LAPORAN PENDAHULUAN MEGACOLON

LAPORAN PENDAHULUAN MEGACOLON/HISPRUNG

HIRSPRUNG / MEGA COLON A.

Pengertian

Ada beberapa pengertian mengenai Mega Colon, namun pada intinya sama yaitu penyakit yang disebabkan oleh obstruksi mekanis yang disebabkan oleh tidak adekuatnya motilitas pada usus sehingga tidak ada evakuasi usus spontan dan tidak mampunya spinkter rectum berelaksasi. Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel  –   sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan ( Betz, Cecily & Sowden : 2000 ). Penyakit Hirschsprung atau Mega Kolon adalah kelainan bawaan  penyebab gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan k ebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir  3 Kg, lebih banyak laki  –  laki  laki dari pada perempuan. ( Arief Mansjoeer, 2000 ). B.

Etiologi

Adapun yang menjadi penyebab Hirschsprung atau Mega Colon itu sendiri adalah diduga terjadi karena faktor genetik dan lingkungan sering terjadi pada anak dengan Down syndrom, kegagalan sel neural pada masa embrio dalam dinding usus, gagal eksistensi, kranio kaudal pada myentrik dan sub mukosa dinding plexus.

C.

Patofisiologi

Istilah congenital aganglionic Mega Colon menggambarkan adanya kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub mukosa kolon distal. Segmen aganglionic hampir selalu ada dalam rectum dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong ( peristaltik ) dan tidak adanya evakuasi usus spontan serta spinkter rectum tidak dapat berelaksasi sehingga mencegah

keluarnya feses secara normal yang menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi pada saluran cerna. Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada Mega Colon ( Betz, Cecily & Sowden, 2002:197). Semua ganglion pada intramural plexus dalam usus berguna untuk kontrol kontraksi dan relaksasi peristaltik secara normal. Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul didaerah tersebut, menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebabkan dibagian Colon tersebut melebar ( Price, S & Wilson, 1995 : 141 ).

D.

Manifestasi Klinis

Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan Meconium dalam 24  –   28 jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen. (Nelson, 2000 : 317). Gejala Penyakit Hirshsprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi dengan Penyakit Hirshsprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntaah, distensi abdomen dan ketidakadaan evakuasi mekonium. Keterlambatan evakuasi meconium diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala rigan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot pas  pada colok dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan diare berbau busuk yang dapat berdarah ( Nelson, 2002 : 317 ). 1.

Anak –  anak a.

Konstipasi

 b.

Tinja seperti pita dan berbau busuk

c.

Distenssi abdomen

d.

Adanya masa difecal dapat dipalpasi

e.

Biasanya tampak kurang nutrisi dan anemi ( Betz cecily & sowden, 2002 : 197 ).

E.

Komplikasi

a. Obstruksi usus  b. Konstipasi c. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit d. Entrokolitis e.

Struktur anal dan inkontinensial ( pos operasi ) ( Betz cecily & sowden, 2002 : 197 )

F.

Pemeriksaan Penunjang

1.

Pemeriksaan dengan barium enema, dengan pemeriksaan ini akan bisa ditemukan : a.

Daerah transisi

 b. Gambaran kontraksi usus yang tidak teratur di bagian usus yang menyempit c.

Entrokolitis padasegmen yang melebar

d. Terdapat retensi barium setelah 24 –  48 jam ( Darmawan K, 2004 : 17 ) 2.

Biopsi isap

Yaitu mengambil mukosa dan sub mukosa dengan alat penghisap dan mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa ( Darmawan K, 2004 :17 ) 3.

Biopsi otot rektum

Yaitu pengambilan lapisan otot rektum 4.

Periksaan aktivitas enzim asetil kolin esterase dari hasil biobsi isap pada penyakit ini khas

terdapat peningkatan, aktifitas enzimasetil kolin esterase ( Darmawan K, 2004 : 17 ) 5.

Pemeriksaan aktivitas norepinefrin dari jaringan biopsi usus

( Betz, cecily & Sowden, 2002 : 197 ) 6.

Pemeriksaan colok anus

Pada pemeriksaan ini jari akan merasakan jepitan dan pada waktu tinja yang menyemprot. Pemeriksaan ini untuk mengetahu bahu dari tinja, kotoran yang menumpuk dan menyumbat pada usus di bagian bawah dan akan terjadi pembusukan.

G.

Penatalaksanaan

1.

Medis Penatalaksaan operasi adalah untuk memperbaiki portion aganglionik di usus besar untuk

membebaskan dari obstruksi dan mengembalikan motilitas usus besar sehingga normal dan juga fungsi spinkter ani internal. Ada dua tahapan dalam penatalaksanaan medis yaitu : a. Temporari ostomy dibuat proksimal terhadap segmen aganglionik untuk melepaskan obstruksi dan secara normal melemah dan terdilatasinya usus besar untuk mengembalikan ukuran normalnya.  b. Pembedahan koreksi diselesaikan atau dilakukan lagi biasanya saat berat anak mencapai sekitar 9 Kg ( 20 pounds ) atau sekitar 3 bulan setelah operasi pertama ( Betz Cecily & Sowden 2002 : 98 ) Ada beberapa prosedur pembedahan yang dilakukan seperti Swenson, Duhamel, Boley & Soave. Prosedur Soave adalah salah satu prosedur yang paling sering dilakukan terdiri dari  penarikan usus besar yang normal bagian akhir dimana mukosa aganglionik telah diubah ( Darmawan K 2004 : 37 ) 2.

Perawatan

Perhatikan perawatan tergantung pada umur anak dan tipe pelaksanaanya bila ketidakmampuan terdiagnosa selama periode neonatal, perhatikan utama antara lain : a. Membantu orang tua untuk mengetahui adanya kelainan kongenital pada anak secara dini  b. Membantu perkembangan ikatan antara orang tua dan anak c. Mempersiapkan orang tua akan adanya intervensi medis ( pembedahan ) d. Mendampingi orang tua pada perawatan colostomy setelah rencana pulang ( FKUI,2000 : 1135 ) Pada perawatan preoperasi harus diperhatikan juga kondisi klinis anak  –   anak dengan mal nutrisi tidak dapat bertahan dalam pembedahan sampai status fisiknya meningkat. Hal ini sering

kali melibatkan pengobatan simptomatik seperti enema. Diperlukan juga adanya diet rendah serat, tinggi kalori dan tinggi protein serta situasi dapat digunakan nu trisi parenteral total ( NPT )

H. Patofisiologi Dalam keadaan normal, bahan makanan yang dicerna dapat berjalan disepanjang usus karena adanya kontraksi ritmis dari otot-otot yang melapisi usus (kontraksi ritmis ini disebut gerakan peristaltic). Kontraksi otot-otot tersebut dirangsang oleh sekumpulan saraf yang disebut ganglion, yang terletak dibawah lapisan otot. Pada penyakit Hirschprung ganglion / pleksus yang memerintahkan gerakan peristaltic tidak ada, biasanya hanya sepenjang beberapa sentimetir. Segmen usus yang tidak memiliki gerakan peristaltic tidak dapat mendorong bahan-bahan yang dicerna sehingga terjadi penyumbatan (Dasgupta, 2004). Dengan kondisi tidaka adanya ganglion, maka akan memberikan manisfestasi gangguan atau tidak adanya peristalsis sehingga akan terjadi tidak adanya evakuasi usus spontan. Selain itu sfingter rectum tidak dapat berelaksasi secara optimal, kondisi ini dapat mencegah keluarnya feses secara normal. Isi usus kemudian terdorong ke segmen aganglionik dan terjadi akumulasi feses di daerah tersebut sehingga memberikan ma nifestasi dilatasi usus pada bagian proksimal. Kondisi penyakit Hisrchsprung memberikan berbagai masalah keperawatan pada pasien dan memberikan implikasi pada penderita asuhan keperawatan.

I. PATHWAYS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIRSCHSPRUNG

A.

Pengkajian

Identitas

Penyakit ini sebagian besar ditemukan pada bayi cukup bulan dan merupakan kelainan tunggal. Jarang pada bayi prematur atau bersamaan dengan kelainan bawaan lain. Pada segmen aganglionosis dari anus sampai sigmoid lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Sedangkan kelainan yang melebihi sigmoid bahkan seluruh kolon atau usus halus ditemukan sama banyak pada anak laki-laki dan perempuan (Ngastiyah, 1997).

B.

Riwayat Kesehatan

1.

Keluhan utama

Obstipasi merupakan tanda utama dan pada bayi baru lahir. Trias yang sering ditemukan adalah mekonium yang lambat keluar (lebih dari 24 jam setelah lahir), perut kembung dan muntah  berwarna hijau. Gejala lain adalah muntah dan diare. 2.

Riwayat penyakit sekarang

Merupakan kelainan bawaan yaitu obstruksi usus fungsional. Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan ketiadaan evakuasi mekonium. Bayi sering mengalami konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan obstruksi usus akut. Namun ada juga yang konstipasi ringan, enterokolitis dengan diare, distensi abdomen, dan demam. Diare berbau busuk dapat terjadi. 3.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada penyakit terdahulu yang mempengaruhi terjadinya penyakit Hirschsprung. 4.

Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini diturunkan kepada anaknya.

C.

Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan yang didapatkan sesuai dengan manifestasi klinis. Pada survey umum terlihat lemah atau gelisah. TTV biasa didapatkan hipertermi dan takikardi dimana menandakan terjadinya iskemia usus dan gejala terjadinya perforasi. Tanda dehidrasi dan demam bisa didapatkan pada kondisi syok atau sepsis. Pada pemeriksaan fisik fokus pada area abdomen, lipatan paha, dan rectum akan didapatkan Inspeksi

:

Tanda khas didapatkan adanya distensi abnormal. Pemeriksaan rectum dan

fese akan didapatkan adanya perubahan feses seperti pita dan berbau busuk. Auskultasi : Pada fase awal didapatkan penurunan bising usus, dan berlanjut dengan hilangnya  bisng usus. Perkusi

:

Timpani akibat abdominal mengalami kembung.

Palpasi :

Teraba dilatasi kolon abdominal.

1.

Sistem kardiovaskuler :

Takikardia.

2.

Sistem pernapasan

:

Sesak napas, distres pernapasan.

3.

Sistem pencernaan

:

Umumnya obstipasi. Perut kembung/perut tegang, muntah

 berwarna hijau. Pada anak yang lebih besar terdapat diare kronik. Pada colok anus jari akan merasakan jepitan dan pada waktu ditarik akan diikuti dengan keluarnya udara dan mekonium atau tinja yang menyemprot. 4.

Sistem saraf

:

Tidak ada kelainan.

5.

Sistem lokomotor/musculoskeletal : Gangguan rasa nyaman : nyeri

6.

Sistem endokrin :

Tidak ada kelainan.

7.

Sistem integument

:

Akral hangat, hipertermi

8.

Sistem pendengaran

D.

Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil

1.

:

Tidak ada kelainan.

Foto polos abdomen tegak akan terlihat usus-usus melebar atau terdapat gambaran

obstruksi usus rendah. 2.

Pemeriksaan dengan barium enema ditemukan daerah transisi, gambaran kontraksi usus

yang tidak teratur di bagian menyempit, enterokolitis pada segmen yang melebar dan terdapat retensi barium setelah 24-48 jam. 3.

Biopsi isap, mencari sel ganglion pada daerah sub mukosa.

4.

Biopsi otot rektum, yaitu pengambilan lapisan otot rektum.

