Laporan Pendahuluan Stroke Infark Cerebri

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA) A.

DEFINISI

Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al , 2002). B.

1.

KLASIFIKASI

Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:

(Muttaqin, 2008) a.

Stroke Hemoragi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: 1)

Perdarahan intraserebral Pecahnya

pembuluh

darah

(mikroaneurisma)

terutama

karena

hipertensi

mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan  jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang

disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum. 2)

Perdarahan subaraknoid Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang

 pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)  b.

Stroke Non Hemoragi Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. 2.

Menurut perjalanan Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu: a. TIA (Trans Iskemik Iskemi k Attack) gangguan neurologis setempat s etempat yang terjadi terj adi selama  beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.  b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c.Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau  permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke s troke komplit dapat diawali oleh serangan se rangan TIA  berulang.

C.

ETIOLOGI

Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008): 1.

Thrombosis Cerebral Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga

menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.

Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak: a.

Aterosklerosis Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan

 pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis  bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut: 

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.



Oklusi mendadak mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis. trombosis.



Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus).



Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi  perdarahan.

 b.

Hyperkoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat

melambatkan aliran darah serebral. c.

Arteritis( radang pada arteri )

d.

Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,

lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli: a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).  b. Myokard infark c. Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.

d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalangumpalan pada endocardium. 2.

Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang

subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan  perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. 3.

Hipoksia Umum

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:

4.

a.

Hipertensi yang parah.

 b.

Cardiac Pulmonary Arrest

c.

Cardiac output turun akibat aritmia

Hipoksia Setempat

Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

D.

a.

Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

 b.

Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

PATOFISIOLOGI

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan l ambat atau terjadi turbulensi.

Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema Edema dapat  berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan  berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika t erjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma  pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi  pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan  batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan

lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di  pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit  Muttaqin  Muttaqin 2008)

E.

MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa sis a karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. 1.

Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2.

Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)

yang timbul mendadak. 3.

Tonus otot lemah atau kaku

4.

Menurun atau hilangnya rasa

5.

Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”

6.

Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)

7.

Disartria (bicara pelo atau cadel)

8.

Gangguan persepsi

9.

Gangguan status mental

10.

F.

Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1.

Berhubungan dengan immobilisasi è infeksi pernafasan, nyeri pada daerah daer ah

tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2.

Berhubungan dengan paralisis

è nyeri pada daerah punggung, dislokasi

sendi, deformitas dan terjatuh 3.

Berhubungan dengan kerusakan otak è epilepsi dan sakit kepala.

4.

Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol

respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

G.

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Angiografi serebral Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi

arteri. 2.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh  pemindaian CT).

3.

CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisin ya secara  pasti.

4.

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya  perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5.

EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak

dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak. 6.

Pemeriksaan laboratorium

a.

Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

 perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.  b.

Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.

Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.

gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

 berangsur-rangsur turun kembali. e.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri.

H.

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAA N MEDIS

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut: 

Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.



Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.



Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.



Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin  pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.



Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, Pengobatan Konservatif a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.  b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin papaverin intra arterial. c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi  pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. d.Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler. Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral  : a. Endosterektomi karotis membentuk kembali kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.  b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan ti ndakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

I.

1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2.

Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak

dapat berkomunikasi. 3.

Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien

sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4.

Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5.

Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.

Pengumpulan data

A.

Aktivitas/istirahat:

Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. B.

Sirkulasi

Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. C.

Integritas Ego.

Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. D.

Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi

kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. me nghilang. E.

Makanan/caitan :  Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia dysfagia

F.

Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan

dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. G.

Nyaman/nyeri

Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka H.

Respirasi

Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. I.

Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan

orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. J.

Interaksi sosial

Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

J.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat 2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.

Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan

kerusakan neurovaskuler 4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

6.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

K.

7.

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

8.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan  jaringan serebral

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan b.d aliran selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai

darah ke otak terhambat.

aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:

tekanan intrakranial)

v Set alarm

Circulation status

v Monitor tekanan perfusi serebral serebral

Tissue Prefusion : cerebral

v Catat respon pasien terhadap stimuli

Kriteria Hasil :

mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan : v Tekanan

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor

v Berikan informasi informasi kepada keluarga keluarga

NOC :

1.

NIC :

systole

dandiastole

dalam

v Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v Monitor jumlah drainage drainage cairan serebrospinal serebrospinal

rentang yang diharapkan

v Monitor intake dan output cairan cairan

v Tidak ada ortostatikhipertensi

v Restrain pasien pasien jika perlu

v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Monitor suhu dan angka WBC tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.

mendemonstrasikan

kemampuan

v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada pada posisi semifowler semifowler v Minimalkan stimuli dari lingkungan lingkungan

kognitif yang ditandai dengan:

v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen dengan kemampuan v menunjukkan

perhatian,

konsentrasi

1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul kanul oksigen oksigen dan sistem

dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar 3.

menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran

humidifier 5.

Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya

 pemberian oksigen

mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.

Monitor

respon

klien

terhadap

pemberian

v Tidak ada ortostatikhipertensi

v Restrain pasien pasien jika perlu

v Tidk ada tanda tanda peningkatan v Monitor suhu dan angka WBC tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.

mendemonstrasikan

kemampuan

v Kolaborasi pemberian antibiotik v Posisikan pasien pada pada posisi semifowler semifowler v Minimalkan stimuli dari lingkungan lingkungan

kognitif yang ditandai dengan:

v berkomunikasi dengan jelas dan sesuai Terapi oksigen dengan kemampuan v menunjukkan

perhatian,

konsentrasi

1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul kanul oksigen oksigen dan sistem

dan orientasi v memproses informasi v membuat keputusan dengan benar 3.

menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran

humidifier 5.

Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya

 pemberian oksigen

mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.

Monitor

respon

klien

terhadap

pemberian

oksigen 8.

Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen oksigen

selama aktifitas dan tidur 2

Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan  b.d penurunan sirkulasi ke otak

1.

Libatkan keluarga untuk membantu memahami

selama 3 x 24 jam, diharapkan klien / memahamkan informasi dari / ke klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: -

dapat menjawab pertanyaan yang

dapat mengerti dan memahami

dapat

 perasaannya

mengekspresikan secara

3.

Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien

 pesan-pesan melalui gambar -

Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh

 perhatian

diajukan perawat -

2.

verbal

maupun

nonverbal

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-kata

5.

Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

interaksi dengan klien 6.

Programkan speech-language teraphy

7.

Lakukan

speech-language speech-language

interaksi dengan klien 3

Defisit

perawatan

mandi,berpakaian,

diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan

NIC :

teraphy

setiap

oksigen 8.

Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen oksigen

selama aktifitas dan tidur 2

Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan  b.d penurunan sirkulasi ke otak

1.

Libatkan keluarga untuk membantu memahami

selama 3 x 24 jam, diharapkan klien / memahamkan informasi dari / ke klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: -

dapat menjawab pertanyaan yang

dapat mengerti dan memahami

dapat

 perasaannya

3.

Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam

komunikasi dengan klien

 pesan-pesan melalui gambar -

Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh

 perhatian

diajukan perawat -

2.

mengekspresikan secara

verbal

maupun

nonverbal

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-kata

5.

Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap

interaksi dengan klien 6.

Programkan speech-language teraphy

7.

Lakukan

speech-language speech-language

teraphy

setiap

interaksi dengan klien 3

Defisit

perawatan

mandi,berpakaian,

toileting neurovaskuler

diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC :

makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan

b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:

Self Care assistance : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri

NOC :

yang mandiri.

v Self care : Activity of Daily Living

§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

(ADLs)

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Kriteria Hasil :

§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara secara utuh

v Klien terbebas terbebas dari bau badan v Menyatakan

kenyamanan

untuk melakukan self-care. terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat  bantuan -

melakukan

ADLS

dengan

§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi tapi beri  bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. § Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika  pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan kemampuan.

aktivitas

rutin

sehari-

hari

sesuai

toileting

b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria

neurovaskuler

hasil:

Self Care assistance : ADLs § Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri

NOC :

yang mandiri.

v Self care : Activity of Daily Living

§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

(ADLs)

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Kriteria Hasil :

§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara secara utuh

v Klien terbebas terbebas dari bau badan v Menyatakan

kenyamanan

untuk melakukan self-care. terhadap

kemampuan untuk melakukan ADLs v Dapat

melakukan

ADLS

dengan

 bantuan

§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. § Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi tapi beri  bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

-

§ Ajarkan

klien/

keluarga

untuk

mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika  pasien tidak mampu untuk melakukannya. § Berikan

aktivitas

rutin

sehari-

hari

sesuai

kemampuan.

§ Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong

 pelaksanaan aktivitas sehari-hari. sehari-hari. 4

Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan neurovaskuler

selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan

pergerakan

fisik

dengan

NIC : Exercise therapy : ambulation

§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan

kriteria hasil :

lihat respon pasien saat latihan

v Joint Movement : Active

§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

v Mobility Level

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

v Self care : ADLs

§ Bantu klien u ntuk menggunakan tongkat saat

v Transfer performance

 berjalan dan cegah terhadap terhadap cedera

Kriteria Hasil :

