LAPORAN PENDAHULUAN NIFAS

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM SPONTAN B

A. DEFINI DEFINISI SI PUERPE PUERPERIUM RIUM / NIFAS NIFAS

Adal Adalah ah masa masa sesu sesuda dah h pers persal alin inan an dim dimulai ulai sete setela lah h kela kelahi hira ran n plas plasen enta ta dan dan  berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pela (Pelay yanan anan Keseh Kesehat atan an Mater Materna nall dan dan Neon Neonat atal, al, 2002 2002)) adal adalah ah masa masa sesud sesudah ah  persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

B. PERIODE

Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1

Early post partum Dalam 24 jam pertama.

2

Imm Immedia ediate te post ost par partu tum m Minggu pertama post partum.

3

Late post part artum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

C. TUJUAN TUJUAN A ASUH SUHAN AN KEPER KEPERAWA AWATAN TAN

1

Menjaga Menjaga kesehatan kesehatan Ibu dan bayinya, bayinya, baik baik fisik fisik maupun maupun psikologik psikologiknya. nya.

2

Mela Melaksa ksana naka kan n skrin skrinin ing g yang ang komp kompre rehe hensi nsif, f, mend mendete eteks ksii masal masalah ah,, meng mengob obat atii atau atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3

Memberikan Memberikan pendid pendidikan ikan kesehatan kesehatan tentang tentang perawatan perawatan kesehatan kesehatan diri, nutrisi, nutrisi, keluarga keluarga  berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya bayinya dan perawatan bayi sehat.

4

Memberi Memberikan kan pelaya pelayanan nan keluar keluarga ga berenc berencana ana..

D. TAND TANDA A DAN DAN GEJAL GEJALA A

1. Sistem Reproduksi •

Uterus

•

Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

 No 1.

2.

Waktu Segera setelah

TFU Pertengahan simpisis

lahir 

dan umbilikus

1 jam setelah

Umbilikus

Konsistensi

After pain Terjadi

Kontraksi

Lembut

lahir  12 jam setelah

1 cm di atas pusat

lahir  3.

setelah 2 hari

Turun 1 cm/hari

Berkurang

4. Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. Lochea

•

Komposisi: Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap: a. Rubra (merah) : 1-3 hari.  b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu, bau normal seperti menstruasi,  jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. •

Siklus Menstruasi

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak  menyusui akan kembali ke siklus normal. •

Ovulasi

Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi  pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk  mencegah kehamilan.

•

Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. •

Vagina

 Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar,  produksi mukus normal dengan ovulasi. •

Perineum

-

Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu. -

Laserasi

TK I

: Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter  TK IV : Melibatkan dinding anterior rektal 2. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena  peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. 3. Sistem Endokrin -

Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak 

terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. -

Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai

tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post  partum. 4. Sistem Kardiovaskuler  -

Tanda-tanda vital

Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal  post partum terjadi bradikardi. -Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc. -Perubahan hematologik  Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. -Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. 5. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam basa kembali setelah 3 minggu post partum. 6. Sistem Gastrointestinal -

Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

-

Nafsu makan kembali normal.

-

Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

7. Sistem Urinaria -

Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

-

Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

-

Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

8. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. 9. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. 10. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

A. PENGKAJIAN

1. Pemeriksaan Fisik  a. Monitor Keadaan Umum Ibu -

Jam I

: tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

-

24 jam I

: tiap 4 jam

-

Setelah 24 jam

: tiap 8 jam

 b. Monitor Tanda-tanda Vital c. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. d. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. e. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. f. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. g. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. h. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. i.

Perineum

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.  j.

Ekstremitas

Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. k. Diagnostik  Jumlah darah lengkap, urinalisis. 2. Perubahan Psikologis a.Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

 b.

Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya  pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan  pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

c.

B.

Faktor-faktor Risiko -

Duerdistensi uterus

-

Persalinan yang lama

-

Episiotomi/laserasi

-

Ruptur membran prematur 

-

Kala II persalinan

-

Plasenta tertahan

-

Breast feeding

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan  peristaltik yang lemah. 7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan  bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang  bayinya.

C. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : a. Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.  b. Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. c. Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi a. Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.  b. Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. c. Perhatikan adanya tanda REEDA. d. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). e. Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : a. Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap  penyembuhan luka)  b. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) c. Nyeri dapat ditoleransi. Intervensi a. Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan).  b. Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.

c. Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk  meningkatkan vaskularisasi. d. Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. e. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia. 3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: a. Luka bebas dari infeksi  b. Tidak timbul tanda-tanda infeksi c. Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: a. Kaji riwayat prenatal dan intranatal  b. Kaji tanda-tanda vital c. Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus d. Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea e. Inspeksi sisi perbaikan episiotomi f. Monitor input dan output cairan g. Monitor tanda-tanda vital

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

•

Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, E. Marilyn,  Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal , Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.