jenis subtipe histologis tumor tersebut, yang sangat  berguna untuk menentukan menentukan tindakan selanjutnya. Bila diagnosis sudah ditegakkan, maka penanganannya tergantung  pada jenis tumor jaringan lunak itu sendiri. Bila jinak, j inak, maka cukup hanya  benjolannnya saja yang diangkat dan tidak ada tindakan tambahan lainnya. Bila tumor jaringan lunak hasilnya ganas atau kanker, maka  pengobatannya bukan hanya tumornya saja yang diangkat, namun juga dengan jaringan sekitarnya sampai bebas tumor menurut kaidah yang telah ditentukan, tergantung dimana letak kanker ini. Tindakan  pengobatannya adalah berupa operasi eksisi luas. Penggunaan radioterapi radioter api

 

dan kemoterapi hanyalah sebagai pelengkap, namun responsnya kurang  begitu baik, kecuali untuk jenis kanker jaringan lunak yang berasal dari otot yang disebut embrional rhabdomyosarcoma. Untuk kanker yang ukurannya besar, setelah operasi, ditambah dengan radioterapi. Pada kanker jaringan lunak yang sudah lanjut, dengan ukuran yang besar, resiko kekambuhan setelah dilakukan tindakan operasi masih dapat terjadi. Oleh karena itu setelah operasi biasanya penderita harus sering kontrol untuk memonitor ada tidaknya kekambuhan pada daerah operasi ataupun kekambuhan ditempat jauh berupa metastasis di paru, liver atau tulang. Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan oleh neoplasma dan nonneoplasma. (Brunner and Suddart. 2001). Soft Tissue Tumor (STT) adalah pertumbuhan sel baru, abnormal,  progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker. (Price, Sylvia Anderson. 1995) Soft Tissue Tumor  (STT)   (STT) adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-selnya tidak tumbuh seperti kanker. (http://www.dinkes.kalbar.go.id/).. (http://www.dinkes.kalbar.go.id/) Jadi kesimpulannya, Soft Tissue Tumor   (STT) adalah suatu  benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel  baru. Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi  pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada  pergelangan tangan.

 

2.  ETIOLOGI

a.  Kondisi genetik Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor  predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar laporan gen yang abnormal, bahwa gen memiliki peran penting dalam diagnosis.  b.  Radiasi Mekanisme yang patogenic adalah munculnya mutasi gen radiasiinduksi yang mendorong transformasi neoplastic. c.  Lingkungan carcinogens Sebuah asosiasi antara eksposur ke berbagai carcinogens dan setelah itu dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak. d.  Infeksi Infeksi virus  Epstein-Barr   dalam orang yang kekebalannya lemah  juga akan meningkatkan kemungkinan tumor pembangunan jaringan lunak. e.  Trauma Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors  Tumors  nampaknya kebetulan. Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada.

3.  TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung

 pada lokasi dimana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit  penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat perdarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi. Dalam tahap awal, jaringan lunak tumors biasanya tidak menimbulkan gejala karena jaringan lunak yang relatif elastis, tumors dapat tumbuh lebih besar, mendorong samping jaringan normal, sebelum

 

mereka merasa atau menyebabkan masalah. kadang gejala pertama  biasanya gumpalan rasa sakit atau bengkak. dan dapat menimbulkan gejala lainnya, seperti sakit atau rasa nyeri, karena dekat dengan menekan saraf dan otot. Jika di daerah perut dapat menyebabkan rasa sakit abdominal umumnya menyebabkan sembelit

4.  PATOFISIOLOGIS

Pada umumnya tumor-tumor jaringan lunak Soft Tissue Tumor s (STT)   adalah proliferasi masenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial (STT) ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kirakira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, l eher, dan 30% di badan. Tumors jaringan lunak tumbuh centripetally, meskipun beberapa tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan.  proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi dibagi atas 4 fase yaitu :

  Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.



  Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.



  Invasi lokal.



  Metastasis jauh.