§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan kesehatan lain tentang

v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti

tujuan

dari

peningkatan

mobilitas v Memverbalisasikan

teknik ambulasi § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

perasaan

dalam

secara mandiri sesuai kemampuan

meningkatkan kekuatan dan kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

§ Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong

 pelaksanaan aktivitas sehari-hari. sehari-hari. 4

Kerusakan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan kerusakan neurovaskuler

selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan

pergerakan

fisik

dengan

NIC : Exercise therapy : ambulation

§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan

kriteria hasil :

lihat respon pasien saat latihan

v Joint Movement : Active

§ Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

v Mobility Level

ambulasi sesuai dengan kebutuhan

v Self care : ADLs

§ Bantu klien u ntuk menggunakan tongkat saat

v Transfer performance

 berjalan dan cegah terhadap terhadap cedera

Kriteria Hasil :

§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan kesehatan lain tentang

v Klien meningkat dalam aktivitas fisik v Mengerti

tujuan

dari

peningkatan

mobilitas v Memverbalisasikan

teknik ambulasi § Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi § Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

perasaan

dalam

secara mandiri sesuai kemampuan

meningkatkan kekuatan dan kemampuan § Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

 berpindah

 bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

v Memperagakan penggunaan alat Bantu § Berikan alat Bantu Bantu jika klien memerlukan. memerlukan. untuk mobilisasi (walker)

1

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

 berikan bantuan jika diperlukan 5

Pola

nafas nafas

tidak tidak

efektif efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan

 berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas kesadaran

 pasien efektif dengan kriteria kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal,

NIC : Airway Management

·

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

frekuensi nafas normal,tidak ada suara

·

nafas tambahan

ventilasi

- NOC :

·

v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign sign Status Kriteria Hasil :

Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

 jalan nafas buatan ·

Pasang mayo bila perlu

·

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

 berpindah

 bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

v Memperagakan penggunaan alat Bantu § Berikan alat Bantu Bantu jika klien memerlukan. memerlukan. untuk mobilisasi (walker)

1

Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

 berikan bantuan jika diperlukan 5

Pola

nafas nafas

tidak tidak

efektif efektif Setelah dilakukan tindakan perawatan

 berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas kesadaran

 pasien efektif dengan kriteria kriteria hasil : - Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal,

NIC : Airway Management

·

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu

frekuensi nafas normal,tidak ada suara

·

Posisikan

nafas tambahan

ventilasi

- NOC :

·

pasien

untuk

memaksimalkan

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

 jalan nafas buatan

v Respiratory status : Ventilation v Respiratory status : Airway patency v Vital sign sign Status Kriteria Hasil :

·

Pasang mayo bila perlu

·

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

·

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

·

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

·

sputum, mampu bernafas dengan mudah, · tidak ada pursed lips)

·

Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

v Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan

dalam

rentang

·

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·

Monitor respirasi dan status O2

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen Therapy

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan jalan nafas yang yang paten v Atur peralatan peralatan oksigenasi v Monitor aliran aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan

·

sputum, mampu bernafas dengan mudah, · tidak ada pursed lips)

·

Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

v Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan

dalam

rentang

·

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·

Monitor respirasi dan status O2

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan Oxygen Therapy

v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan jalan nafas yang yang paten v Atur peralatan peralatan oksigenasi v Monitor aliran aliran oksigen v Pertahankan posisi pasien

v Onservasi adanya adanya tanda tanda hipoventilasi hipoventilasi v Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap

oksigenasi 6

Resiko

kerusakan

integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan

kulit b.d immobilisasi fisik

selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu

mengetahui mengetahui

dan

mengontrol

resiko dengan kriteria hasil : NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

NIC : Pressure Management

§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian pakaian yang longgar § Hindari kerutan kerutan padaa tempat tidur

Membranes

§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Kriteria Hasil :

§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

v Integritas

kulit

dipertahankan

yang

baik

(sensasi,

bisa

elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

 jam sekali § Monitor kulit akan akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

yang tertekan

v Perfusi jaringan baik

§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien pasien

v Menunjukkan

pemahaman

dalam § Monitor status nutrisi pasien

 proses perbaikan kulit dan mencegah

-

Memandikan pasien dengan sabun dan air

v Onservasi adanya adanya tanda tanda hipoventilasi hipoventilasi v Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap

oksigenasi 6

Resiko

kerusakan

integritas Setelah dilakukan tindakan perawatan

kulit b.d immobilisasi fisik

selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu

mengetahui mengetahui

dan

mengontrol

resiko dengan kriteria hasil : NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous

NIC : Pressure Management

§ Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian pakaian yang longgar § Hindari kerutan kerutan padaa tempat tidur

Membranes

§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Kriteria Hasil :

§ Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

v Integritas

kulit

dipertahankan

yang

baik

(sensasi,

bisa

elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

 jam sekali § Monitor kulit akan akan adanya kemerahan § Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

v Tidak ada luka/lesi pada kulit

yang tertekan

v Perfusi jaringan baik

§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien pasien

v Menunjukkan

pemahaman

dalam § Monitor status nutrisi pasien

 proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya sedera berulang v Mampu

melindungi

-

Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat kulit

dan

mempertahankan kelembaban kulit dan  perawatan alami 7

Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan dengan kesadaran

penurunan

tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria

NIC:

Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

hasil :

kemampuan menelan

NOC :

v Monitor status status paru

v Respiratory Status : Ventilation

v Pelihara jalan nafas nafas

v Aspiration control

v Lakukan suction jika diperlukan

v Swallowing Status

v Cek nasogastrik sebelum makan

Kriteria Hasil :

v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Hindari makan kalau residu masih masih banyak v Potong makanan kecil kecil

obat sebelumpemberian sebelumpemberian v Pasien mampu menelan, mengunyah v Haluskan obat tanpa

terjadi

aspirasi,

dan

terjadinya sedera berulang v Mampu

hangat

melindungi

kulit

dan

mempertahankan kelembaban kulit dan  perawatan alami 7

Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan dengan

penurunan

kesadaran

tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria

NIC:

Aspiration precaution v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

hasil :

kemampuan menelan

NOC :

v Monitor status status paru

v Respiratory Status : Ventilation

v Pelihara jalan nafas nafas

v Aspiration control

v Lakukan suction jika diperlukan

v Swallowing Status

v Cek nasogastrik sebelum makan

Kriteria Hasil :

v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

v Hindari makan kalau residu masih masih banyak v Potong makanan kecil kecil

obat sebelumpemberian sebelumpemberian v Pasien mampu menelan, mengunyah v Haluskan obat tanpa

terjadi

aspirasi,

dan

mampumelakukan oral hygiene

v Naikkan kepala 30-45 derajat derajat setelah makan makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8

Resiko

Injury

dengan kesadaran

berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan

penurunan

tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:

NIC : Environment

Management

(Manajemen

lingkungan)

§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

NOC : Risk Kontrol

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan

Kriteria Hasil :

riwayat penyakit terdahulu pasien

v Klien terbebas dari cedera

§ Menghindarkan

v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

lingkungan

yang

berbahaya

(misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur

v Klien mampu menjelaskan factor resiko § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih bersih dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi untukmencegah injury

gaya

§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah hidup dijangkau pasien.

mampumelakukan oral hygiene

v Naikkan kepala 30-45 derajat derajat setelah makan makan

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal 8

Resiko

Injury

dengan kesadaran

berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan

penurunan

tingkat selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:

NIC : Environment

Management

(Manajemen

lingkungan)

§ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien pasien § Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

NOC : Risk Kontrol

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan

Kriteria Hasil :

riwayat penyakit terdahulu pasien

v Klien terbebas dari cedera

§ Menghindarkan

v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

lingkungan

yang

berbahaya

(misalnya memindahkan perabotan) § Memasang side rail tempat tidur

v Klien mampu menjelaskan factor resiko § Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih bersih dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi

gaya

§ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah hidup dijangkau pasien.

untukmencegah injury

v Menggunakan fasilitas kesehatan yang § Membatasi pengunjung ada -

§ Memberikan penerangan yang cukup Mampu

status kesehatan

mengenali

perubahan

§ Menganjurkan keluarga keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan kebisingan § Memindahkan

barang-barang

yang

dapat

membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau  pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan  penyebab penyakit.

v Menggunakan fasilitas kesehatan yang § Membatasi pengunjung ada -

§ Memberikan penerangan yang cukup Mampu

mengenali

status kesehatan

perubahan

§ Menganjurkan keluarga keluarga untuk menemani pasien. § Mengontrol lingkungan dari kebisingan kebisingan § Memindahkan

barang-barang

yang

dapat

membahayakan § Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau  pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan  penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana 2003.  Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan . Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku 2009.  Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Edisi Revisi. Revisi . Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. all. 2000. Nursing  Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer,

A

dkk.

2007.  Kapita 2007. Kapita

Selekta

Kedokteran,

Jilid Kedua. Kedua.

Jakarta:

Media

Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all . 1996. Nursing 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second  Edition.  Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan 2008.  Asuhan Keperawatan Klien dengan dengan Gangguan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta: Salemba Medika

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana 2003.  Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Keperawatan . Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku 2009.  Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Edisi Revisi. Revisi . Jakarta: EGC Johnson, M., et all. 2000. all. 2000. Nursing  Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mansjoer,

A

dkk.

2007.  Kapita 2007. Kapita

Selekta

Kedokteran,

Jilid Kedua. Kedua.

Jakarta:

Media

Aesculapius FKUI Mc Closkey, C.J., et all . 1996. Nursing 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second  Edition.  Edition. New Jersey: Upper Saddle River Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan 2008.  Asuhan Keperawatan Klien dengan dengan Gangguan Gangguan Sistem Persarafan . Jakarta: Salemba Medika Santosa, Budi. 2007. Panduan 2007.  Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika Smeltzer, dkk. 2002. Buku 2002.  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC. Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf . Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo