LAPORAN PENDAHULUAN PRE EKLAMSI BERAT

LAPORAN PENDAHULUAN PRE EKLAMSI BERAT(PEB) A. DEFINISI Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono, 2008) Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organorgan reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004) Post partum (nifas) secara harfiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran, masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002) Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih. (Nanda, 2012) Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria (Prawirohardjo, 2008). Pre eklamsi adalah timbulanya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia 20 minggu atau segera setelah persalinan (Mansjoer dkk, 2006).

B. Etiologi Penyebab preeklamsi sampai sekarang belum di ketahui secara pasti,tapi pada penderita yang meninggal karena preeklamsia terdapat perubahan yang khas pada berbagai alat.Tapi kelainan yang menyertai penyakit ini adalah spasmus arteriole, retensi Na dan air dan coogulasi intravaskulaer. Walaupun vasospasmus mungkin bukan merupakan sebab primer penyakit ini, akan

a.

tetapi vasospasmus ini yang menimbulkan berbagai gejala yang menyertai preeklamsi. Sebab pre eklamasi belum diketahui, Vasospasmus menyebabkan :  Hypertensi  Pada otak (sakit kepala, kejang)  Pada placenta (solution placentae, kematian janin)  Pada ginjal (oliguri, insuffisiensi)  Pada hati (icterus)  Pada retina (amourose)

b.

c.

Ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklamsia yaitu :  Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan molahidatidosa  Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan  Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus  Timbulnya hipertensi, edema, protein uria, kejang dan koma. Factor Perdisposisi Preeklamsi  Molahidatidosa  Diabetes melitus  Kehamilan ganda  Hidrocepalus  Obesitas  Umur yang lebih dari 35 tahun

C. KLASIFIKASI Masa Nifas dibagi Menjadi 3 Periode 1. Puerpurium Dini Yaitu pulihnya ibu setelah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja selama 40 hari. 2. Puerpurium Intermedial Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu 3. Remote Puerpurium Adalah waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna terutama bila selama kehamilan atau waktu persalinan mempunyai komplikasi (Synopsis Obstetri I, 2002).

Preeklamsi di bagi menjadi 2 golongan yaitu : a. Preeklamsi Ringan : 1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang di ukur pada posisi berbaring terlentang, atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih, kenaikan sistolik 30 mmHg/lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan 2) 3)

dengan jarak periksa 1 jam, dan sebaiknya 6 jam. Edema umum (kaki, jari tangan dan muka atau BB meningkat) Proteinuri kuwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter, sedangkan kuwalitatif 1+ & 2+

pada urine kateter atau midstream. b. Preeklamsi Berat 1) TD 160/110 mmHg atau lebih 2) Proteinuria 5gr atau lebih perliter 3) Oliguria (jumlah urine 140/90 mmHg atau 2) Tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg 3) Diastolik>15 mmHg 4) tekanan diastolic pada trimester ke II yang >85 mmHg patut di curigai sebagai preeklamsi d. Proteinuria 1) Terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam urin 24 jam atau pemeriksaan kuwalitatif +1 / +2. 2) Kadar protein > 1 g/l dalam urine yang di keluarkan dengan kateter atau urine porsi tengah, di ambil 2 kali dalam waktu 6 jam.

E. PATOFISIOLOGI Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi arterial.Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain. Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardatio

PATHWAY Pre Eklamsi ↓ Adaptasi fisiologis normal pada kehamilan ↓ Ekspansiplasma ↓ ↑ekspansi massa sel darah ↓ Anemia fisiologis pada kehamilan

Peningkatan volume plasma darah ↓ Vasodilatasi ↓ ↓albumin serum ↓resistensi vasculer sistemik /sistemik vasculer ↓tekanan osmotik keloid resisten (SVR) ↓ ↓ Hemokonsentrasi ↑curah jantung ↓ ↓ ↑hematoksit maternal Hipertensi arterial ↓ ↓ Perfusi organ maternal↓ Ketidak efektifan perfusi termasuk perfusi ke unit janin jaringan perifer uretroplasma ↓ Vasospasme siklik lanjut menurunkan perfusi organ dengan menghancurkan sel-sel Edema darah merah ↓ ↓ Intoleransi aktivitas Kapasitas O2 maternal↓ Kontraksi jalan lahir