 

5.  PATHWAY

6.  PENATALAKSANAAN

Secara umum, pengobatan untuk jaringan lunak tumors tergantung  pada tahap dari tumor. Tahap tumor yang didasarkan pada ukuran dan tingkatan dari tumor. tumor. Pengobatan pilihan untuk jaringan jaringan lunak tumors tumors termasuk operasi, terapi radiasi, dan kemoterapi.

 

a.  Bedah adalah yang paling umum untuk perawatan jaringan lunak tumors. Jika memungkinkan, dokter akan menghapus kanker dan margin yang aman dari jaringan sehat di sekitarnya. Penting untuk mendapatkan margin bebas tumor untuk mengurangi kemungkinan kambuh lokal dan memberikan yang terbaik bagi pembasmian dari tumor. Tergantung pada ukuran dan lokasi dari tumor, mungkin,  jarang sekali, diperlukan untuk menghapus semua atau bagian dari lengan atau kaki.  b.  Terapi radiasi dapat digunakan untuk operasi baik sebelum atau setelah shrink Tumors operasi apapun untuk membunuh sel kanker yang mungkin tertinggal. Dalam beberapa kasus, dapat digunakan untuk merawat tumor yang tidak dapat dilakukan pembedahan. Dalam beberapa studi, terapi radiasi telah ditemukan ditemukan untuk memperbaiki tingkat lokal, tetapi belum ada yang berpengaruh pada keseluruhan hidup. c.  Kemoterapi dapat digunakan dengan terapi radiasi, baik sebelum atau sesudah operasi untuk mencoba bersembunyi di setiap tumor atau membunuh sel kanker yang tersisa. Penggunaan kemoterapi untuk

mencegah

penyebaran

jaringan

lunak

tumors

belum

membuktikan untuk lebih efektif. Jika kanker telah menyebar ke area lain dari tubuh, kemoterapi dapat digunakan untuk Shrink Tumors dan mengurangi rasa sakit dan menyebabkan kegelisahan mereka, tetapi tidak mungkin untuk membasmi penyakit.

Penanganan pada Soft Tissue Tumor (STT) adalah sebagai berikut : a.  Terapi Medis Terapi medis termasuk eksisi endoskopik tumor di traktus gastrointestinal bagian atas misalnya: esophagus, perut (stomach), dan duodenum atau colon.  b.  Terapi Pembedahan (Surgical Therapy) Pembedahan (complete surgical excision) dengan kapsul sangatlah penting untuk mencegah kekambuhan setempat (local recurrence). Terapi tergantung lokasi

 

tumor. Pada lokasi yang tidak biasanya, pemindahan lipoma menyesuaikan tempatnya.

B.  KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.  Pengkajian

a. 

 b. 

c. 

Identitas   Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Status Perkawinan

:

Agama

:

Alamat

:

 No. Register Tanggal Pengkajian

: :

Alasan Masuk Rumah Sakit  Alasan Dirawat

:

Keluhan Utama Saat Dikaji

:

Riwayat Kesehatan  Riwayat penyakit sekarang : Riwayat sakitsebelumnya : Riwayat kesehatan keluarga :

d. 

Pemeriksaan Fisik :  Keadaan umum : TTV

:

Head To Toe

:

1.  Kepala 2.  Rambut 3.  Mata 4.  Hidung 5.  Telinga 6.  Mulut dan gigi

 

7.  Leher 8.  Thorax 9.  Abdomen 10. Alat kelamin luar 11. Anus 12. Extremintas 13. Integumen e.  Psikososial f.  Spiritual g.  Pemeriksaan penunjang Hasil Lab.: Radiologi : Lain-lain : 2.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.  Pre Operatif   1)  Kurang

pengetahuan

mengenai

kondisi,

prognosis,

dan

kebutuhan pengobatan. 2)  Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang  penyakit   b.  Intra Operatif   1)  Resiko jatuh berhubungan keseimbangan tubuh

dengan

penurunan

fungsi

c.  Post Operatif   1)   Nyeri

akut

berhubungan

dengan

terputusnya

kontinuitas

 jaringan.  2)  Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka post operasi.  3)  Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi.   4)  Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk dan refleks menelan menurun 

 

  3.  INTERVENSI KEPERAWATAN

a.  Pre Operatif 1.   Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Diagnosa Keperawatan   1  Definisi:  Ketiadaan atau defisisensi informasi kognitif yang  berkaitan dengan topic tertentu Batasan Karakteristik Karakter istik :  o  Perilaku Hiperbola o  Ketidakakuratan mengikuti perintah o  Ketidakakuratan melakukan tes o  Perilaku tidak tepat (hysteria,  bermusuhan, agitasi, apatis,) o  Pengungkapan masalah Factor yang berhubungan  o  Keterbatasan

No 

kognitif

  Salah interpretasi

o

informasi o  Kurang pajanan o  Kurang minat dalam belajar o  Kurang dapat mengingat   Tidak familier dengan informasi 

Tujuan & Kriteria Hasil  NOC    Knowledge : Disease Process   Knowledge : Health Hehavior Kriteria Hasil : 

 



Pasien dan keluarga menyatakan  pemahaman tentang  penyakit, kondisi,  prognosis, dan  program  pengobatan   Pasien dan keluarga mampu melaksakan  prosedur yang dijelaskan secara benar   Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan  perawat/tim kesehatan lainnya





Intervensi   NIC  Teaching : Disease  Proses o  Berikan penilaian tentang tingkat  pengetahuan  pasien tentang  proses penyakit yang spesifik o  Jelaskan  patofisiologidari  penyakit dan  bagaimana hal ini  berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. o  Gambarkan tanda dan gejala yang  biasa muncul pada  penyakit, dengan

cara yang tepat

  Identifikasi

o

kemungkinan  penyebab, dengan cara yang tepat o  Sediakan informasi pada  pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat o  Hindari jaminan yang kosong o  Sediakan bagi keluarga atau SO

 

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat o  Diskusikan  perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses  pengontrolan  penyakit o  Diskusikan pilihan terapi atau  penanganan o

pasien   Dukung untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan o  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas local, dengan cara yang tepat   Intruksikan pasien mengenal tanda dan gejala untuk melaporkan pada  pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat 

2.   Diagnosa Keperawatan : Ketakutan/Ansietas NO

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas Factor yang

 berhubungan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC : o  Anxiety self

control

INTERVENSI  NIC : Anxiety Reduction

 

  Perubahan dalam

o

  o  o  o  o

 

o

 

o

 

o

 

o

(status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi  peran, status peran) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi/kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Krisis maturase, krisis situasional Stress, ancaman kematian Penyalahgunaan zat

o

pada (   Acaman status ekonomi,

status peran, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi  peran, konsep diri ) o  Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup o  Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting o  Kebutuhan yang tidak dipenuhi

  Anxiety level o  Coping o

Kriteria hasil : o  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas o  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas o  Vital sign dalam  batas normal o  Postur tubuh, ekspresi wajah, Bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas menunjukan  berkurangnya kecemasan

(penurunan kecemasan) o  Gunakan  pendekatan yang menenangkan o  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap  prilaku pasien o  Jelaskan semua  prosedur dana  pa yang dirasakan selama  prosedur o

Pahami   persepektif

 pasien terhadap situasi stress o  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut o  Dorong keluarga untuk menemani anak o  Lakukan neck/  back rub o  Dengarkan dengan penuh  perhatian o  Identifikasi tingkat kecemasan o  Bantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan

 

kecemasan

 b.  Intra Operatif 1.   Diagnosa Keperawatan : Resiko jatuh berhubungan dengan  penurunan fungsi keseimbangan keseimbangan tubuh.  Diagnosa Keperawatan Keperawatan  Definisi : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan  bahaya fisik  

