Laporan Pendahuluan Pre Intra Post

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE, INTRA DAN POST OPERATIF

A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Tindakan operasi adalah sebuah tindakan yang bagi sebagian besar klien adalah sesuatu yang menakutkan dan mengancam jiwa klien. Hal ini dimungkinkan karena belum adanya pengalaman dan dikarenakan juga adanya tindakan ti ndakan anestesi yang membuat klien tidak sadar dan membuat klien merasa terancam takut apabila tidak bisa bangun lagi dari efek anestesi. Tindakan operasi membutuhkan persiapan yang matang dan benar-benar teliti k arena hal ini menyangkut berbagai organ, terutama jantung, paru, pernafasan. Untuk itu diperlukan perawatan yang komprehensif dan menyeluruh guna mempersiapkan tindakan operasi sampai dengan benar-benar aman dan ti dak merugikan klien maupun petugas.

2. Tujuan Tujuan penyusunan laporan pendahuluan ini adalah: a. Mengerti dan memahami berbagai persiapan tindakan o perasi b. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan pre operasi c. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan intra operasi d. Mengerti dan memahami asuhan keperawatan post operasi.

B. TINJAUAN TEORI PENGKAJIAN Hal penting dalam riwayat keperawatan pre operatif: a. Umur b. Alergi terhadap obat, makanan c. Pengalaman pembedahan d. Pengalaman anestesi e. Riwayat pemakaian tembakau, alcohol, obat-obatan

f. Lingkungan g. Kemampuan self care h. Support system PEMERIKSAAN FISIK Pengkajian dasar pre operatif dilakukan untuk: 1. Menentukan data dasar 2. Masalah pengobatan yang tersembunyi 3. Potensial komplikasi berhubungan dengan anestesi 4. Potensial komplikasi post operasi

Fokus: Riwayat dan sitem tubuh yang mempengaruhi prosedur pembedahan. System kardiovaskuler Untuk menentukan kekuatan jantung dan kemampuan untuk mentoleransi pembedahan dan anestesi. rioperatif. Sistem pernapasan

i paru terhadap anestesi menurun. Renal system Abnormal renal fungsi menurunkan rata ekskresi obat dan anestesi

Neuorologi system Kemampuan ambulasi Muskulosceletal st operasi

Status Nutrisi

Vit. C, vit.B diperlukan untuk penyembuhan luka dan pembentukan fibrin. arena jaringan lemak tinggi

Psikososial asesment Tujuan: menentukan kemampuan coping Informasi Support Laboratorium

Analisa: 1. Pengetahuan kurang berhubungan dengan pengalaman pre operasi 2. Kecemasan berhubungan dengan pengalaman pre operasi

DIAGNOSA DAN RENCANA KEPERAWATAN 1. Pengetahuan kurang ( knowledge defisite ) NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x pasien mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg: Indikator: Pasien mampu:

Aktifitas: 1. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi kemungkinan penyebab. Jelaskan kondisi tentangklien 3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan 4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk mencegah komplikasi 5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya 6. Eksplorasi kemungkinan sumber yang bisa digunakan/ mendukung 7. Instruksikan kapan harus ke pelayanan 8. Tanyakan kembali pengetahuan klien tentang penyakit, prosedur operasi

NIC : Teaching (Pre operatif) 1. Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur o perasi/perawatan 2. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur operasi/perawatan 3. Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur operasi yang akan dilakukan 4. Jelaskan tujuan prosedur operasi/perawatan 5. Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama pro sedur operasi/perawatan 6. Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur operasi/perawatan 7. Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol beberapa aspek selama prosedur operasi/perawatan (relaksasi da imagery) 8. Pastikan persetujuan operasi telah ditandatangani 9. Lengkapi ceklist operasi

1. Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada klien 2. Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

3. Mempermudah intervensi

4. Mencegah keparahan penyakit

5. Memberi gambaran tentang pilihan terapi yang bisa digunakan 6. Mensuport pasien dengan sumber yang dimiliki

7. Memperjelas pengetahuan pasien 8. Mereview pengetahuan pasien

1. Memberikan ketenangan dan pengertian waktu pelaksanaan. 2. Klien mampu mengantisipasi dan m engetahui jalannya operasi 3. Pengalaman mempengaruhi kesiapan klien

4. Memberikan pengetahuan klien tentang peosedur 5. Membantu kelancaran pelaksanaan operasi

6. Klien mampu mengantiasipasi dan mampu bertindak 7. Mengurangi tingkat kecemasan dan stress akibat operasi

8. Memastikan klien menyetujui tindakan

9. Mengevaluasi persiapan operasi

Fokus : Edukasi pre operasi Informasi : Informed consent, pembatasan diit, pre-operatif preparation, post-operatif exersice

Informed Consent: - Alasan pembedahan - Pilhan dan resikonya - Resiko pembedahan - Resiko anestesi  – 8 jam sebelum pembedahan GI (gastro intestinal ) preparasi: - Mencegah perlukaan colon - Melihat jelas area - Mengurangi bacteri intestinal Skin preparasi Tube, drain, IV line Post operatif exercise: - Diaphragmatic breating - Incestive spirometri - Cougling and spinting the surgical wound - Turning and leg exercise

2. Kecemasan :

NOC dan indikator NIC dan aktifitas Rasional NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg: Indikator: Ps mampu:

Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas

NIC: Penurunan kecemasan Aktifitas: 1. Bina Hub. Saling percaya 2. Libatkan keluarga 3. Jelaskan semua Prosedur

4. Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya 5. Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support

6. Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif

1. Mempermudah intervensi 2. Mengurangi kecemasan 3. Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan 4. Pasien merasa dihargai

5. Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan 6. Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

INTERVENSI KLIEN INTRA OPERATIF

A. ANGGOTA TIM PEMBEDAHAN Tim pembedahan terdiri dari: 1. Ahli bedah Tim pembedahan dipimpin oleh ahli bedah senior atau ahli bedah yang sudah melakukan operasi. 2. Asisten pembedahan (1 orang atau lebih): asisten bius dokter, residen, atau perawat, di bawah petunjuk ahli bedah. Asisten memegang retractor dan suctio n untuk melihat letak operasi. 3. Anaesthesologist atau perawat anaesthesi Perawat anesthesi memberikan obat-obat anesthesia dan obat-obat lain untuk mempertahankan status fisik klien selama pembedahan. 4. Circulating Nurse Peran vital sebelum, selama dan sesudah pembedahan. Tugas:

kebersihan daerah operasi sebelum drapping

Selama pembedahan: - Mengkoordinasikan aktivitas - Mengimplementasikan NCP - Membantu anesthetic - Mendokumentasikan secara lengkap drain, kateter, dll 5. Surgical technologist atau Nurse scrub; bertanggung jawab menyiapkan dan mengendalikan peralatan steril dan instrumen, kepada ahli bedah/asisten. Pengetahuan anatomi fisiologi dan prosedur pembedahan memudahkan antisipasi instrumen apa yang dibutuhkan.

B. PENYIAPAN KAMAR DAN TEAM PEMBEDAHAN

Keamanan klien diatur dengan adanya ikat klien dan pengunci meja operasi. Dua faktor penting yang berhubungan dengan keamanan kamar pembedahan: lay out kamar o perasi dan pencegahan infeksi. 1). Lay Out pembedahan Ruang harus terletak diluar gedung RS dan bersebelahan dengan RR dan pelayanan pendukung (bank darah, bagian pathologi dan radiology, dan bagian logistik). Alur lalu lintas yang menyebabkan kontaminasi dan ada pemisahan antara hal yang bersih dan

Besar ruangan tergantung pada ukuran dan kemampuan rumah sakit. Umumnya: • Kamar terima • Ruang untuk peralatan bersih dan kotor • Ruang linen bersih • Ruang ganti • Ruang umum untuk pembersihan dan sterilisasi alat • Scrub area Ruang operasi terdiri dari: • Stretcher atau meja operasi • Lampu operasi • Anesthesia station • Meja dan standar instrumen • Peralatan suction • System komunikasi 2). Kebersihan dan Kesehatan Team Pembedahan Sumber ut rambut, saluran pernafasan). Pencegahan kontaminasi: » Cuci tangan » Handscoen

» Mandi » Tidak memakai perhiasan 3). Pakaian bedah Terdiri : Kap, Masker, gaun, Tutup sepatu, baju OK Tujuan: Menurunkan kontaminasi 4). Surgical Scrub Cuci tangan pembedahan dilakukan oleh: • Ahli Bedah • Semua asisten • Scrub nurse.

Alat-alat: • Sikat cucin tangan reuable / disposible • Anti microbial : betadine • Pembersih kuku Waktu : 5 –

C. ANASTHESIA

Anasthesia menyebabkan keadaan kehilangan rasa secara partial atau total, dengan atau tanpa disertai kehilangan kesadaran. Tujuan: Memblok transmisi impuls syaraf, menekan refleks, meningkatkan relaksasi otot. Pemilihan anesthesia oleh anesthesiologist berdasarkan konsultasi dengan ahli bedah dan f actor klien.