5.

Pemeriksaan aktivitas enzim asetilkolin esterase dimana terdapat peningkatan aktivitas

enzim asetilkolin eseterase.

E.

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.

Risiko konstipasi berhubungan dengan penyempitan kolon, sekunder, obstruksi mekanik

2.

Risiko ketidakseimbangan volume cairan/elektrolit

tubuh berhubungan dengan keluar

cairan tubuh dari muntah, ketidakmampuan absorbs air oleh intestinal. 3.

Risiko injuri berhubungan dengan pasca prosedur bedah, iskemia, nekrosis dinding

intestinal sekunder dari kondisi obtruksi usus 4.

Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen, iritasi intestinal, respon pembedahan

5.

Risiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan penurunan volume darah, sekunder

dari absorpsi saluran intestinal, muntah-muntah. 6.

Risiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

makanan yang kurang adekuat.

7.

Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pasca prosedur pembedahan

8.

Pemenuhan informasi berhubungan dengan adanya kolostomi, evaluasi diagnostic, rencana

 pembedahan, dan rencana perawatan rumah. 9.

Risiko gangguan tumbuh kembang berhubungan dengan perubahan kondisi psikososial

anak selama dirawat sekunder dari kondisi sakit. 10.

Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit, miniterpretasi informasi, rencana

 pembedahan.

F.

Analisa Data Data

Etiologi

DS : anak terus rewel

Segment

Masalah keperawatan

pendek/

segment Risiko konstipasi

 panjang

DO: konstipasi, tidak ada

mekonium

>

24-48

jam Peristaltic dalam segment

 pertama, kembung, distensi abdomen,

peristaltic

menurun

Obstruksi kolon

DS: tidak mau minum, rewel

Mual, muntah, kembung

Risiko

ketidakseimbangan

volume cairan tubuh

DO: mukosa mulut kering, anorexia

ubun-ubun dan mata cekung, turgor kulit kurang elastic

Intake nutrisi tidak adekuat

Kehilangan

cairan

dan

elektrolit

DS:

rewel

kurang

dan

nyaman

merasa Intervensi pembedahan

Risiko injuri

akibat

kolostomi

DO: BAB melalui kolostomi

DS : pasien merasa demam

Kerusakan

jaringan

pasca

 pembedahan Obstruksi kolon proksimal

Risiko infeksi

o

DO : hipertermi (suhu 38 C)

Intervensi pembedahan

Kerusakan

jaringan

pasca

 pembedahan

G.

Diagnosa keperawatan prioritas

Pre Operasi

1.

Risiko konstipasi berhubungan dengan penyempitan kolon, sekunder, obstruksi mekanik

2.

Risiko ketidakseimbangan volume cairan tubuh berhubungan dengan keluar cairan tubuh

dari muntah, ketidakmampuan absorbs air oleh intestinal.

Post Operasi

1.

Risiko injuri berhubungan dengan pasca prosedur bedah, iskemia, nekrosis dinding

intestinal sekunder dari kondisi obtruksi usus 2.

Resiko infeksi berhubungan dengan pasca prosedur pembedahan.

H.

Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Dx Keperawatan

Hasil

Intervensi

1. Resiko kostipasi b/d Tujuan : Pola BAB 1.  penyempitan sekunder,

kolon, normal

Observasi bising usus dan 1.

 periksa

obstruksi

Rasional

adanya

Untuk

distensi rencana penanganan yang

abdomen pasien. Pantau dan efektif

mekanik

menyusun

dalam

mencegah

catat frekuensi dan karakteristik konstipasi dan impaksi fekal Kriteria hasil : pasien tidak konstipasi,

mengalami pasien

mempertahankan

feses 2.

2. Catat

asupan

haluaran terapi

secara akurat

3. Dorong

pasien

untuk

mengkonsumsi cairan 2.5 L setiap

hari,

kontraindikasi

meyakinkan

penggantian

cairan

dan hidrasi

defekasi setiap hari 3.