Tujuan dan Kriteria Hasil  NOC  o  Trauma Risk For     o  Injury risk for 

Faktor Resiko :  Dewasa  o  Usia 65 tahun atau

Kriteria Hasil :  o  Keseimbangan : kemampuan

untuk mempertahanka n ekuilibrium  ekuilibrium  o  Gerakan  bawah    bawah terkoordinasi : kemampuan o  Penggunaan alat bantu otot untuk (mis, walker, tongkat)  tongkat)   o  Penggunaan kursi roda roda    bekerja sama secara volunter Anak   untuk o  Usia dua tahun atau melakukan kurang   kurang gerakan yang o  Tempat tidur yang  bertujuan    bertujuan terletak didekat lebih   lebih

  Riwayat jatuh  jatuh  o  Tinggal sendiri sendiri   o  Prosthesis eksremitas o

 

Intervensi Keperawatan  NIC  Fall Prevention  o  Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan  potensi jatuh dalam lingkungan tertentu

Mengidentifikasi  perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh  jatuh  o  Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan  potensi untuk jatuh (misalnya, lantai yang licin dan tangga terbuka)   terbuka) o  Sarankan perubahan

o

 jendela       jendela Kurangnya

o

 

o

 

o

 

o

 

o

 

o

Perilaku  pencegahan  jatuh : tindakan  penahan/pengekang individu atau kereta dorong  dorong   pemberi asuhan Kurangnya/longgarny untuk a pagar pada tangga  tangga  meminimalkan Kurangnya faktor resiko  penghalang tau tali yang dapat  pada jendela  jendela  memicu jatuh Kurang pengawasan dilingkungan orang tua  tua  individu   individu Jenis kelamin laki-laki yang berusia < 1 tahun tahun   o  Kejadian jatuh : tidak ada Bayi yang tidak diawasi saat berada

kejadian jatuh  jatuh 

 

o

 

o

 

o

 

o

dalam berjalan kepadagaya pasien pasien    Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat  pembantu berjalan  berjalan  Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien  pasien  Tempat artikel mudah dijangkau dari pasien  pasien  Ajarkan pasien  bagaimana jatuh

 

dipermukaan yang tinggi (mis.,tempat tidur/meja)   tidur/meja) Kognitif   o  Penurunan status mental   mental Lingkungan  o  Lingkungan yang tidak terorganisasi o  Ruang yang memiliki  pencahayaan yang redup o  Tidak ada meteri yang antislip dikamar mandi o  Tidak ada materi yang antislip ditempat mandi pancuran

  Pengetahuan :

o

 

o

 

o

 

o

  o  o

o

Pengekangan    Karpet yang tidak

o

rata/terlipat o  Ruang yang tidak dikenal o  Kondisi cuaca (mis, lanta basah, es)

 

o

 

o

 

o

Medikasi   alcohol    Penggunaan alcohol    Inhibitor enzyme  pengubah angiotensin  angiotensin  ansietas    Agen anti ansietas 

  Agens anti hipertensi  hipertensi   Deuretik    Hipnotik    Narkotik/opiate    Narkotik/opiate   Obat penenang  penenang   Antidepresan trisiklik  

 

o

 

o

  

 

o

  

Fisiologis  o Sakit akut  akut  o Anemia Anemia   o Arthritis Arthritis   o Penurunan kekuatan ekstremitas bawah  bawah  Diare   o Diare o Kesulitan gaya berjalan  berjalan 

 

o

 

o

 

o

 

o

 pemahaman  pencegahan  jatuh    jatuh Pengetahuan : keselamatan anak fisik   Pengetahuan : keamanan  pribadi    pribadi Pelanggaran  perlindungan tingkat kebingungan Akut   Akut Tingkat Agitas  Agitas  Komunitas  pengendalian risiko : Kekerasan   Kekerasan Komunitas tingkat kekerasan   kekerasan Gerakan Terkoordinasi   Terkoordinasi Kecenderungan risiko pelarian untuk kawin  kawin  Kejadian Terjun   Terjun Mengasuh keselamatan fisik remaja  remaja  Mengasuh :  bayi / balita keselamatan fisik   Perilaku Keselamatan  pribadi    pribadi Keparahan cedera fisik   Pengendalian risiko   risiko Pengendalian risiko :

untuk meminimalkan cedera   cedera o  Memantau kemampuan untuk mentransfer dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula sebaliknya   sebaliknya o  Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur, toilet, dan Sebagainya   Sebagainya o  Menyediakan toilet ditinggikan untuk memudahkan, transfer  