TYPE ANASTHESIA: Perawat perlu mengenal ciri farmakologic terhadap obat anesthesia yang digunakan dan efek terhadap klien selama dan sesudah pembedahan. 1. Anasthesia Umum Adalah keadaan kehilangan kesadaran yang r eversible karena inhibisi impulse saraf otak. Misal : bedah kepala, leher. Klien yang tidak kooperatif. 1) Stadium Anesthesia - Stadium I : Relaksasi Mulai klien sadar dan kehilangan kesadaran secara bertahap. - Stadium II : Excitement Mulai kehilangan kesadaran secara total sampai dengan pernafasan yang iregulair dan pergerakan anggota badan tidak teratur. - Stadium III : Ansethesi pembedahan Ditandai dengan relaksasi rahang, respirasi teratur, penurunan pendengaran dan sensasi nyeri. - Stadium IV : Bahaya Apnoe, Cardiapolmunarry arrest, dan kematian. 2) Metode Pemberian Inhalasi , IV injection. Instilasi rectal

(1) Inhalasi Metode yang paling dapat dikontrol karena intak dan eliminasi secara primer oleh paru. Obat anesthesia inhalasi yang diberikan: 1. Gas: Nitrous Axida ( N20). Paling sering digunakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau. Non iritasi dengan masa induksi dan pemulihan yang cepat. a. Folatile: Cairan yang dapat menguap.

b. Halotan: Non iritasi terhadap saluran pernafasan dan menghasilkan mual dan muntah yang minimal pada post op. Halotan dapat menekan pada system cardiovaskuler (Hypotensi dan Bradicardia). Dan berpengaruh terhadap hypotalanus. c. Ethrane: Anasthesi inhalasi yang menghasilkan relaksasi otot yang adekwat. Ethrane mengurangi ventilasi klien.dan menurunkan tekanan darah. d. Penthrane: Pelemas otot yang efektif dan memberikan efek analgetik pada konsentrasi rendah, toksik pada ginjal dan hanya digunakan untuk pembedahan waktu pendek. e. Forane: Muscle relaksan, cardio vascular tetap stabil. (2) Anesthesi Injeksi IV Memberikan perasaan senang., cepat dan pelepasan obat secara pelan. a. Barbiturat. Sering digunakan, bekerja langsung pada CNS dari sedasi sedang sampai kehilangan kesadaran, sedikit mengurangi nyeri. Thiophental sodium; - Skart acting - Suplement N20 pada operasi singkat. - Hipnotik pada anesthesia regional. - Depresan paten terhadap sistem jantung dan paru b. Narcotik - Suplement anesthesia inhalasi - Narkotik yang sering digunakan Morphin Sulfat, Meperidine, dan Fentanil Sitrate. - Analgesia post op yang adekwat. - Menurunkan ventilasi alveolar dan depresan pernafasan. c. Inovar - Kombinasi Fentonil sitrat dan Tranguilizer Dropreridol. - Digunakan dosis kecil untuk supplement N20 dan anesthesia regional. - Durasi panjang depresi pernafasan, hypoventilasi, apnea, hypotensi selama posat op. d. Ketamine - Obat anesthesia yang tersendiri. - Bekerja pada bagian syaraf tertentu.

- Diberikan pada IV atau IM. - Menyebabkan penurunan kesadaran secara cepat, analgetika tanpa depresi pernafasan atau kehilangan tonus otot. - Merangsang sitem cardiovascular. - Digunakan : Diagnostik, pembedahan singkat, supplement N20. - Selama pemberian: mimpi buruk, halusinasi, tindakan irrational. e. Neuromusculer Brochler - Muscle relaksan selama pembedahan. - Mempermudah pemasangan GT Tube - Bekerja pada garis otot tubuh dengan mempengaruhi impuls pada motor end plate. Komplikasi anesthesia umum: Komplikasi jarang tetapi dapat mengancam jiwa. - Komplikasi sebagian besar minor sebagai akibat tehnik intubasi seperti gigi patah atau trauma vocal cord. Dapat terjadi akibat hyperektensi leher, rongga mulut kecil, sendi mandibuler yang kaku. -

-rata

mertabolisme meningkat dan suhu tubuh 46 derajad celcius. Terjadi pada klien yang sensitip pada halothane, penthran, succinyl clorida . Gejala: tacicardi, peningkatan suhu tubuh yang kontinus, sianosis, hipotensi, kaku otot, aritmia. Tindakan: - Operasi dihentikan, pendinginan dengan cairan es IV. - Lavage es nasogastric - Secara simultan diberikan diuretic dan oksigen 100 %.

