Laporan Pendahuluan Persalinan Normal

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH PEKANBARU LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTEK PROFESI NERS SEMESTER GANJIL 2014/2015 NAMA : ROLA RACHMAWATY NIM : 10.03.1.037

STASE : MATERNITAS TANGGAL : 25 AGUST-28 SEPT 2014

LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN NORMAL A. PERSALINAN NORMAL 1. DEFINISI Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006). 2. SEBAB-SEBAB PERSALINAN Penyebab persalinan belum

pasti

diketahui,namun

beberapa

teori

menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011). a. Teori penurunan hormone 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun. b. Teori placenta menjadi tua

1

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otototot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta. d. Teori iritasi mekanik Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus. e. Induksi partus Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus. 3. PATOFISIOLOGI

2

4. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan seringsering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksikontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).

Tanda-Tanda In Partu : a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik. c. Kadang-kadang ketuban pecah d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar.

5. FAKTOR PERSALINAN a. Passage (Jalan Lahir) Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri dari: 1). Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a). Os. Coxae -

Os illium

-

Os. Ischium

-

Os. Pubis

b). Os. Sacrum = promotorium c). Os. Coccygis 3

2). Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen Pintu Panggul a)

Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium,

b)

linea inominata dan pinggir atas symphisis. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut

c)

midlet. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut

d)

outlet. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet.

Bidang-bidang: a)

Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas

b)

symphisis dan promontorium. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah

c)

symphisis. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika

d)

kanan dan kiri. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

b. Power Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari: 1) His (kontraksi otot uterus) Adalah kontraksi uterus karena otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan

sempurna. Pada waktu kontraksi otot – otot rahim

menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. 2) Kontraksi otot-otot dinding perut 3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum.

4

Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat: 1) Kontraksi simetris 2) Fundus dominan 3) Relaksasi 4) Involuntir : terjadi di luar kehendak 5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling). 6) Terasa sakit 7) Terkoordinasi 8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis Perubahan-perubahan akibat his: 1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi). 2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. 3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang harus diperhatikan dari his: 1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau persepuluh menit. 2) Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah besar jika wanita tersebut berjalan – jalan sewaktu persalinan masih dini. 3) Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40 detik. 4) Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak. 5) Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang tiap 2 sampe 3 menit. 6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo. His Palsu

5

His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik fisik maupun mental. Kelainan kontraksi Otot Rahim a) Inertia Uteri 1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang

terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila sejak semula

kekuatannya sudah lemah. 2) Inertia uteri sekunder: His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan

konsultasi atau merujuk

penderita ke rumah sakit, puskesmas atau ke dokter spesialis. b) Tetania uteri His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi : 1) Persalinan Presipitatus 2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal 3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya -

Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan.

-

Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan inversion uteri.

6

-

Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin dalam Rahim.

c) Inkoordinasi otot Rahim Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah: 1)

Faktor usia penderita elative tua

2)

Pimpinan persalinan

3)

Karena induksi persalinan dengan oksitosin

4)

Rasa takut dan cemas

c. Passanger Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. Kelainan – kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang. d. Psikis (Psikologis) Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah benarbenar terjadi realitas “kewanitaan sejati” yaitu munculnya rasa bangga bias melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu “keadaan yang belum pasti “ sekarang menjadi hal yang nyata. Psikologis meliputi: 1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

7

2) Pengalaman bayi sebelumnya 3) Kebiasaan adat 4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh: 1) Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan 2) Persalinan sebagai ancaman pada self-image 3) Medikasi persalinan 4) Nyeri persalinan dan kelahiran e. Penolong Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan. 6. KALA PERSALINAN Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu: a. Kala I (kala pembukaan) In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase: a) Fase laten Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm. b) Fase aktik Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase: a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.

8

c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm. Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis. b. Kala II (pengeluaran janin) His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam. Mekanisme persalinan: Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior. Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis

9

dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah: 1)

Penurunan kepala.

2)

Fleksi.

3)

Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)

4)

Ekstensi.

5)

Ekspulsi.

6)

Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu. 1)

Penurunan Kepala. Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium. Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu: -

Asinklitismus posterior:

Bila sutura sagitalis mendekati simpisis

dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

10

-

Asinklitismus

anterior:

Bila

sutura

sagitalis

mendekati

promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak. -

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.