  Menyediakan kursi

o

 

o

 

o

 

o

 

o

dari ketinggian yang tepat, dengan sandaran dan sandaran tangan untuk memudahkan transfer   Menyediakan tempat tidur kasur dengan tepi yang erat untuk memudahkan transfer   Gunakan rel sisi  panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegat jatuh dari tempat tidur, sesuai kebutuhan   kebutuhan Memberikan pasien tergantung dengan sarana bantuan  pemanggilan (misalnya, bel atau cahaya panggilan) ketika pengasuh tidak hadir   Membantu ke toilet seringkali, interval

 

 Vertigo saat

o

mengekstensikan leher   kaki  o Masalah kaki  o Kesulitan mendengar    o Gangguan keseimbangan   keseimbangan o Gangguan mobilitas fisik   Inkontinensia   o Inkontinensia o Neoplasma   Neoplasma (mis., Ietih/mobilitas terbatas)  terbatas)    Neuropati  o Neuropati  o Hipotensi ortostatisk    postoperative  o Kondisi postoperative  o Perubahan gula darah  postprandial    postprandial o Deficit proprioseptif    o Ngantuk    Ngantuk   o

yang  Berkemih mendesak  

 Penyakit vaskuler    Kesulitan melihat  melihat 

 

o

  o  o

 

o

 

o

 

o

 penggunaan alkohol, narkoba   narkoba Pengendahan risiko:  pencahayaan sinar matahari  matahari  Deteksi Risiko  Risiko  Lingkungan rumah Aman  Aman  Aman  berkeliaran    berkeliaran Zat penarikan keparahan   keparahan Integritas  jaringan : kulit & membran mukosa   mukosa

  Perilaku



kepatuhan visi  visi 

 

o

 

o

 

o

 

o

visibilitas   visibilitas

  Menyediakan lampu

o

o 

dijadwalkan  dijadwalkan  Menandai ambang  pintu dan tepi langkah, sesuai kebutuhan   kebutuhan Hapus dataran rendah perabotan (misalnya, tumpuan dan tabel) yang menimbulkan bahaya tersandung   tersandung Hindari kekacauan  pada permukaan lantai   lantai Memberikan  pencahayaan yang memadai untuk meningkatkan

 

o

 

o

 

o

 

o

 

o

malam di samping tempat tidur   Menyediakan  pegangan tangan terlihat dan memegang tiang  tiang  Menyediakan lajur anti tergelincir,  permukaan lantai nontrip/tidak tersandung   tersandung Menyediakan  permukaan nonslip/ anti tergelincir di bak mandi atau pancuran  pancuran  Menyediakan kokoh, tinja curam nonslip/ anti tergelincir untuk memfasilitasi  jangkauan mudah  mudah  Pastikan pasien yang memakai sepatu yang  pas, kencangkan aman, dan memiliki sol tidak mudah

 

tergelincir   o  Anjurkan pasien untuk memakai kacamata, sesuai, ketika keluar dari tempat tidur   o  Mendidik anggota keluarga tentang faktor risiko yang  berkontribusi terhadap jatuh dan  bagaimana mereka dapat menurunkan resiko tersebut  tersebut  o  Sarankan adaptasi rumah untuk meningkatkan keselamatan   keselamatan o

Instruksikan keluarga    pada pentingnya

 

o

 

o

 

o

 

o

 

o

 pegangan tangan untuk kamar mandi, tangga, dan trotoar   Sarankan atas kaki yang aman  aman  Mengembangkan cara untuk pasien untuk berpartisipasi keselamatan dalam kegiatan rekreasi  rekreasi  Lembaga program latihan rutin fisik yang meliputi  berjalan    berjalan Tanda-tanda posting untuk mengingatkan staf bahwa pasien yang berisiko tinggi untuk jatuh  jatuh  Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping dari obat yang berkontribusi terhadap jatuh

 

(misalnya, hipotensi ortostatik dan kiprah goyah)   goyah)   Memberikan



 pengawasan yang ketat dan / atau  perangkat menahan (misalnya, bayi kursi dengan sabuk  pengaman) ketika menempatkan bayi / anak-anak muda  pada permukaan ditinggikan (misalnya, meja dan kursi tinggi)  tinggi) 

c.

