Laporan Pendahuluan Stroke.

LAPORAN PENDAHULUAN PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK 

A. Pengertian

Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh   berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler  selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular  Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1.

Stroke perdarahan atau strok hemoragik 

2.

Strok iskemik atau stroke non hemoragik 

Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat B. Anatomi Peredaran Darah Otak  Vaskularisasi

susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan t ingkat kegiatan metabolisme

 pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut. Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk  kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembu luh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan  bermuara ke dalam sinus duramatris. Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery. Sistem Karotis Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis ko mmunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3 Sistem Vertebrobasiler 

Dengan sepasang arteri vertebralis yang ke mudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri  posterior.1,3 C.

Etiologi

Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). Trombus yang lepas dan

menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut

embolus. 2.

Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan  bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau e mbolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit  pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk  dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri,  benda asing

3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) D. Factor resiko

O besitas,

hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli,

diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan. E. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark  2. Angiografi serebral membantu menentukan pe nyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal - menunjukan adanya tekanan normal - tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik  6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000)

F. Gejala Klinik 

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya. Gejala utama gangguan peredaran dara h otak iskemik akibat trombosis serebri ialah t imbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan er itrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan  jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor  serebrospinalis adalah normal. Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1. Gangguan penglihatan 2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia 3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Ganguan sensorik  Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak  3. Gangguan motorik  4. Gnggguan koordinasi 5. Drop attack  6. Gangguan sensorik  7. Gangguan kesadaran Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka

dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang. Bila lesi di subkortikal , akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat

lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3

Bila lesi di batang otak , gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar,

nistagmus,gangguan pendengaran , gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. Bila topis di medulla spinalis , akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai

tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian

a. Pengkajian Primer  - Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek   batuk  - Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi - Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada t ahap lanjut  b. Pengkajian Sekunder  1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, ke hilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis  bacterial ), polisitemia.Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minumData Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK  - Kehilangan sensasi lidah , p ipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - O besitas ( factor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachno id. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif  - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stro ke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik  - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko ) 9.Keamanan Data obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap  bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

 Nama Pasien

:

Nam

a Mahasiswa : Ruang

:

   

NPM No. M.R

:

N

Diagnosa

o

Keperawatan

1.

:

Perubahan perfusi

Tujuan / sasaran

Setelah

x 24 jam

 jaringan serebral b/d  pemberian asuhan

Intervensi

Rasional

MANDIRI Menentukan

Mempengaruhi

interupsi aliran

keperawatan, pasien

faktor-faktor 

 penetapan

darahm gangguan

akan :

yang

intervensi.

oklusif, hemoragi,

Mempertahankan

 berhubungan

vasospasme serevral

tingkat kesadaran

dengan kejadian

dan edema serebral

 biasanya atau

/ penyebab

DS : -

Defisit sensori,  bahasam

koma /

Mengetahui

motorik sensori.

 penurunan

kecenderungan

 perfusi serebral

tingkat kesadaran

Menunjukkan

dan potensial

dan potensial

emosi.

tak ada tanda-

terjadinya

 peningkatan TIK 

tanda peningkatan

 peningkatan

dan mengetahui

TIK 

TIK.

lokasi, luas dan

Perubahan

Memantau

dan

kemajuan / resolusi

kesadaran,

mencatat status

kerusakan SSP.

kehilangan

neurologis

TIA merupakan

memori

sesering

tanda terjadi

mungkin dan

trombosis baru

 bandingkan

Memantau dan

dengan keadaan

mengidentifikasi

normal atau

 jika terjadi

standar 

 perubahan yang

Perubahan TTV

-

kognitif dan

TTV stabil dan

tingkat

-

khusus selama

intektual dan DO : -

membaik, fungsi

Gelisah

tiba-tiba atau signifikan Pantau

TTV,

Reaksi pupil diatur 

Seperti : adanya

oleh saraf kranial

hipertensi,

okulomotor dan

frekuensi dan

 berguna dalam

irama jantung,

menentukan apakah

auskultasi

 batang otak tersebut

adanya

masih baik 

murmur, catat

Gangguan

 pola irama dari

 penglihatan yang

 pernapasan.

spesifik 

Evaluasi

mencerminkan

 pupil, catat

daerah otak yang

ukuran, bentuk,

terkena.

kesamaan, dan

Mengidentifikasika

reaksinya

n keamanan yang

terhadap

harus mendapat

cahaya.

 perhatian. Menurunkan

tekanan arteri Catat

2.

dengan

 perubahan

meningkatkan

dalam

drainase dan

 penglihatan

meningkatkan

seperti adanya

sirkulasi / perfusi

kebutaan,

serebral.

gangguan

Aktivitas yang

lapang pandang

kontinu dapat

dan persepsi.

meningkatkan TIK.

