Laporan Pendahuluan Post Laparotomy

BAB 2 LAPORAN PENDAHULUAN POST LAPAROTOMI

2.1

Definisi Laparatomi

Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan suatu insisi  pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen (Sjamsurihidayat dan Jong, 1997). Laparotomi adalah pembedahan yang dilakukan pada usus akibat terjadinya  perlekatan usus dan biasanya bias anya terjadi terja di pada usus halus, yang mana tujuan prosedur tindakan pembedahan dengan membuka cavum abdomen adalah untuk eksplorasi (Arif Mansjoer, 2000). Laparatomi adalah pembedahan perut, membuka selaput perut dengan operasi (Lakaman:2000;194). Pembedahan perut sampai membuka selaput perut. Ada 4 cara pembedahan laparatomy yaitu; 1)

Midline incision

2)

Paramedian, yaitu yaitu 2,5 cm), panjang (12,5 cm). ; sedikit ke tepi dari garis tengah

3)

Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas, misalnya  pembedahan colesistotomy dan splenektomy. splenektomy.

4)

Transverse lower  bagian bawah

4 cm diabdomen incision, yaitu; insisi melintang di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi

appendictomy.

2.2.

Etiologi

Etiologi sehingga di lakukan laparatomy adalah karena di sebabkan oleh beberapa hal (Smeltzer, 2001) yaitu; 1.

Trauma abdomen (tumpul atau tajam)



Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Dibedakan atas 2 jenis yaitu :

1



Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritonium) yang disebabkan oleh : luka tusuk, luka tembak.



Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (sit-belt).

2.

Peritonitis Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis  primer dapat disebabkan oleh spontaneous oleh  spontaneous bacterial peritonitis (SBP) peritonitis (SBP) akibat  penyakit hepar kronis. Peritonitis sekunder disebabkan oleh perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan  penyebab peritonitis tersier.

3.

Sumbatan pada usus halus dan besar (Obstruksi) Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa perlengketan (lengkung usus menjadi melekat pada pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen), Intusepsi

(salah satu bagian dari usus menyusup kedalam

 bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus), Volvulus (usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi), hernia (protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus).

2

4.

Apendiksitis mengacu pada radang apendiks Suatu tambahan seperti kantong yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum. Penyebab yang paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh fases yang akhirnya merusak suplai aliran darah dan mengikis mukosa menyebabkan inflamasi.

5.

Tumor abdomen

6.

Pancreatitis (inflammation of the pancreas)

7.

Abscesses (a localized area of infection)

8.

Adhesions (bands of scar tissue that form after trauma or surgery)

9.

Diverticulitis (inflammation of sac-like structures in the walls of the intestines)

10.

Intestinal perforation

11.

Ectopic pregnancy (pregnancy occurring outside of the uterus)

2.3 Manisfestasi Klinik

Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post la paratomy diantaranya : 

2.4

 Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan



Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi.



Kelemahan



Mual, muntah, anoreksia



Konstipasi

Patofisiologi

Rongga abdomen memuat baik organ-organ yang padat maupun yang  berongga. Trauma tumpul kemungkinan besar menyebabkan kerusakan yang serius bagi organ-organ padat, dan trauma penetrasi sebagian besar melukai organ-organ

berongga.

Kompresi

dan

perlambatan

dari

trauma

tumpul

menyebabkan fraktur pada kapsula dan parenkim organ padat, sementara organ  berongga dapat kolaps dan menyerap energi benturan. Bagaimanapun usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen, rentan untuk mengalami oleh trauma  penetrasi. Secara umum, organ-organ padat berespons terhadap trauma dengan