-

Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

-

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

2)

Fleksi Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

c)

Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

11

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul. d)

Ekstensi Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e)

Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar) Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu

12

kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak. f) Ekspulsi Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar. c. Kala III (pengeluaran plasenta) Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. d. Kala IV Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

13

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG -

USG

-

Pemeriksaan Hb

8. PENATALAKSANAAN Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu: a. Kaji kondisi fisik klien b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus c. Menganjurkan klien istirahat d. Mengobservasi perdarahan e. Memeriksa tanda vital f. Memeriksa kadar Hb g. Berikan cairan pengganti intravena RL h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih premature. PERSIAPAN PERSALINAN a.

Ibu 1) Gurita, 3 buah 2) Baju tidur, 3 buah 3) Underware secukupnya 4) Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi 5) Pembalut khusus, 1 bungkus 6) Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar

b.

Bayi 1) Popok dan gurita bayi, 1-2 buah. 2) Baju bayi, 1-2 buah 3) Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah. 4) Selimut,topi dan kaos kaki bayi 14

5) Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir c.

Penolong 1) Memakai APD, terdiri dari : Sarung Tangan steril, Masker, Alas kaki, celemek. 2) Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau penerangan yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus hangat (tetapi jangan pamas), harus rersedia meja atau permukaan yang bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan. 3) Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi. Memastikan bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 25 oC, pencahayaan cukup dan bebas dari tiupan angin. 4) Alat Partus Set (didalam wadah stenis yang berpenutup): a) 2 klem Kelly atau 2 klem kocher b) Gunting tali pusat c) Benang tali pusat d) Kateter nelaton e) Gunting episiotomy f) Alat pemecah selaput ketuban g) 2 psang sarung tangan dtt h) Kasa atau kain kecil i) Gulungan kapas basah j) Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai k) Kateter penghisap de lee (penghisap lender) l) 4 kain bersih m) 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi 5) Bahan

15

a) Partograf b) Termometer c) Pita pengukur d) Feteskop/ dopler e) Jam tangan detik f) Stetoskop g) Tensi meter h) Sarung tangan bersih 6) Obat-Obatan Ibu a) 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml. b) 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa Epinefrin. c) 3 botol RL d) 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C Bayi a) Salep mata tetrasiklin b) Vit K 1 mg 9. ASUHAN KEPERAWATAN a. Kala I (Fase Laten) 1) Pengakajian a) Integritas ego Klien tampak tenang atau cemas. b) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan. c) Seksualitas Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

16

2) Diagnosa Keperawatan a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi. b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi. c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal. d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut. e) Risiko

tinggi

terhadap

koping

individu

tidak

efektif

b/d

ketidakadekuatan system pendukung. 3) Intervensi NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Ansietas b/d krisisSetelah situasi

NOC

NIC

dilakukan

asuhan a. Orientasikan klien pada

kebutuhankeperawatan selama 3 x 24

tidak terpenuhi.

jam

diharapkan

pasien

lingkungan,

ansietas

berkurang

dengan b. Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan

a.

TTV normal

b.

Pasien mengungkapkan

fisiologis pada persalinan. dapat c. Kaji tingkat dan penyebab ansietas. d. Pantau tekanan darah dan

perasaan cemasnya.

nadi sesuai indikasi.

Lingkungan sekitar pasien

dan

prosedur.

kriteria hasil:

c.

staf

tenang

kondusif

dan e. Anjurkan mengungkapkan

klien

perasaannya. f.

Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman untuk

2.

Kurang pengetahuanSetelah tentang

dilakukan

pasien. asuhan a. Kaji

kemajuankeperawatan selama 3 x 24

persalinan b/d kurangjam

pengetahuan

17

pasien

persiapan,tingkat

pengetahuan dan harapan klien.

mengingat informasitentang yang

persalinan b. Beri

diberikan,meningkat dengan criteria

kesalahan interpretasihasil: informasi.

kemajuan

dan

persalinan

normal.