IUF

IUGR

↑aliran plasma ginjal ↓ Laju filtrasi glomerulus↑ ↓ Hepatoseluler GFR endoteliosis glumerulus ↓ SRAA protein realease

D ↓ Nyeri akut

↓ Duka cita ↓ Penanganan pre eklamsi

Berat ˂ 36 minggu ↓ Konservatif Membaik ↓ Tunggu Aterm ↓ Akhiri kehamilan

Gagal (12-24 jam) ↓ Akhiri kehamilan

≥ 36 minggu ↓ Aktif ↓ Akhiri kehamilan

Ringan ↓ Konservatif Membaik ↓ Tunggu aterm ↓ Partus biasa

Memburuk ↓ Akkhiri pada ≥ 37 minggu

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Laboratorium : protein uri dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit menurun, BJ urine

b. c.

meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7 mg/100 ml USG : untuk mengetahui keadaan janin NST : untuk mengetahui kesejahteraan janin

G. KOMPLIKASI Tergantung derajat pre-eklampsianya, yang termasuk komplikasi antara lain atonia uteri (uterus couvelaire), sindrom HELLP (Haemolysis Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Cown), ablasi retina, KID (Koagulasi Intra Vaskular Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otal, oedem paru, gagal jantung, syok dan kematian. Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut

kronisnya

insufisiensi

uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas. H. PENATALAKSANAAN a. Prinsip Penatalaksanaan Pre-Eklampsia 1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah 2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia 3) Mengatasi atau menurunkan risiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin terhambat, hipoksia sampai kematian janin) 4) Melahirkan janin dengan cara yang paling aman dan cepat sesegera mungkin setelah matur, atau imatur jika diketahui bahwa risiko janin atau ibu akan lebih berat jika b.

persalinan ditunda lebih lama. Penatalaksanaan Pre-Eklampsia Berat Dapat ditangani secara aktif atau konservatif. Aktif berarti : kehamilan diakhiri / diterminasi bersama dengan pengobatan medisinal. Konservatif berarti : kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal. Prinsip : Tetap pemantauan janin dengan klinis, USG, kardiotokografi.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Data Biografi

Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun, Jenis kelamin, b. Riwayat Kesehatan 1) keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam, sakit kepala, 2) Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur 3) Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial, hipertensi kronik, DM 4) Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya 5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan 6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya c. Riwayat Kehamilan Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan eklamsia sebelumnya. d. Riwayat KB Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi. e.

Pola aktivitas sehari-hari 1) Aktivitas Gejala : Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan atau penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-. Tanda : Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka 2) Sirkulasi Gejala : Biasanya terjadi penurunan oksegen. 3) Abdomen Gejala :  Inspeksi :

Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah adanya sikatrik bekas operasi atau tidak ( - )  Palpasi : Leopold I : Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan. Leopold III : Biasanya teraba masa keras, terfiksir Leopold IV : Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul  Auskultasi : Biasanya terdengar BJA 142 x/1’ regular 4) Eliminasi Gejala : Biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria 5) Makanan / cairan Gejala : Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah Tanda : Biasanya nyeri epigastrium 6) Integritas ego Gejala : Perasaan takut. Tanda : Cemas. 7) Neurosensori Gejala : Biasanya terjadi hipertensi Tanda : Biasanya terjadi kejang atau koma 8) Nyeri / kenyamanan Gejala : Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan. Tanda : Biasanya klien gelisah, 9) Pernafasan Gejala :

Biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor Tanda : Biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak. 10) Keamanan Gejala : Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan. 11) Seksualitas Gejala : Status Obstetrikus PEMERIKSAAN FISIK a. b. c.