3

 perdarahan. Organ-organ berongga pecah dan mengeluarkan isinya dan ke dalam rongga peritoneal menyebabkan peradangan dan infeksi. Diagnosis dini adalah penting pada trauma abdomen. Pasien yang memperlihatkan adanya cedera abdomen penetrasi fasia dalam peritoneal, ketidakstabilan hemodinamik, atau tanda-tanda dan gejala-gejala abdomen akut dilakukan eksplorasi dengan pembedahan. Pada kebanyakan kasus trauma abdomen lainnya, dilakukan lavase peritoneal diagnostic (LPD). LPD yang  positif juga mengharuskan dilakukan ekplorasi pembedahan. Baik LPD ataupun scan CT adalah 100 % diagnostic, sehingga pasien pasien trauma dengan hasil negatif harus diobservasi. Dilakukan serangkaian  pengukuran tingkat hematokrit dan amylase. Pengobatan nyeri mungkin ditunda sehingga tidak mengaburkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang potensial. Masukan per oral juga ditunda untuk berjaga-jaga jika diperlukan pembedahan. Pasien dikaji untuk mendapatkan tanda-tanda abdomen akut : distensi, rigiditas, guarding dan nyeri lepas. Eksplorasi pembedahan menjadi perlu dengan adanya awitan setiap tanda-tanda dan gejala-gejala yang mengindikasikan cedera. Penggunaan T abdomen telah memperoleh popularitas dan sering digunakan atau sebagai tambahan pada LPD. Cedera retroperitoneal, seringkali terlewatkan dengan LPD dan bahkan dengan pembedahan eksplorasi, sering dapat diidentifikasi dengan CT san. Namun CT scan tidak terlalu diandalkan dalam mendeteksi cedera pada organ-organ berongga.

4

2.5

Pathway

2.6 Komplikasi 

Syok Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk metabolisme. Manifestasi Klinis :

- Pucat - Kulit dingin dan terasa basah - Pernafasan cepat - Sianosis pada bibir, gusi dan lidah -  Nadi cepat, lemah dan bergetar - Penurunan tekanan nadi

5

- Tekanan darah rendah dan urine pekat. 

Hemorrhagi

- Hemoragi primer : terjadi pada waktu pembedahan - Hemoragi intermediari : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan darah ke tingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat

- Hemoragi sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligatur slip karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainage. Manifestasi Klinis Hemorrhagi : Gelisah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernafasan cepat dan dalam, bibir dan konjungtiva pucat dan pasien melemah.

2.7 Pemeriksaan Diagnostik

Praktik standar pada pembedahan mengharuskan agar beberapa tes laboratorium (jumlah darah lengkap, analisa air kemih, serologi, analisa darah), elektrokardiogram, dan penyinaran sinar X pada dada dilakukan pada semua penderita dewasa sebelum pembedahan dilakukan : a) Penyinaran dengan sinar X Penyinaran dengan sinar X pada dada hanya dilakukan kalau pada anamnesa dan gambaran klinik yang ditemukan mencurigakan.  b) Pemeriksaan lainnya Elektrokardiogram (EKG), tidak dibutuhkan secara rutin pada orang muda yang harus menjalani prosedur pembedahan yang tidak berat .

2.8

Penatalaksanaan Keperawatan

1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan. 2. Mempercepat penyembuhan. 3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi. 4. Mempertahankan konsep diri pasien. 5. Mempersiapkan pasien pulang

6

Perawatan pasca pembedahan 1. Tindakan keperawatan post operasi a. Monitor kesadaran, tanda-tanda vital, CVP, intake dan output  b. Observasi dan catat sifat darai drain (warna, jumlah) drainage. c. Dalam mengatur dan menggerakan posisi pasien harus hati-hati, jangan sampai drain tercabut. d. Perawatan luka operasi secara steril. 2. Makanan Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan makanan sesudah pembedahan. makanan yang dianjurkan pada pasien post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan tubuh untuk  pencegahan infeksi. pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing  peroral). Biasanya makanan baru diberikan jika:

- Perut tidak kembung - Peristaltik usus normal - Flatus positif - Bowel movement positif 3. Mobilisasi Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini. 4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi Sistem Perkemihan.

- Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6  –   8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal.

- retensio urine. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi abdomen  bawah (distensi buli-buli).

7

- Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out  put urineà- Dower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jam Sistem Gastrointestinal.