Pasien

dapat

men- c. Demonstrasikan

demonstrasikan

3.

informasi

teknik

teknik

pernapasan atau relaksasi

pernafasan dan posisi yang

dengan tepat untuk setiap

tepat untuk fase persalinan. fase persalinan. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Kaji latar belakang infeksi maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24 pemeriksaan

vaginajam

berulang

diharapkan

danmaternal

kontaminasi fekal.

dapat

infeksi b. Kaji terkontrol

dengan criteria hasil: terdapat

sekresi

mencuci tanda-

vagina,

pantau tanda-tanda vital. c. Tekankan

a. TTV dbn b. Tidak

budaya klien.

pentingnya tangan

yang

baik. d. Gunakan teknik aseptic

tanda infeksi.

saat pemeriksaan vagina. e. Lakukan 4.

Risiko tinggi terhadapSetelah

dilakukan

perineal setelah eliminasi. asuhan a. Pantau masukan dan

kekurangan cairan b/dkeperawatan selama 3 x 24 masukan

danjam,

peningkatan kehilangan melalui mulut.

diharapkan

perawatan

haluaran.

cairan b. Pantau suhu setiap 4 jam

seimbang dengan kriterian cairanhasil:

atau lebih sering bila suhu tinggi, pantau tanda-

pernafasan a. TTV dbn

tanda vital. DJJ sesuai

b. Input dan output cairan seimbang.

indikasi. c. Kaji produksi mucus dan

c. Turgor kulit baik.

turgor kulit. d. Kolaborasi

pemberian

cairan parenteral. 5.

Risiko tinggi terhadapSetelah

dilakukan

e. Pantau kadar hematokrit. asuhan a. Tentukan pemahaman dan

koping individu tidakkeperawatan selama 3 x 24

harapan terhadap proses

efektif

persalinan.

b/djam

diharapkan

18

koping

ketidakadekuatan

pasien efektif dengan criteria b. Anjurkan

system pendukung.

hasil:

a. Pasien mengungkapkan perasaannya

mengungkapkan dapat

perasaan. c. Beri anjuran kuat thd mekanisme

koping

positif. d. Bantu relaksasi

b. Kala I (Fase Aktif) 1) Pengkajian a) Aktivitas istirahat Klien tampak kelelahan. b) Integritas ego Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan. c) Nyeri atau ketidaknyamanan Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik. d) Keamanan Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs. e) Seksualitas Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara). 2) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi. b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih. c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi. d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas gastrik.

19

e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran darah. 3) Intervensi NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akutSetelah

NOC

NIC

dilakukan a. Kaji

berhubungan

asuhan

keperawatan

dengan tekanan

selama 3 x 24 jam,

mekanik dari bagiandiharapkan presentasi.

derajat

ketidaknyamanan

secara

verbal dan nonverbal.

nyeri b. Pantau dilatasi servik

terkontrol

dengan c. Pantau tanda vital dan DJJ.

criteria hasil:

d. Bantu penggunaan teknik

a. TTV dbn b. Pasien

pernapasan dan relaksasi. dapat e. Bantu

mendemonstrasika n kontrol nyeri

tindakan

kenyamanan seperti: f.

Gosok punggung, kaki

g. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam. h. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic i.

Dukung

keputusan

menggunakan

klien obat-

obatan/tidak. j. 2.

Perubahan

tenang dilakukan a. Palpasi di atas simpisis

eliminasiSetelah

urin b/d perubahanasuhan masukan kompresi

Berikan lingkungan yang

keperawatan

pubis.

danselama 3 x 24 jam, b. Monitor mekanikdiharapkan

kandung kemih.

urine

pasien

eliminasi

masukan

dan

haluaran.

normal c. Anjurkan upaya berkemih

dengan kriteria hasil:

sedikitnya 1-2 jam.

a. Cairan seimbang.

d. Posisikan klien tegak dan

b. Berkemih teratur

cucurkan air hangat di atas perineum.

20

e. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan. f. 3.

membrane mukosa. dilakukan a. Tentukan pemahaman dan

Risiko tinggi terhadapSetelah koping individu tidakasuhan efektif

b/d

keperawatan

harapan

krisisselama 3 x 24 jam,

situasi.

diharapkan

perasaan. c. Beri anjuran kuat terhadap

a. Pasien

dapat

mekanisme koping positif dan bantu relaksasi

mengungkapkan

perannya. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan a. Pantau cedera maternal b/dasuhan

keperawatan

efek

3

x

pertambahan

jam,diharapkan

mobilitas gastrik.

terkontrol

aktivitas

uterus

secara manual.