2. Anestesi Local Atau Regional Anestesi local atau regional secara sementara memutus transmisi impuls saraf menuju dan dari lokasi khusus. Luas anestesi tergantung: - Letak aplikasi - Volume total anestesi

- Kosentrasi dengan kemampuan penetrasi obat Penggunaan regional anestesi: - Kontra indikasi general anestesi - Klien mengalami reaksi yang merugikan dengan general anestesi - Pilihan klien Komplikasi: - Over dosis - Teknik pemberian yang salah - Sensitifitas klien terhadap anestesi Tanda: Stimulasi CNS diikuti depresi CNS dan cardio: Gelisah, pembicaraan incoherent, sakit kepala, mata kabur, ra sa metalik, mual, muntah, tremor,konfulsi dan peningkatan nadi respirasi , tekanan darah Komplikasi local: Edema, peradangan, abses, necrosis,gangren.

TEKNIK PEMBERIAN

Anestesi Topikal Pemberian secara langsung pada permukaan area ya ng dianestesi Bentuk: Salep atau spray. Sering digunakan : prosedur diagnotik atau intubasi, laringoskopi, cistocopi. Masa kerja 1 (satu ) menit, lama kerja 20 – 30 menit. Lokal Anestesi Injeksi obat anestesi secara I C dan S C ke jaringan sekitar insisi, luka atau lesi. Field Block Injeksi secara bertahab pada sekeliling daerah yang dioperasi ( hernioraphy , dental prosedur ,bedah plstik ) Nerve Block

Injeksi obat anestesi local ke dalam atau sekitar saraf atau saraf yang mempesarafi daerah yang dioperasi. Block saraf memutus transmisi sensasi, motor, sympatis. Tujuan : mencegah nyeri selama prosedur dianostik, mengurangi nyeri dan meningkatkan sirkulasi pada penyakit vascular. Contoh : lidocain ( xilocain ) Bupivacain ( makain )

Spinal Anestesi / Intra Techal Dicapai dengan injecsi obat anestesi ke dalam ruang sub orachonoid. Pada L 2 – 3 atau L 3 – 4. Absorsi ke urat saraf terjadi secara cepat dan menghasilkan analgesia dengan relaksasi. Efektif untuk operasi abdomen dan panggul.

PENGKAJIAN : Di ruang penerimaan perawat sirkulasi: - Memvalidasi identitas klien - Memvalidasi inform concent

Chart Review: - Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mengidentifikasi kebutuhan actual dan potensial selama pembedahan. - Mengkaji dan merencanakan kebutuhan klien selama dan sesudah operasi. Perawat menanyakan: - Riwayat allergi, reaksi sebelumnya terhadap anesthesia atau tranfusi darah. - Check riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. - Check pengobatan sebelumnya : therapy, anticoagulasi. - Check adanya gigi palsu, kontaks lens, perhiasan, wigs dan dilepas. -

DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Resiko infesi, dengan faktor resiko: Prosedur invasif: pembedahan, infus, DC NOC: Kontrol infeksi Selama dilakukan tindakan operasi tidak terjadi transmisi agent infeksi. Indikator:

NIC: kontrol infeksi intra operasi Aktifitas: 1. gunakan pakaian khusus ruang operasi 2. Pertahankan prinsip aseptic dan antiseptik

Dapat mencegah kontaminasi kuman terhadap daerah operasi Resiko hipotermi dengan faktor resiko: Berada diruangan yang dingin NOC: control temperature Criteria:

NIC: pengaturan temperature: intraoperatif Aktivitas:

area diluar wilayah operasi

Membantu menstabilkan suhu klien. Kehilangan panas dapat terjadi waktu kulit dipajankan Resiko cedera dengan faktor resiko: Gangguan persepsi sensori karena anestesi NOC: control r esiko Indicator: tidak terjadi injuri NIC: surgical precousen Aktifitas: 1. Tidurkan klien pada meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan 2. Monitor penggunaan instrumen, jarum dan kasa 3. Pastikantidak ada instrumen, jarum atau kasa yang tertinggal dalam tubuh klien

Mencegah jatuhnya klien. Dapat mengetahui

pemakaian intrumen, jarum dan kasa.

Dengan tertinggalnya benda asing dapam tubuh klien dapat menimbulkan bahaya. INTERVENSI KLIEN POST OPERASI

Stadium ketiga dan terakhir dari preoperasi adalah bila klien masuk ruang pulih sadar, ruang PAR, atau PACU. Selama periode post operative, klien dirawat oleh perawat di ruang PAR ( Post Anesthesia Recovary ) dan unit setelah di pindah dari ruang pemulihan. Waktu yang diperlukan tergantung umur dan kesehatan fisik, type pembedahan, anesthesia dan komplikasi post operasi. Perawat sirkulasi, anesthesiologist / perawat anesthesia dan ahli bedah

Ahli bedah atau anesthesiologist mereview catatan klien dengan perawat PACU dan menjelaskan type dan luasnya pembedahan, type anesthesia, kondisi patologis, darah, cai ran intra vena, pemberian obat, perkiraan kehilangan darah dan beberapa tr auma intubasi.