- 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapatàMual muntah menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK  pada bedah kepala dan leher serta TIO meningkat.

- Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus, suara usus (), distensi abdomen, tidak flatus.

- Kaji paralitic ileus -  jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 –  8 jam. - Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan decompresi dan drainase lambung.

2.9



Meningkatkan istirahat.



Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.



Memonitor perdarahan.



Mencegah obstruksi usus.



Irigasi atau pemberian obat.

Asuhan Keperawatan Post Laparatomy

1) Pengkajian Pengkajian keperawatan pada klien post laparatomy meliputi : a) Biodata 

Identitas Klien,meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,  pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, tindakan medis.



Identitas Penanggungjawab meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, hubungan dengan klien, sumber biaya.

 b) Lingkup Masalah Keperawatan Keluhan utama : klien dengan post laparatomy ditemukan adanya keluhan nyeri pada luka post operasi, mual, muntah, distensi abdomen,  badan terasa lemas.

8

c) Riwayat Kesehatan 1) Riwayat Kesehatan Sekarang. Riwayat kesehatan sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang dijabarkan dari keluhan utama dengan menggunakan teknik PQRST, yaitu :

- P (Provokatif atau Paliatif), hal-hal yang dapat mengurangi atau memperberat. Biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Nyeri bertambah bila klien bergerak atau batuk dan nyeri  berkurang bila klien tidak banyak bergerak atau beristirahat dan setelah diberi obat.

- Q (Quality dan Quantity), yaitu bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar, dan sejauh mana klien merasakan keluhan utamanya. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala ≥ 5 (0-10) dan biasanya membuat klien kesulitan untuk beraktivitas.

- R (Regional/area radiasi), yaitu dimana terasa gejala, apakah menyebar?  Nyeri dirasakan di area luka post operasi, dapat menjalar ke seluruh daerah abdomen.

- S (Severity), yaitu identitas dari keluhan utama apakah sampai mengganggu aktivitas atau tidak. Biasanya aktivitas klien terganggu karena kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri luka post operasi.

- T (Timing), yaitu kapan mulai munculnya serangan nyeri dan berapa lama nyeri itu

hilang selama periode akut. Nyeri dapat hilang timbul

maupun menetap sepanjang hari. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sebelumnya dan kapan terjadi. Biasanya klien memiliki riwayat penyakit gastrointestinal. 3) Riwayat kesehatan Keluarga Kaji apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa dengan klien, penyakit turunan maupun penyakit kronis. Mungkin ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit gastrointestinal. d) Riwayat Psikologi Biasanya klien mengalami perubahan emosi sebagai dampak dari tindakan  pembedahan seperti cemas.

9

e) Riwayat Sosial Kaji hubungan klien dengan keluarga, klien lain, dan tenaga kesehatan. Biasanya klien tetap dapat berhubungan baik dengan lingkungan sekitar. f) Riwayat Spiritual Pandangan klien terhadap penyakitnya, dorongan semangat dan keyakinan klien

akan

kesembuhannya

dan

secara

umum

klien

berdoa

untuk

kesembuhannya. Biasanya aktivitas ibadah klien terganggu karena keterbatasan aktivitas akibat kelemahan dan nyeri luka post operasi. g) Kebiasaan Sehari-hari Perbandingan kebiasaan di rumah dan di rumah sakit, apakah terjadi gangguan atau tidak. Kebiasaan sehari-hari yang perlu dikaji meliputi : makan, minum, eliminasi Buang Air Besar (BAB) dan Buang Air Kecil (BAK), istirahat tidur,  personal hygiene, dan ketergantungan. Biasanya klien kesulitan melakukan aktivitas, seperti makan dan minum mengalami penurunan, istirahat tidur sering terganggu, BAB dan BAK mengalami penurunan, personal hygiene kurang terpenuhi. h) Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum Kesadaran dapat compos mentis sampai koma tergantung beratnya kondisi  penyakit yang dialami, tanda-tanda vital biasanya normal kecuali bila ada komplikasi lebih lanjut, badan tampak lemas. 2) Sistem Pernapasan Terjadi perubahan pola dan frekuensi pernapasanmenjadi lebih cepat akibat nyeri, penurunan ekspansi paru. 3) Sistem Kardiovaskuler Mungkin