24 b. Lakukan tirah baring saat cidera

persalinan menjadi intensif.

dengan c. Hindari meninggikan klien

kriteria hasil:

tanpa perhatian.

a. TTV dbn

d.

b. Aktivitas

uterus

baik.

Tempatkan

klien

pada

posisi tegak, miring ke kiri. e. Berikan perawatan perineal

c. Posisi

pasien

nyaman

selama 4 jam. f.

Pantau suhu dan nadi.

g. Kolaborasi 5.

proses

koping b. Anjurkan mengungkapkan

criteria hasil:

obat-obatanselama

terhadap

persalinan.

pasien efektif dengan

4.

Kaji kekeringan kulit dan

pemberian

antibiotik (IV). asuhan a. Kaji adanya kondisi yang

Risiko tinggi terhadapSetelah

kerusakan gas janinkeperawatan selama 3 x

menurunkan situasi uteri

b/d perubahan suplay24

plasenta.

oksigen darah

dan

jam,

diharapkan

aliranjanin

dalam

baik

dengan

hasil:

kondisi b. Pantau DJJ dengan segera criteria

bila pecah ketuban. c. Instuksikan

a. DJJ dbn

21

untuk

tirah

baring bila presentasi tidak

b. Presentasi

kepala

(+) c. Kontraksi

masuk pelvis. d. Pantau turunnya janin pada

uterus

teratur

jalan lahir. e. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

c. Kala II 1) Pengkajian a) Aktivitas/ istirahat - Melaporkan kelelahan. - Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi. - Lingkaran hitam di bawah mata. b) Sirkulasi Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg c) Integritas ego Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya d) Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih e) Nyeri / ketidaknyamanan - Dapat merintih / menangis selama kontraksi - Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum - Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong - Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit f) Pernafasan Peningkatan frekwensi pernafasan g) Seksualitas -

Servik dilatasi penuh (10 cm).

-

Peningkatan perdarahan pervagina

-

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

-

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi 22

2) Diagnosa Keperawatan a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena c)

Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.

3) Intervensi NO 1.

DIAGNOSA NOC NIC KEPERAWATAN Nyeri akut b/d tekananSetelah dilakukan asuhana. Identifikasi mekanis pada bagiankeperawatan selama 3 x presentasi

derajat

ketidaknyamanan.

24 jam, diharapkan nyerib. Berikan tanda/ tindakan terkontrol dengan kriteria

kenyamanan

hasil:

perawatan

a. TTV dbn

perineal dan alat-alat tahun

b. Pasien

dapat

mendemostrasikan nafas

dalam

teknik mengejan.

kulit,

mulut,

yang kering.

c. Bantu dan

seperti

pasien

memilih

posisi yang nyaman untuk mengedan.

d. Pantau tanda vital ibu dan DJJ. e. Kolaborasi 2.

kateter dan anastesi. curahSetelah dilakukan asuhana. Pantau tekanan darah dan

Perubahan jantung

b/d

pemasangan

fluktasikeperawatan selama 3 x

aliran balik vena

24

jam,

kondisi

diharapkanb. Anjurkan cardiovaskuler

pasien membaik dengan kriteria hasil: 23

nadi tiap 5 – 15 menit. inhalasi

pasien dan

untuk ekhalasi

selama upaya mengedan. c. Anjurkan klien/ pasangan

a. TD dan nadi dbn

memilih posisi persalinan

b. Suplay O2 tersedia

yang

mengoptimalkan

sirkulasi.

3.

Risiko tinggi terhadapSetelah kerusakan

asuhana.

integritaskeperawatan selama 3 x

kulit b/d pada interaksi24 hipertonik

jam,

diharapkanb.

Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat. Bantu

klien

integritas kulit terkontrol

kebutuhan.

dengan kriteria hasil:

Kolaborasi

a. Luka

c.

perineum

tertutup (epiostomi).

sesuai epiostomi

garis tengah atau medic lateral.

d.

Kolaborasi

terhadap

pemantauan

kandung

kemih dan kateterisasi. d. Kala III 1) Pengkajian a) Aktivitas / istirahat Klien tampak senang dan keletihan b) Sirkulasi - Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan cepat. - Hipotensi akibat analgetik dan anastesi. - Nadi melambat c) Makan dan cairan Kehilangan darah normal 250 – 300 ml. d) Nyeri / ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

24

e) Seksualitas - Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas - Tali pusat memanjang pada muara vagina. 2) Diagnosa Keperawatan a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah. b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan. c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan. 3) Intervensi NO 1.