Keadaan Umum : baik, cukup, lemah Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6) Pemeriksaan Fisik (Persistem)  Sistem pernafasan Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari 14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.  Sistem cardiovaskuler Inspeksi : Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis. Palpasi : o Tekanan darah : Biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan, o Nadi

:

Biasanyanadi meningkat atau menurun o Leher

:

Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin Auskultasi : Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah.  System reproduksi a. Dada Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara. b. Genetalia

Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak. c. Abdomen Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema, periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus



Sistem integument perkemihan a. Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal

 



menurun). b. Oliguria c. Proteinuria Sistem persarafan Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki Sistem Pencernaan Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas), anoreksia, mual dan muntah. Pengelompokan Data a. Data Subyektif  Biasanya ibu mengeluh Panas  Biasanya ibu mengeluh sakit kepala  Biasanya ibu mengeluh nyeri kepala  Biasanya a. ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin  Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya  Biasanya mengeluh nyeri  Skala nyeri (2-4)  Klien biasanya mengatakan kurang nafsu makan  Klien biasanya sering mual muntah  Klien biasanya sering bertanya  Klien biasanya sering mengungkapkan kecemasan b. Data Obyektif  Biasanya teraba panas  Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan  Biasanya ibu tampak kejang  Biasanya ibu tampak lemah  Biasanya penglihatan ibu kabur  Biasanya klien tampak cemas  Biasanya klien tampak gelisah  Biasanya klien tampak kurus,  biasanya klien tampak lemah, konjungtiva anemis.  Tonus otot perut tampa tegang  Biasanya ibu tampak meringis kesakitan  Biasanya tamapa cemas  Biasanya DJJ bayi cepat >160  Bisanya ibu tampak meringis kesakitan

 biasanya ibu tampak cemas  Bianyasa skala nyeri 4 = nyeri berat (skala nyeri 1-5)  aktivitas janin menurun  DJJ meningkat >160 2. Keperawatan Diagnosa Keperawatan yang bisa didapat dari pengkajian diatas yaitu: 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi, 3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi. 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 5. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan berhubungan dengan Hambatan Kognitif. 3. Intervensi Keperawatan a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik Tujuan Setelah dilakukan perawatan tidak terjadi nyeri atau ibu dapat mengantisipasi nyerinya Kriteria Hasil  Ibu mengerti penyebab nyerinya  Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya Intervensi 1. Kaji tingkat intensitas nyeri pasien

1.

Rasional Ambang nyeri setiap orang berbeda ,dengan

demikian

akan

dapat

menentukan tindakan perawatan yang 2. Jelaskan penyebab nyerinya

sesuai dengan respon pasien terhadap

3. Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul

nyerinya. 2. Ibu dapat

memahami

penyebab

nyerinya sehingga bisa kooperatif 3. Dengan nafas dalam otot-otot dapat berelaksasi

,

terjadi

vasodilatasi

pembuluh darah, expansi paru optimal 4. Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri b.

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang

dari

sehingga kebutuhan 02 pada jaringan

terpenuhi 4. Untuk mengalihkan perhatian pasien kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi. Tujuan Setelah dilakukan perawatan nafsu makan meningkat atu normal Kriteria hasil  BB meningkat atau normal  tidal ada tanda-tanda mal nutrisi  kekuatan menggenggan

Intervensi 1. Kaji adanya alergi makanan

1.

Rasional Untuk mengetahui apakah pasien ada

alergi makanan Anjurkan pasien untuk meningkatkan 2. intake fe dapat meningkatkan kekuatan intake Fe tulang 3. Berikan substansi gula 3. substansi gula dapat meningkatkan 2.

4.

energi pasien Berikan makanan yang terpilih (sudah 4. Untuk memenuhi status gizi pasien

dikonsultasikan dengan ahli gizi) 5. Ajarkan pasien bagaimana membuat 5. catatan makanan harian

Catatan

harian

makanan

dapat

mengetahui asupan nutrisi pasien

c. Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan Gngguan mekanisme regulasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan volume cairan

   

seimbang. Kriteria Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda edema. Hasil laboratorium hematokrit dalam batas normal. Menggunakan pemahaman tentang kebutuhan akan pemantauan peningkatan tekanan darah, protein dan urine. Intervensi 1. Pantau masukan dan pengeluaran cairan 1. setiap hari. 2. Timbang berat badan secara rutin.