ditemukan

adanya

perdarahan

sampai

syok,

tanda-tanda

kelemahan, kelelahan yang ditandai dengan pucat, mukosa bibir kering dan  pecah-pecah, tekanan darah dan nadi meningkat. 4) Sistem Pencernaan Mungkin ditemukan adanya mual, muntah, perut kembung, penurunan  bising usus karena puasa, penurunan berat badan, dan konstipasi.

10

5) Sistem Perkemihan Jumlah output urin sedikit karena kehilangan cairan tubuh saat operasi atau karena adanya muntah. Biasanya terpasang kateter. 6) Sistem Persarafan Dikaji tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS dan dikaji semua fungsi nervus kranialis. Biasanya tidak ada kelainan pada sistem persarafan. 7) Sistem Penglihatan Diperiksa kesimetrisan kedua mata, ada tidaknya sekret/lesi, reflek pupil terhadap cahaya, visus (ketajaman penglihatan). Biasanya tidak ada tandatanda penurunan pada sistem penglihatan. 8) Sistem Pendengaran Amati keadaan telinga, kesimetrisan, ada tidaknya sekret/lesi, ada tidaknya nyeri tekan, uji kemampuan pendengaran dengan tes Rinne, Webber, dan Schwabach. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem pendengaran.\ 9) Sistem Muskuloskeletal Biasanya ditemukan kelemahan dan keterbatasan gerak akibat nyeri. 10) Sistem Integumen Adanya luka operasi pada abdomen. Mungkin turgor kulit menurun akibat kurangnya volume cairan. 11) Sistem Endokrin Dikaji riwayat dan gejala-gejalayang berhubungan dengan penyakit endokrin, periksa ada tidaknya pembesaran tiroid dan kelenjar getah  bening. Biasanya tidak ada keluhan pada sistem endokrin.

i) Data Penunjang Pemeriksaan laboratorium :

- Elektrolit : dapat ditemukan adanya penurunan kadar elektrolit akibat kehilangan cairan berlebihan

- Hemoglobin :dapat menurun akibat kehilangan darah - Leukosit : dapat meningkat jika terjadi infeksi

11

 j) Terapi Biasanya klien post laparotomy mendapatkan terapi analgetik untuk mengurangi nyeri, antibiotik sebagai anti mikroba, dan antiemetik untuk mengurangi rasa mual.

2.

Diagnosa Keperawatan

1)

 Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.

2)

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyamanan

3)

Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

1.

Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi.

Pengertian:

Pengalaman emosional dan sensori tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Association for the Study of Pain) : Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Indikator: 

Melaporkan kenyamanan fisik



Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan nyeri\



Melaporkan kenyamanan psikologis



Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian



Ekspresi puas terhadap pengawasan nyeri

Nursing Intervention Classification (NIC): 

Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk local, karakteristik,

serangan/durasi,

frekuensi,

kualitas,

intensitas,

atau

 penyebab dan faktor-faktor pencetus. 

Mengobservasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan terutama  pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif.



Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic.

12



Menggunakan tehnik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri.



Menyediakan informasi tentang nyeri seperti

: Penyebab, lamanya dan

cara mengantisipasi ketidaknyamanan. 

Mengontrol

faktor-faktor

lingkungan

yang

mempengaruhi

respon

ketidaknyamanan. 

Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri .



2.

Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri.

Diagnosa 2: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan ketidaknyaman.

Pengertian : Keterbatasan dalam pergerakan fisik pada bagian tubuh tertentu atau

 pada satu atau lebih ekstremitas. Clien outcomes : 

Menunjukkan tingkat mobilitas, ditandai dengan indicator 1-5: 1) Ketergantungan/tidak berpartisipasi 2) Membutuhkan bantuan orang lain dan alat 3) Membutuhkan bantuan orang lain 4) Mandiri dengan pertolongan alat bantu 5) Mandiri penuh



Klien akan menunjukkan penggunaan alat bantu secara benar dengan  pengawasan.