DIAGNOSA

NOC NIC KEPERAWATAN Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk kekurangan

volumekeperawatan selama 3 x 24

mendorong

cairan

kurangjam,

kontraksi.

b/d

masukan muntah.

diharapkan

cairan

pada

oral,seimbang denngan kriteria b. Kaji tanda vital setelah hasil:

pemberian oksitosin.

a. TTV dbn

c. Palpasi uterus.

b. Darah yang keluar ± d. Kaji

200 – 300 cc.

tanda dan gejala

shock. e. Massase uterus dengan perlahan

setelah

pengeluaran plasenta. f. Kolaborasi 2.

pemberian

cairan parentral. Nyeri akut b/d traumaSetelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan teknik jaringan melahirkan

setelahkeperawatan selama 3 x 24 jam,

diharapkan

pernapasan.

nyeri b. Berikan kompres es pada

terkontrol dengan kriteria

perineum

hasil:

melahirkan.

setelah

a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan liner

25

nyeri

basah d. Berikan

selimut

penghangat. e. Kolaborasi

perbaikan

episiotomy Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri dan

3.

cedera maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24

massase

posisi

perlahan.

persalinan

selamajam,

diharapkan

cidera

dengan

terkontrol dengan kriteria b. Kaji irama pernafasan. hasil:

c. Bersihkan

vulva

dan

a. Plasenta keluar utuh.

perineum dengan air dan

b. TTV dbn

larutan antiseptik. d. Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat. e. Dapatkan sampel darah tali

pusat,

kirim

ke

laboratorium

untuk

menentukan

golongan

darah bayi. f. Kolaborasi

pemberian

cairan parenteral. e. Kala IV 1) Pengkajian a) Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan b) Sirkulasi Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada

26

respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria c) Integritas Ego Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia d) Eliminasi Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis e) Makanan/cairan Mengeluh haus, lapar atau mual f) Neurosensori Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal. g) Nyeri/ketidaknyamanan Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor h) Keamanan Peningkatan suhu tubuh. i) Seksualitas Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. 2) Diagnosa Keperawatan a)

Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.

b)

Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.

c)

Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.

27

3) Intervensi NO 1.

DIAGNOSA

NOC KEPERAWATAN Nyeri akut b/d efekSetelah dilakukan asuhan a. Kaji hormone, edema kelelahan

trauma,keperawatan selama 3 x

NIC sifat

dan

derajat

ketidaknyamanan.

jaringan,24 jam, diharapkan nyeri b. Beri informasi yang tepat fisik

danterkontrol dengan kriteria

psikologis, ansietas.

hasil:

tentang perawatan selama periode pascapartum.

a. Pasien dapat control c. Lakukan nyeri.

tindakan

kenyamanan. d. Anjurkan

penggunaan

teknik relaksasi. e. Beri 2.

Resiko kekurangan cairan

analgesic

sesuai

kemampuan. tinggiSetelah dilakukan asuhan a. Tempatkan klien volumekeperawatan selama 3 x

posisi rekumben.

b/d24 jam, diharapkan cairan b. Kaji

hal

kelelahan/ketegangan simbang dengan kriteria

memperberat

miometri

intrapartal.

hasil: a. TD dbn b. Jumlah

c. Kaji dan

lokhea dbn

warna

pada yang

kejadian

masukan

dan

haluaran. d. Perhatikan

jenis

persalinan dan anastesi, kehilangan

daripada

persalinan. e. Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit.

28

f. Dengan perlahan massase fundus bila lunak. g. Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea. h. Kolaborasi 3.

cairan parentral. ikatanSetelah dilakukan asuhan a. Anjurkan klien

Perubahan proses transisi/

pemberian

keluarga

b/dkeperawatan selama 3 x

peningkatan24 jam, diharapkan proses

anggota keluarga.

keluarga

baik

a. Ada

menggendong, menyentuh bayi.

dengan b. Observasi

kriteria hasil: kedekatan

untuk

dan

catat

dan

bantu

interaksi bayi. ibu c. Anjurkan

dengan bayi.

pemberian

ASI,

tergantung pada pilihan klien.

DAFTAR PUSTAKA Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC. Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby. Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby. Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluanpersalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24 Agustus 2014). Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana Prawirohardjo.

29