Letakkan

Kerusakan mobilitas

Setelah

x 24 jam

kepala dengan

Valsava

manuver 

fisik b.d keterlibatan  pemberian asuhan

 posisi agak 

dapat meningkatkan

neuromuskuler,

keperawatan, pasien

ditinggikan dan

TIK 

kelemahan,

akan :

dalam posisi

 parestesia, flaksid/

Mempertahankan

 paralysis hipotonik,

 posisi optimal

 paralysis spastis.

dari fungsi

Kerusakan

Mempertahankan

anatomis. Menurunkan Pertahankan

hipoksia yang dapat

keadaan tirah

menyebabkan

 perceptual / kognitif.

atau

 baring, ciptakan

vasodilatasi serebral

DS:

meningkatkan

lingkungan

dan tekanan

kekuatan dan

yang tenang,

meningkat

fungsi tubuh

 batasi

Memberikan

 pengunjung

informasi tentang

atau aktivitas

keefektifan

kemampuan

klien sesuai

 pengobatan / kadar 

untuk bergerak 

indikasi.

terapetik 

-

Klien enggan untuk bergerak 

Mempertahankan

DO : -

-

Penurunan

Keterbatasan rentang gerak 

integritas kulit

Cegah

terjadinya mengedan saat defekasi Mengidentifkasikan KOLABORASI Memberikan

kekuatan / kelemahan dan

oksigen sesuai

dapat memberikan

indikasi]

informasi mengenai

 pemulihan. Membantu dalam Memantau

 pemilihan intervensi

 pemeriksaan

Menurunkan resiko

laboratorium

terjadinya

sesuai indikasi,

trauma/iskemia

seperti masa

 jaringan dan

 protrombin,

kerusakan pada

kadar dilantin

kulit

3.

Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan

Mandiri Mengkaji

sirkulasi dan

kemampuan

membantu

secara

mencegah

Kerusakan

fungsional /

terjadinya

komunikasi verbal

luasnya

kontraktur.

 b.d kerusakan

kerusakan awal

sirkulasi serebral,

Setelah

kerusakan

 pemberian asuhan

yang benar.

neuromuskular,

keperawatan, pasien

Klasifikasikan

kehilangan tonus,

akan :

melalui skala 0-  penyanggga dapat

kelemahan/kelelaha n umum.

x 24 jam

Mengindikasika

dengan cara

4

Penggunaan menurunkan resiko

n pemahaman

terjadinya

tentang masalah

sublukasio lengan

komunikasi Menerima

Ubah

posisi

dan sindrom bahu-

minimal setiap

lengan

 pesan-pesan

2 jam

Meningkatkan

melalui metode-

(telentang,

aliran balik vema

metode alternatif 

miring) dan

dan membantu

sebagainya

mencegah

Memperlihatkan

 peningkatan

Melakukan

kemampuan

latihan gerak 

untuk mengerti

aktif dan pasif 

terbentuknya edema.

 pada semua

Meningkatkan

 pada saat

distribusi merara

masuk.

 berat badan yang

Menganjurkan

menurunkan

melakukan

tekanan pada

latihan seperti

tulang-tulang

latihan

tertentu dan

quadrisep/glute

membantu untuk 

al, meremas

mencegah

 bola karet,

kerusakan

melebarkan

kulit/terbentuknya

 jari-jari dan

dekubitus.

telapak tangan

Program yang

Gunakan

khusus dapat

 penyangga

dikembangkan

lengan ketika

untuk menemukan

 pasien berada

kebutuhan yang

dalam posisi

 berarti / menjaga

tegak 

kekurangan tersebut dalam

Tinggikan

keseimbangan,

tangan dan

koordinasi dan

kepala

kekuatan

Kolaborasi

Membantu

Memberikan

menentukan daerah

tempat tidur 

atau derajat

dengan matras

kerusakan serebral

 bulat sesuai

yang terjadi dan

indikasi

kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi Klien mungkin

Konsultasikan

kehilangan

dengan ahli

kemampuan untuk 

fisioterapi

memantau ucapan

secara aktif,

yang keluar dan

latihan resistif 

tidak menyadari

dan ambulasi

 bahwa komunikasi

 pasien.

yang diucapkannya

tidak nyata. Melalukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik  Mandiri Mengkaji tipe/

derajat

Melalukan penilaian

disfungsi

terhadap adanya

seperti pasien

kerusakan motorik 

tidak tampak  memahami kata

Mengurangi isolasi

atau mengalami

sosial pasien dan

kesulitan

meningkatkan

 berbicara atau

 pencipataan

membuat

komunikasi yang

 pengertian

efektif.

sendiri. Memperhatika

n kesalahan dalam komunikasi dan

Pengkajian secara

 berikan umpan

individual

 balik 

kemampuan bicara dan sensori, motorik  dan kognitif 

Meminta

 berfungsi untuk 

 pasien untuk 

mengidentifikasi

mengikuti

kekurangan atau

 perintah

kebutuhan terapi.

sederhanan ulangi dengan kata atau kalimat sederhana Menunjukkan

objek dan meminta pasien

untuk  menyebutkan nama tersebut Menganjurkan

 pengunjung/ora ng terdekat mempertahanka n usahanya untuk   berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga. Kolaborasi Konsultasikan

kepada ahli terapi wicara

REFERENSI

Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care . Philadelfia : WB. Saunders company

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan . Jakarta : EGC Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien . 2000. Jakarta :

 penerbit Buku Kedokteran EGC

Gejala, Diagnosa & Terapi Stroke Non Hemoragik . Diambil dari http://www.jevuska.com/2007/04/11/gejala-diagnosa-terapi-strokenon-hemoragik/ tanggal 4 oktober 2008 pukul 19.00