Klien akan meminta bantuan untuk aktivitas mobilisasi jika diperlukan.



Klien akan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu (Sebutkan aktivitas dan alat bantunya) ;



Klien akan menyangga berat badan.



Klien

akan

berjalan

dengan

menggunakan

 benar sejauh (sebutkan jaraknya). 

Klien akan berpindah dari dan ke kursi/kursi roda.



Klien akan menggunakan kursi roda secara efektif.

13

langkah-langkah

yang

Nursing Intervention Classification (NIC): 

Terapi aktivitas, ambulasi: Meningkatkan dan membantu berjalan untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta  pemulihan dari sakit atau cedera.



Terapi aktivitas : Mobilitas sendi: Penggunaan pergerakan tubuh aktif atau pasif untuk mempertahankan atau memperbaiki fungsi tubuh volunteer dan autonom selama perawatan serta  pemulihan dari sakit atau cidera



Perubahan posisi: Memindahkan klien atau bagian tubuh untuk memberikan kenyamanan, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit, dan meningkatkan penyembuhan.

3. Diagnosa 3: Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi. Pengertian Peningkatan risiko untuk terinvasi oleh organisme pathogen. Clien outcomes: 

Fakor resiko infeksi akan hilang dengan dibuktikan oleh keadekuatan status imun klien, pengetahuan yang penting : Pengendalian infeksi, dan secara konsisten menunjukkan perilaku deteksi resiko dan pengendalian resiko.



Klien menunjukkan pengendalian resiko dengan indicator 1-5 (Tidak  pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten menunjukkan)



Terbebas dari tanda atau gejala infeksi.



Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat.



Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal.



Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi.



Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mkengikuti prosedur  pernapasan dan pemantauan.

Nursing Intervention Classification (NIC) 

Membatasi jumlah pengunjung

14



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan



Mengajarkan klien teknik mencuci tangan



Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangan



Menggunakan sarung tangan steril



Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien



Mempertahankan teknik isolasi



Menyendirikan klien yang terinfeksi

15

LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

2.1 Definisi Nyeri

1. Keamanan Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa  juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006) 2. Kenyamanan Gangguan kenyamanan berarti keadaan ketika klien mengalami sensasi tidak

menyenangkan

dalam

berespon

terhadap

suatu

rangsangan

yang

 berbahaya.Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan yang actual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan (  NANDA , 2005 )  Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul, 2006).

2.2

Fisiologi Nyeri

Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan aktivitas listrik di reseptor nyeri. Trasmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Modulasi nyeri melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula

spinalis.

Modulasi

juga

melibatkan

faktor-faktor

kimiawi

yang

menimbulkan atau meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun  juga dihasilkan oleh aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.

16

2.3

Etiologi

1. Stimulasi Mekanik Disebut trauma mekanik adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan. 2. Stimulus Kimiawi Disebabkan oleh bahan kimia. 3. Stimulus Thermal Adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang dipersepsikan sebagai nyeri 44°C-46°C. 4. Stimulus Neurologik Disebabkan karena kerusakan jaringan saraf. 5. Stimulus Psikologik  Nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat psikologis. 6. Stimulus Elektrik Disebabkan oleh aliran listrik 

2.4

Klasifikasi

Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.  Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya  berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, di antaranya nyeri tersusuk dan nyeri terbakar.

2.5

Patofisiologi

Reseptor nyeri disebut nosiseptor. Nosiseptor mencakup ujung-ujung saraf  bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis, deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia. Adanya stimulus yang mengenai tubuh meyebabkan pelepasan kimia seperti histamin,bradikinin,dan kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi,apabila nosiseptor

17

mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer.

2.6

Manifestasi Klinis

1.

Gangguam tidur

2.

Posisi menghindari nyeri

3.

Gerakan meng hindari nyeri

4.

Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)

5.

Perubahan nafsu makan

6.