 

Post Operatif 1.   Diagnosa Keperawatan : Nyeri Nyeri Akut Diagnosa Keperawatan   Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau  potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan  berlangsung 6 bulan  bulan  Batasan Karakteristik Karakter istik : 

Tujuan dan Kriteria Hasil  NOC  o  Pain Level,  Level,  control  o  Pain control  o  Comfort level  level  Kriteria Hasil :  o  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari  bantuan)    bantuan) o  Melaporkan  bahwa nyeri  berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  nyeri  o  Mampu

mengenali nyeri

Intervensi Keperawatan  NIC  Pain Management  o  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi  presipitasi  o   Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan   ketidaknyamanan o  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  pengalaman nyeri  pasien    pasien o  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri   nyeri o  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau  lampau  o

  Evaluasi bersama

 

  Perubahan selera

o

 

o

 

o

 

o

  o  o  o

makan  makan  Perubahan tekanan darah   darah Perubahan frekwensi jantung  jantung  Perubahan frekwensi  pernapasan    pernapasan Laporan isyarat  isyarat  Diaforesis   Diaforesis Perilaku distraksi (mis,berjaIan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang  berulang)    berulang)

o

Mengekspresikan    perilaku (mis,

 

o

 

o

 

o

 

o

 

o

o

gelisah, merengek, menangis)   menangis) Masker wajah (mis, mata kurang  bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus meringis)   meringis) Sikap melindungi area nyeri  nyeri  Fokus menyempit (mis, gangguan  persepsi nyeri, hambatan proses  berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)   lingkungan) Indikasi nyeri yang dapat diamati  diamati  Perubahan posisi untuk menghindari nyeri   nyeri

  Sikap tubuh

(skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  nyeri)    Menyatakan rasa



nyaman setelah   nyeri berkurang  berkurang

 

o

 

o

 

o

 

o

 pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau   Iampau Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan  dukungan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  pencahayaan dan kebisingan   kebisingan Kurangi faktor  presipitasi nyeri  nyeri  Pilih dan lakukan

 penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter  personal)    personal) o  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi  intervensi  o  Ajarkan tentang teknik non farmakologi  farmakologi  o  Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri   nyeri o  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri  nyeri  o  Tingkatkan istirahat  istirahat  o  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil  berhasil  o  Monitor penerimaan  pasien tentang manajemen nyeri  nyeri  Analgesic Administration  o  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

 

melindungi  melindungi  o  Dilatasi pupil  pupil  o  Melaporkan nyeri secara verbal  verbal    o  Gangguan tidur 

 

o

  o  o

Faktor Yang Berhubungan :  Agen cedera (mis,    biologis, zat kimia, fisik, psikologis)  psikologis) 

 

o

 

o

 pemberian obat  obat  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi  frekuensi   Cek riwayat alergi  alergi  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika  pemberian lebih dari satu   satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri   nyeri Tentukan analgesik  pilihan, rute  pemberian, dan dosis optimal  optimal 

  Pilih rute pemberian

o

secara IV, IM untuk  pengobatan nyeri secara teratur   o  Monitor vital sign sebelum dan sesudah  pemberian analgesik  pertama kali  kali  o  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat  hebat    · Evaluasi 

efektivitas analgesik, tanda dan gejala  gejala   2.   Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka  post operasi. Diagnosa Keperawatan  Kerusakan integritas kulit  Definisi : Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis 

Tujuan dan Kriteria Hasil  NOC  ·  Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes  ·  Hemodyalis Hemody alis akses 

Batasan Karakteristik : 

Kriteria Hasil : 

Intervensi  NIC  Pressure Management  ·  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar   ·  Hindari kerutan pada

tempat tidur  

 

·  · 

· 

Kerusakan lapisan kulit (dermis)  Gangguan  permukaan  permukaa n kulit (epidermis) 

· 

Invasi struktur tubuh 

Faktor Yang Berhubungan :  Eksternal :  ·  Zat kimia, Radiasi  ·  Usia yang ekstrim  ·  Kelembapan  ·  Hipertermia, Hipotermia  ·  Faktor mekanik (mis..gaya gunting [shearing forces])  ·  Medikasi  ·  Lembab  ·  Imobilitasi fisik   Internal:  ·  Perubahan status cairan  ·  Perubahan  pigmentasi  ·  Perubahan turgor   ·  Faktor  perkembangan  perkemba ngan  ·  Kondisi ketidakseimbangan nutrisi (mis.obesitas, emasiasi)   ·  Penurunan imunologis  ·  Penurunan sirkulasi  ·  Kondisi gangguan metabolik   ·  Gangguan sensasi  ·  Tonjolan tulang 

· 

·  · 

· 

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

· 

· 

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah  posisi pasien) setiap

dua jam sekali  temperatur, ·  Monitor kulit akan hidrasi, adanya kemerahan   pigmentasi)  Tidak ada ·  Oleskan lotion atau luka/lesi pada minyak/baby oil pada kulit  daerah yang tertekan  Perfusi jaringan ·  Monitor aktivitas dan  baik   mobilisasi pasien  Menunjukkan ·  Monitor status nutrisi  pemahaman  pemaham an dalam  pasien  pasien  proses perbaikan ·  Memandikan dengan sabun dan air kulit dan hangat  mencegah terjadinya cedera Insision site care  ·  Membersihkan,  berulang  Mampu memantau dan melindungi kulit meningkatkan proses dan  penyembuhan  penyembuha n pada mempertahankan luka yang ditutup kelembaban kulit dengan jahitan, klip dan perawatan atau straples  alami  ·  Monitor proses kesembuhan area insisi  ·  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi  ·  Bersihkan area sekitar  jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril  Gunakan preparat antiseptic, sesuai  program  ·  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program  Dialysis Acces Mainten  · 

3.   Resiko infeksi berhubungan dengan dengan luka post operasi. Diagnosa Keperawatan  Risiko Infeksi 

Tujuan dan Kriteria Hasil  NOC 

Intervensi Keperawatan  NIC 

 

Definisi : Mengalami  peningkatan resiko terserang organisme  patogenik   Faktor Resiko :  Penyakit kronis.  ·  Diabetes melitus  ·  Obesitas  Pengetahuan yang tidak cukup untuk   menghindari pemanjanan patogen.  Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.  ·  Gangguan peritalsis  ·  Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena,  prosedur invasif)  ·  Perubahan sekresi  pH  ·  Penurunan kerja siliaris  ·  Pecah ketuban dini  ·  Pecah ketuban lama  ·  Merokok   ·  Stasis cairan tubuh  ·  Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)  Ketidakadekuatan pertahanan sekunder 

·  ·  · 

Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control 

Kriteria Hasil:  ·  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  ·  Mendeskripsikan  proses penularan  penyakit, faktor yang mempengaruhi  penularan serta  penatalaksanaanny  penatalaks anaanny a  ·  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  ·  Jumlah leukosit dalam batas normal  ·  Menunjukkan  perilaku hidup sehat 

Infection Control (Kontrol infeksi)  ·  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  ·  ·  · 

· 

· 

· 

· 

· 

· 

Pertahankan teknik isolasi  Batasi pengunjung bila  perlu  Instruksikan pada  pengunjung untuk mencuci tangan saat  berkunjung dan setelah  berkunjung meninggalkan meninggalka n pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat  pelindung  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan  petunjuk umum  Gunakan kateter intermiten untuk