2.

Rasional Pembatasan dalam pemberian cairan dapat mengurangi odema. Mengetahui peningkatan berat badan

yang berlebih Pantau tanda-tanda vital, catat waktu 3. Menjaga peningkatan vital sign berlebih. pengisian kapiler. 4. Kesesuaian dalam pemberian informasi 4. Kaji ulang masukan diit dari protein dan dapat mengurangi tingkat kecemasan. kalori, berikan informasi sesuai dengan 5. Menghindari edema anasarka. Krena 3.

kebutuhan. cairan yang tidakmampu keluar. 5. Perhatikan tanda-tanda edema berlebihan 6. Pembesaran vena jugularis merupakan atau berlanjut. 6. Kaji distensi vena jugularis.

7.

tanda dari pembengkakan dri jantung. Diet rendah garam akan memngurangi

asupan Na dalam tubuh. 8. Pemberian diuretik akan mengurangi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam cairan yang tertimbun di tubuh melalui pengaturan diet rendah garam. urine. 8. Kolaborasi dalam pemberian antidiuretik d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu berkurang atau hilang Kriteria Hasil :  Ibu tampak tenang  Ibu kooperatif terhadap tindakan perawatan  Ibu dapat menerima kondisi yang dialami sekarang Intervensi 1. tingkat kecemasan ibu

Rasional Tingkat kecemasan ringan dan sedang bisa

1.

ditoleransi

dengan pemberian

pengertian

sedangkan yang berat diperlukan tindakan 2. Jelaskan mekanisme proses persalinan

medikamentosa 2. Pengetahuan terhadap proses persalinan diharapkan dapat mengurangi emosional ibu

3. gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif 4. Beri support system pada ibu

yang maladaptive. 3. Kecemasan akan 4.

dapat

teratasi

jika

mekanisme koping yang dimiliki ibu efektif ibu dapat mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaan yang sekarang secara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati

e. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan berhubungan dengan Hambatan Kognitif. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit diharapkan pengetahuan bertambah. Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang proses penyakit. Klien tidak cemas. Intervensi Rasional 1. Berikan informasi tentang tanda dan gejala 1. Pemberian informasi dapat yang mengindentifikasi kondisi yang memburuk. 2. Berikan informasi tentang jaminan protein

mencegah komplikasi 2. Kliaen dapat mempertahankan

konsumsi protein yang adekuat adekuat dalam diit klien dengan kemungkinan 3. Informasi yang diperoleh akan atau pre-eklamsia ringan. mempertahankan status kesehatan 3. Pertahankan agar klien dapat informasi pasien. tentang kondisi kesehatan, hasil tes, dan kesejahteraan janin.

DAFTAR PUSTAKA Chapman, Vicky. (2006). Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran.Jakarta :EGC Himpunan Kedokteran Feto Maternal POGI. (2006). Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia, edisi (2). Kelompok Kerja Penyusun Manuaba, Ida Bagus Gede. (2010). Ilmu Penyakit Kandungan dan KB.Jakarta :EGC Manjoer, Arif, dkk. (2009). Kapita Selekta Edisi Ketiga Jilid Ketiga.Jakarta : Media Aesculapius Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Ed rev, Jakarta: Rineka Cipta Prawirohardjo, S. (2008). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP Prawirohardjo, S. (2008).Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP Robert J. M.(2007). Carl A Hubel Oxydative Stress in Preeclampsia. AJOG, 190: 117 – 8 Sofoewan S.(2007). Preeklampsia – Eklampsia di Beberapa Rumah Sakit di Indonesia, patogen. Dasar – Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran danKesehatan esis, dan kemungkinan pencegahannya. MOGI, 27; 141 – 151. Syaifudin.(2006). Anatomi Fisiologi.EGC. Jakarta.

Yusmardi.(2010). Perbandingan Kadar Asam Folat Serum MaternalPreeklampsia Berat dengan Kehamilan Normal. Tesis Bagian Obgyn FK USU : RSUP Haji Adam Malik