PENGKAJIAN

Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien, perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat kl ien, status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi. Pemeriksaan Fisik Dan Manifestasi Klinik System Pernafasan Ketika klien dimasukan ke PACU, Perawat segera mengkaji klien: - Potency jalan nafas, - Perubahan pernafasan (rata-rata metabolisme yang meningkat. -

keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.

- Inspeksi: Pergerakan didnding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal

Thorax Drain. Sistem Cardiovasculer Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30 menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil.

overdistensi. ia. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran ektremitas).

Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit - Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan. - Kaji intake / out put. - Monitor cairan intravena dan tekanan darah. Sistem Persyarafan - Klie depresi fungsi motor.

Sistem Perkemihan - Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal. Anesthesia, infus IV, ma -buli). Sistem Gastrointestinal -

dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan stress dan iritasi

luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat. - Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus. -

-), distensi abdomen, tidak flatus.

- Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung. • Meningkatkan istirahat. • Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah. • Memonitor perdarahan. • Mencegah obstruksi usus. • Irigasi atau pemberian obat. Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6  – 8 jam. Sistem Integumen - Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma, malnutrisi, obat-obat steroid. - Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan – satu tahun. - Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan: • Infeksi luka. • Diostensi dari udema / palitik ileus. • Tekanan pada daerah luka. • Dehiscence. • Eviscerasi. Drain dan Balutan

Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat di ruang PAR, (Jumlah, warna, konsistensi dan bau cairan drain dan tanggal observasi), dan minimal tiap 8 jam saat di ruangan. Pengkajian Nyeri Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi intra operative. Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetika. Pemeriksaan Laboratorium. Dilakukan untuk memonitor komplikasi . Pemeriksaan didasarkan pada prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative. Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.

DIAGNOSA KEPERAWATAN. 1. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan efek sisa anesthesia, imobilisasi, nyeri. 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka pemebedahan, drain dan drainage. 3. Nyeri berhubungan dengan incisi pembedahan dan posisi selama pembedahan. 4. Risiko injury berhubungan dengan effect anesthesia, sedasi, analgesi. 5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan intra dan post operasi. 6. Ketidak efektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekresi.

PERENCANAAN No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :

semia

Faktor faktor yang berhubungan :

-alveolar NOC :

Status : ventilation

Kriteria Hasil :

fas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

NIC : I. AIRWAY MANAGEMENT • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berika bronkodilator bial perlu • Barikan pelembab udara • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY MONITORING • Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi • Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal • Monitor suara nafas, seperti dengkur • Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot • Catat lokasi trakea

• Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) • Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan • Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskulta si crakles dan ronkhi pada jalan napas utama • Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2. Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

- Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : aik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

n mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NIC : Pressure Management

isi pasien) setiap dua jam sekali

at 3. Nyeri akut

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (A sosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) NOC :

Kriteria Hasil :

kologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

m rentang normal III. Pain Management

kualitas dan faktor presipitasi

untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

lampau ntuk mencari dan menemukan dukungan

kebisingan

)

ndakan nyeri tidak berhasil

Analgesic Administration

Cek riwayat alergi

e pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

ping) 4. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan

Faktor resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) - Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :

kesehatan yang ada

lingkungan)

n dan riwayat penyakit terdahulu pasien

pasien.

-barang yang dapat membahayakan

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan vo lume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:

Kriteria Hasil :

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

rasa haus yang berlebihan Fluid management • Timbang popok/pembalut jika diperlukan • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),  jika diperlukan • Monitor vital sign • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian • Lakukan terapi IV • Monitor status nutrisi • Berikan cairan • Berikan cairan IV pada suhu ruangan • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk • Atur kemungkinan tranfusi • Persiapan untuk tranfusi 6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. NOC :

ay patency

Kriteria Hasil :

(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) paten (klien tidak merasa tercekik, ir ama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

(3) Airway suction / tracheal suctioning

nasotrakeal

suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

(4) Airway Management • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan • Pasang mayo bila perlu • Lakukan fisioterapi dada jika perlu • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction • Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan • Lakukan suction pada mayo • Berikan bronkodilator bila perlu • Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. • Monitor respirasi dan status O2

DAFTAR PUSTAKA