Laporan Pendahuluan Mukti

 

LAPORAN PENDAHULUAN HERNIA DIAFRAGMATIKA DIAFRAGMATIKA

1.  Tinjauan Teori A. Definisi

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah otot inspirasi utama berupa sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Sewaktu diafragma berkontraksi, diafragma akan bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen akan terdorong juga kearah kaudal. Akibatnya akan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Volume cavitas abdominalis akan sedikit  berkurang dan tekanan intraabdominal akan meningkat. Diafragma Diaf ragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuro peritoneal, septum transversum dan membran tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Hernia difragma dibedakan menjadi 2 bentuk yaitu hernia diafragma traumatika dan hernia diafragma peritoneo-pericardial. Hernia diafragma traumatika adalah hernia yang terjadi karena kecelakaan dengan benturan keras pada rongga dada sehingga menyebabkan diafragma robek. Kasus tersebut sering terjadi pada anjing dan kucing, dengan kronologis tertabrak kendaraan bermotor pemiliknya atau karena luka tembak thorakoabdominalis. Membran diafragma yang robek dapat mempengaruhi tekanan negatif rongga dada, akibatnya organ-organ yang seharusnya berada pada bagian peritoneal masuk ke dalam rongga dada. Kejadian tersebut menyebabkan hewan kesulitan bernapas karena volume  paru-paru berkurang karena terdesak oleh organ lainnya. Organ-organ  peritoneal yang sering masuk mengisi ruang dada saat terjadi hernia diafragma traumatika adalah hati, omentum, usus, lambung, ginjal, dan limpa. Tekanan pleuroperitoneal berkisar antara 7-20 cm H2O tetapi dapat meningkat hingga 100 cm H2O pada saat inspirasi maksimal. Saat terjadi kerusakan pada dinding diafragma maka tekanan intra abdominal akan meningkat. Keadaan masuknya organ peritoneal ke dalam rogga dada tidak

 

terjadi secara mendadak tetapi secara perlahan-lahan. Ketika otot perut  berkontraksi organ-organ organ-organ tersebut terdorong kedalam “lubang diafragma” karena organ-organ perut umumnya tidak terfiksir sempurna untuk proses fisiologis. Efusi perikardium akan terjadi sebagai konsekuensi ruang yang  berkurang untuk kerja jantung akibat tekanan dari organ-organ peritoneal tersebut. Hernia thorakal sebelah kiri lebih sering terjadi daripada bagian kanan pada anjing dan kucing. Hewan yang mengalami kondisi ini akan menunjukkan gejala kesulitan bernapas dengan posisi adduksio, tidak mau makan karena obstruksi saluran pencernaan, muntah, hidrotoraks ,  pneumotoraks, dehidrasi, alkalosis metabolik, dan penipisan dinding vena cava dengan peningkatan tekanan darah dari 8 ke 12 mm Hg (vena portal), 3 ke 4 mm Hd (sinusoid intrahepatik), 0.5 ke 1 mm Hg (vena hepatika dan vena cava caudalis). Hernia diafragma peritoneoperikardikal kongenital adalah keadaan anomali yang sering ditemukan pada anjing (ras weismeraner) dan kucing (ras persia). Pembentan septum transversum saat organogenesis yang memisahkan organ abdominal dengan organ thorakal menyebabkan kondisi  bersatunya jantung dengan hati. Hewan yang lahir dengan kondisi tersebut  biasanya akan langsung mati tetapi jika hewan sesaat setelah dilahirkan dapat bertahan maka hewan tersebut akan memiliki peluang hidup tinggi walaupun sangat rentan. Penyebab kejadian ini kemungkinan besar adalah teratogenetik. Akibat kegagalan saat embriogenesis tersebut hewan akan kesulitan bernapas dengan kerja jantung terganggu (tamponade jantung). Keadaaan patofisiologis pada hernia diafragma peritoneopericardical kongenital kurang lebih sama dengan keadaan hernia diafragma taumatika. Keadaan paling fatal yang mungkin terjadi adalah insufisiensi kerja jantung karena tertekan kemudian kolaps.  2.  Etiologi

Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal

 

yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot –  otot  –   otot diafragma. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan  pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan  pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. 3.  Anatomi dan fisiologi diafragma

Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga  perut. Secara anatomi serat otot yang terletak lebih medial dan lateral diafragma posterior yang berasal dari arkus lumboskral dan vertebrocostal triagone adalah tempat yang paling lemah dan mudah terjadi rupture. Bagian  berasal

dari

muskular

bagian

perifer

bawah

iga

keenam dan kartilago kosta, dari vertebra lengkung  bagian

lumbalis,

dan

lumbokostal, muscular

dari sedang

melengkung

membentuk tendo sentral. Serabut ototnya berhubungan dengan m.transversus abdominis di batas costae. Diafragma menempel di bagian belakang costae melalui serat-serat yang  berasal dari ligamentum arcuata dan crura.Nervus frenikus mempersarafi motorik, dan interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma turut  berperan sekitar 75% pada ventilasi paru-paru selama respirasi tenang. Kubah kanan diafragma lebih tinggi dari kiri. Di sisi depan diafragma menempel pada sendi xiphisternalis. Crus adalah tendon kuat yang menempel pada korpus vertebrae, crus dekstra menempel me nempel pada vertebrae L3, crus sinistra menempel pada vertebrae L2. Ligamentum arcuata medial

 

merupakan penebalan fasia psoas, bermula dari bagian bawah corpus vertebrae L1 menuju permukaan anterior dari prosessus transversus. Dari daerah tersebut, ligamentum arcuata lateral berjalan melintasi iga ke-12. Vena cava inferior (VCI) melintasi diafragma di bagian kanan dari bagian sentral diafragma. Pada diafragma diperdarahi oleh lima arteri interkostal terbawah dan arteri subcostal, sedangkan pada permukaan abdominal diperdarahi oleh a.frenicus inferior dekstra dan sinistra. Diafragma bagian kanan dan kiri dipersarafi n.frenikus (C3,4,5). Nervus frenikus dekstra menembus diafragma pada lubang VCI, sedangkan n.frenikus sinistra menembus diafragma pada serabut otot crus sinistra di depan tendon sentral. Di rongga abdominal nervus tersebut akan bercabang menjadi anterior, lateral, dan posterior. Karena itu insisi diafragma dilakukan secara radier atau pada bagian perifer untuk mencegah cederanya nervus tersebut. 4.  Patofisiologi

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari dar i efek buttressing   dari dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner

karena

terjadi

penekanan

paru

dan

terdorongnya

mediastinum ke arah kontralateral. Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum.   Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah. Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang

 

hebat dan biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada  penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan ukuran 5 –  5 –  15  15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan  pelebaran robekan dan terjadi herniasi. Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang mengalami tarikan (stretching ),  ),  (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma. Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat  berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

 

5.  Pathway Proses vaginalis tidak berobilisasi

Mengejan, sering jatuh, sering loncat

Canalis inguinalis terbuka

Tekanan intra abdomen meningkat meningkat

Scrotum (timbulnya lubang alami)

Fasia abdomen terkoyak

Hernia inguinalis lateralis kongiteral

Hernia inguinalis lateralis akuistika

Anulus anternus

Anulus internus Hernia inguinalis lateralis incomplete

Kanalis inguinalis Hernia inguinalis

lokal

general

Sal. Limfe te terb rben endu dun n

Mual muntah

complete reponibilis

 peponibilis

Suplai darah  berhenti oedema

Nyeri akut

Iskemik  jaringan

Suplai cairan dan elektrolit (-) dan sekresi  berkurang dehidrasi Absorb toksik Iskemik usus

 Nekrotik, infeksi, abses kekurangan volume cairan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

 paralise

Hambatan mobilitas fisik

 

6.  Manifestasi klinis

a.  Hernia Diafragmatika Traumatik   Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot –  otot  –   otot otot diafragma. Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi kanan dan 15%  bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang  berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster, omentum,usus omentum,usus halus, kolon kolon limpa dan hepar. hepar.