Tekanan darah meningkat

7.  Nadi meningkat 8.

Pernafasan meningkat

9.

Depresi

2.7

Komplikasi

1.

Edema Pulmonal

2.

Kejang

3.

Masalah Mobilisasi

4.

Hipertensi

5.

Hipovolemik

6.

Hipertermia

2.8

Pemeriksaan Penunjang

1.

Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen

2.

Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal

3.

Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

4.

Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang  pecah di otak.

18

2.9

Penatalaksanaan Medis

1. Non farmakologi a.

Relaksasi distraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu Contoh : membaca buku, menonton tv , mendengarkan musik dan  bermain.

 b.

Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain : 1) Kompres dingin 2) Counteriritan, seperti plester hangat

2. Farmakologi adalah obat: a.

Obat

 b.

Injeksi

2.10 Manajemen Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan 2.  Nyeri akut 1) Mengkaji perasaan klien 2) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri 3) Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri 3.  Nyeri kronis Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien : 1)

Penentu ada tidaknya nyeri

2)

Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika  pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka.

3)

Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu: a)

P (Provocate) Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dan saat bergerak.

19

 b)

Q (Quality) Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain.

c)

R (Region) Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain.

d)

S (Skala) Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.

e)

T (Time) Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan  berakhir.

4. Respon fisiologis 1). Respon simpatik a)  peningkatan frekuensi pernafasan  b)

dilatasi saluran bronkiolus

c)  peningkatan frekuensi denyut jantung d)

dilatasi pupil

e)  penurunan mobilitas saluran cerna 2). Respon parasimpatik a)  pucat  b) ketegangan otot c)  penuru nan denyut jantung d) mual dan muntah e) kelemahan dan kelelahan f)

Respon perilaku Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain  perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis.

g) Respon afektif

20

Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri. 5. Pengkajian pola fungsi gordon Pola kognitif dan perceptual

2.

a)

nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri

 b)

Skala nyeri

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b/d cidera fisik 2. Nyeri kronis b/d cidera fisik 3. Gangguan pola tidur b/d perubahan lingkungan (hospitalisasi)

a)

Intervensi Keperawatan

1. Nyeri akut b/d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil : 

Adanya penurunan intensitas nyeri



Ketidaknyamanan akibat nyeri berkurang



Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

 Intervensi : 1. Kaji nyeri Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor  pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan. 2. Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul 3. Berikan analgetik sesuai program Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri 4. Observasi TTV Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien.

21

2. Nyeri kronis b/d cidera fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri  berkurang dengan kriteria hasil : 

tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah



tidak ada posisi tubuh yang melindungi



tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot



tidak kehilangan nafsu makan



frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan

 Intervensi : 1. Kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka  panjang Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor

pencetus,berat

ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang. 2. Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien 3. Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat 4. kolaborasi pemberian obat analgesik Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri

3.

Gangguan pola tidur b/d perubahan lingkungan (hospitalisasi)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24  jam,kebutuhan tidur tercukupi dengan KH sebagai berikut :   

Kebutuhan tidur tercukupi Pasien tampak segar Tidak sering terbangun pada saat tidur  Intervensi :

22

1.

Kaji pola tidur pasien Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari ciptakan

lingkungan nyaman dan tenang

2. Batasi pengunjung Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak.

 b)

Implementasi Keperawatan Lakukan Implementasi sesuai dengan Intervensi yang telah direncanakan.

c)

Evaluasi Keperawatan Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi  pasien maka diharapakan : 1.  pasien menunjukan wajah rileks 2.  pasien dapat tidur atau beristirahat 3.  pasien mengatakan skala nyerinya berkurang

23

DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta. Ignativicus, Donna D ; Workman, 2006, Medical Surgical Nursing Critical Thinking for Collaborative Care, Elsevier Saunders, USA. Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2, EGC,Jakarta. Sjamsurihidayat dan Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta. Smetzer S C, Bare B G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2 , EGC, Jakarta. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Pener bit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II. Priharjo, R. (2002). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta: EGC

24