· 

Penurunan   hemoglobin ·  Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator)  ·  Supresi respon inflamasi  Vaksinasi tidak adekuat  Pemajanan terhadap patogen

lingkungan

·  ·  · 

· 

·  · 

menurunkan kandung kencing infeksi Tingktkan intake nutrisi  Berikan terapi antibiotik bila perlu  Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal  Monitor hitung granulosit, WBC  Monitor kerentangan terhadap infeksi 

 

meningkat  ·  Wabah  Prosedur invasif   Malnutrisi 

·  · 

· 

·  ·  · 

·  ·  ·  ·  · 

· 

·  ·  · 

Batasi pengunjung  Sering pengunjung terhadap penyakit menular   Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko  Pertahankan teknik isolasi k/p  Berikan perawatan kulit pada area epidema  Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,  panas, drainase drainase  Inspeksi kondisi luka / insisi bedah  Dorong masukkan nutrisi yang cukup  Dorong masukan cairan  Dorong istirahat  Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara menghindari infeksi  Laporkan kecurigaan infeksi  Laporkan kultur positif  

4.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk dan refleks menelan menurun Diagnosa Keperawatan  Ketidakefektifan bersihan jalan napas  Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dan saluran  pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Batasan Karakteristik : 

Tujuan dan Kriteria Hasil  NOC  ·  Respiratory status : Ventilation  ·  Respiratory status : Airway patency  Kriteria Hasil :  ·  Mendemonstrasik  an batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak

Intervensi Keperawatan  NIC  Airway suction  ·  Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning  ·  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  ·  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  · 

Minta

klien

nafas

 

·  ·  ·  ·  ·  · 

·  ·  · 

·  ·  ·  · 

Tidak ada batuk   Suara napas tambahan  Perubahan frekwensi napas 

ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu  bernafas dengan

Perubahan irama napas  Sianosis  Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara  Penurunan bunyi napas  Dipsneu  Sputum dalam  jumlah yang  berlebihan  Batuk yang tidak efektif   Orthopneu  Gelisah  Mata terbuka lebar  

mudah, tidak ada  pursed lips)  Menunjukkan  jalan nafas yang  paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi  pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasik  an dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas 

Faktor Yang Berhubungan :  Lingkungan  ·  Perokok pasif   ·  Mengisap asap  ·  Merokok   Obstruksi jalan nafas  ·  Spasme jalan nafas  ·  Mokus dalam  jumlah berlebihan berlebihan  ·  Eksudat dalam

 jalan Matenalveoli asing  dalan  jalan napas  ·  Adanya jalan napas  buatan  ·  Sekresi  bertahan/sisa sekresi  ·  Sekresi dalam  bronki  Fisiologis :  ·  Jalan napas alergik   ·  Asma  ·  Penyakit paru obstruktif kronik   · 

· 

Hiperplasi dinding

· 

· 

· 

dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal nasotrakeal  ·  Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan  ·  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dan nasotrakeal  ·  Monitor status oksigen  pasien  ·  Ajarkan keluarga  bagaimana cara melakukan suksion  ·  Hentikan suksion dan  berikan oksigen apabila  pasien menunjukkan menunjukkan  bradikardi, peningkatan peningkatan saturasi O2, dll  Airway Management  ·  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila  perlu  ·  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  ·  Identifikasi pasien  perlunya pemasangan pemasangan ·  ·  · 

· 

·  ·  · 

  alat jalanmayo nafasbila buatan   Pasang perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan  Lakukan suction pada mayo  Berikan bronkodilator  bila perlu  Berikan pelembab

udara

Kassa

basah

 

·  · 

 bronkial  Infeksi   Disfungsi neuromuskular  

· 

· 

 NaCI Lembab Lembab  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.   Monitor respirasi dan status O2 

 

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2001. Keperawatan 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Ed 8. 8. .  . Jakarta : EGC. Doenges, Marilyan E. 1999.  Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk  Perencanaan dan Pendokumentasian Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC Price, Sylvia Anderson. 1995. Patofisiologi 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses  Penyakit . Edisi 4. Jakarta : EGC Reeves, J. Charlene. Et al. 2001. Keperawatan 2001. Keperawatan Medikal Bedah. Ed. I.  I.  Jakarta : Salemba Medika