Viscera seperti

lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau  berangsur –   berangsur  –  angsur  angsur dalam waktu berbulan –  berbulan  –  bulan  bulan atau bertahun –  bertahun  –  tahun.  tahun. Hernia karena cedera tumpul mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda obstruksi.  b.  Hernia Diafragmatika Kongenital Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a. Epigastrika

superior.

Gangguan

penutupan

diafragma

disebelah

 posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa, sedangkan hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah lahir sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi

 

gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan  bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Gejalanya dapat berupa:

 Gangguan pernafasan yang berat.



 Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).



 Takipneu (laju pernafasan yang cepat).



 



Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).  Takikardia (denyut jantung yang cepat).



Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal,  perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

 

7. Pemeriksaan penunjang a.  Foto thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus di daerah

toraks.   b.  Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara  paralisis diafragmatika dengan eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen). Fluoroskopi adalah aplikasi khusus pencitraan sinar-X, di mana layar fluoresen dan tabung penegas gambar dihubungkan ke sistem televisi sirkuit tertutup. Hal ini memungkinkan pencitraan realtime   dari gerakan dalam struktur atau pengumpulan agen radiokontras. time radiokontras. 

 

Agen radiokontras akan menggambarkan  menggambarkan anatomi  anatomi dan fungsi pembuluh darah, sistem urogenitalis atau  atau saluran pencernaan. pencernaan.  c.  Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma   d.  Urinalisis  Munculnya bakteri yang mengidentifikasi infeksi.  e.  Elektrolit

Ketidakseimbangan

akan menunggu fungsi organ, misalnya

 penurunan kalium akan mempengaruhi kontraktilitan otot jantung, mengarah kepada penurunan curah jantung  f.  AGD (Analisa Gas Darah)  Mengevaluasi status pernafasan terakhir.  g.  ECG (Elektrocardiograf)

  Penemuan

akan sesuatu yang tidak normal

membutuhkan prioritas perhatian untuk memberikan anestesi (Doengoes, 2000 : 902).  8.  Penatalaksanaan a. 

Simptomatis : untuk nyeri diberi analgesik, untuk dehidrasi diberi infus RL, dan untuk profilaksis keradangan pada hernia inkarserata / strangulata diberikan ampicillin 

b. 

Herniotomi : membuang kantong hernia, ini terutama pada anak anak, karena dasarnya adalah kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut.  

c. 

Herniorraphy : membuang kantong hernia disertai tindakan plastik untuk memperkuat dinding perut bagian bawah dibelakang kanalis inguinalis. 

d. 

Bila penderita menolak operasi atau ada kontraindikasi pembedahan, disarankan memakai sabuk hernia (Truss), dipakai pagi hari waktu aktif dan dilepas waktu malam. 

9.  Komplikasi

a.  Gangguan

Kardiopulmonal

karena

terjadi

penekanan

paru

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral.  b.  Sesak nafas berat berlanjut dengan asfiksia. c.  Mengalami muntah akibat obstruksi usus. d.  Adanya penurunan jumlah alveoli dalam pembentukan bronkus.

dan

 

B. Konsep Asuhan Keperawatan Teoritis 1.  Pengkajian a.  Pemeriksaan fisik

  Pada hernia diafragmatika dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas



tidak nyata.

  Perut kempis dan menunjukkan gambaran scafoid.



  Pada hernia diafragmatika pulsasi apeks jantung bergeser sehingga



kadang-kadang terletak di hemitoraks kanan.

  Bila anak didudukkan dan diberi oksigen, maka sianosis akan



 berkurang.

  Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris.



  Tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.



  Bising usus terdengar di dada



Adapun data-data yang menjadi data fokus dari hernia diafragma adalah sebagai berikut : 1)  Aktivitas/istirahat

Gejala : Kelemahan, riwayat pekerjaan yang yang perlu mengangkat berat, tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan Tanda : Gangguan dalam berjalan, kelemahan ambulasi. 2)  Eliminasi

Gejala : Konstipasi, tidak dapat flaktus. Tanda : Adanya retensi urine atau inkontinensia urine. urine.  3)  Makanan / cairan Gejala : Hilangnya nafsu makan, mual, muntah.

Tanda : BB turun, dehidrasi, lemas otot. otot.  4)  Nyeri / kenyamanan

Gejala :

Nyeri tekan pada pada kwadran bawah, semakin memburuk

dengan adanya batuk, bersin, mengangkat benda berat, defekasi, nyeri tak ada hentinya atau ada episode nyeri yang lebih berat secara intermiten. Tanda : Prubahan gara berjalan, nyeri tekan abdomen.

 

5)  Keamanan

Gejala : Peningkatan suhu 39.6 - 400C Adapun data-data yang harus dikaji pasca operasi hernioraphy adalah sebagai berikut : 1)  System pernafasan

Potensi jalan nafas, perubahan pernafasan (rata-rata, pola dan kedalaman), RR< 10 x/menit, auskultasi paru : keadekuatan ekspansi  paru, kesimetrisan. Inspeksi : pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan diafragma, retraksi sternal, thorax drain.  2)  System cardiovascular cardiovascular

Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit (4x), 30 menit (4x), 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi stabil. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperature, dan ukuran ekstremitas).  3)  Keseimbanga Keseimbangan n cairan dan elektrolit

inspeksi membrane mukosa (warna dan kelembaban, turgor kulit,  balutan), kaji intake / output, monitor cairan intravena dan tekanan darah  4)  System persarafan.

Kaji fungsi serebral dan tingkat kesadaran, kekuatan otot, koordinasi.   5)  System perkemihan

Control volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6-8 jam pasca anesthesia, retensio urine, Dower catheter (kaji warna, jumlah urine, output urine < 30 ml/jam)  6)  System gastrointestinal gastrointestinal

Mual muntah, kaji fungsi gastrointestinal dengan auskultasi suara usus, kaji palitik ileus, Insersi NG tube intra operatif dengan drainage lambung (untuk memonitor perdarahan, mencegah obstruksi usus, irigasi atau pemberian obat, jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6- 8 jam).

 

7)  System integument

Kaji factor infeksi luka, diostensi dari odema/palitik illeus, tekanan  pada daerah luka, dehiscence, eviscerasi.  8)  Drain dan balutan

Semua balutan dan drain dikaji setiap 15 menit pada saat diruang post anesthesia recovery meliputi jumlah, warna, konsistensi, dan bau cairan drain dan tanggal observasi.   9)  Pengkajian nyeri

 Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah, drain dan posisi intra operatif. Kaji tanda fisik dan emosi (peningkatan nadi dan tekanan darah, hypertensi, diaphoresis, gelisah, menangis), kaji kualitas nyeri sebelum dan setelah pemberian analgetik. 2.  Diagnosa Keperawatan Keperawatan

Dari teori tentang Post Operasi Hernioraphy, dapat ditarik beberapa diagnosa antara lain : a.  Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai dengan luka  pada abdomen.  b.  Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada luka bekas  post operasi. c.  Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka insisi ditandai dengan ketidaknyamanan keterbatasan gerak. d.  Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan diit cairan ditandai dengan penuruna fungsi usus. e.  Kekurangan volume cairan berhubungan dengan system irigasi / drainage ditandai dengan keseimbangan cairan. f.  Resiko infeksi berhubungan dengan proses invasi kuman ditandai dengan  perawatan luka yang kurang