Untuk

bila

tidak

terapi

Untuk

meningkatkan

penggantian

cairan

dan hidrasi

ada 4.

Untuk

4. Lakukan program defekasi. adaptasi

membantu

terhadap

fungsi

Letakkan pasien di atas pispot fisiologi normal atau

commode

pada

saat

tertentu setiap hari, sedekat mungkin

kewaktu

biasa

defekasi (bila diketahui) 5.

Berikan laksatif, enema,

atau supositoria sesuai instruksi 5.

Untuk

meningkatkan

eliminasi feses padat atau gas dari saluran pencernaan,  pantau keefektifannya 2.

Risiko Tujuan : kebutuhan 1. Timbang berat badan pasien 1.

ketidakseimbangan

cairan terpenuhi

setiap hari sebelum sarapan

volume cairan tubuh b/d

2.

keluarnya cairan tubuh dari

muntah,

mampuan

ketidak Kriteria hasil : turgor

absorps

oleh instentinal

air kulit normal, detik

elastik CRT

dan <

Ukur asupan cairan dan

haluaran

urin

membantu

mendeteksi

perubahan

keseimbangan cairan

untuk 2.

mendapatkan status cairan

Untuk

Penurunan asupan atau

 peningkatan

haluaran

meningkatkan defisit cairan

3 3. Pantau berat jenis urin

3.

Peningkatan berat jenis

urin

mengindikasikan

dehidrasi. Berat jenis urin rendah,

mengindikasikan

kelebihan volume cairan 4.

Membran

kering

merupakan

mukosa suatu

indikasi dehidrasi 5.

Untuk

asupan 4.

Periksa membran mukosa

meningkatkan

mulut setiap hari

5. Tentukan cairan apa yang disukai

pasien

dan

cairan

tersebut

di

tempat

tidur

simpan samping

pasien,

sesuai

instruksi 6.

Pantau

6.

Perubahan

nilai

elektrolit dapat menandakan awitan

ketidakseimbangan

cairan kadar

elektrolit

serum 3.

Risiko

 berhubungan

injury Tujuan : dalam waktu 1. dengan 2x24

jam

pasca yang

 pasca prosedur bedah, intervensi iskeimia,

sekunder

faktor-faktor 1.

meningkatkan

tidak

2.

Monitor tanda dan gejala

 perforasi atau peritonitis

obstruksi usus Kriteria Hasil : TTV normal (RR : 16-24 0

x/mnt, Suhu : 36 C0

akibat

abdomen

kondisi

37 C,

umbilikalis

 peningkatan tekanan intra

intestinal mengalami injuri dari

Pasca bedah terdapat

resiko resiko rekuren dari hernia

reseksi injuri

necrosis kolon

dinding

Observasi

N:60-

100x/mnt,

TD

:

120/70

mmHg),

kardiorespirasi optimal, tidak terjadi infeksi pada insisi

2.

Perawat

yang

mengantisipasi terjadinya

resiko

perforasi

atau

 peritonitis. Tanda dan gejala yang penting adalah anak rewel tiba-tiba dan tidak bisa dibujuk orang

atau tua

diam

atau

oleh

perawat,

muntah-muntah,  peningkatan suhu tubuh dan hilangnya

bising

usus.

Adanya pengeluaran pada anus yang berupa cairan feses yang bercampur darah

merupakan

tanda

klinik

 penting bahwa telah terjadi  peforasi. Semua perubahan yang

terjadi

didokumentasikan

oleh

 perawat dan laporkan pada dokter 3.

Lakukan

pemasangan 3.

selang nasogatrik

Tujuan

selang

memasang

nasogatrik

adalah

intervensi dekompresi akibat respon dilatasi dan kolon obstruksi

dari

aganglionik.

kolon Apabila

tindakan ini dekompresi ini optimal,

maka

menurunkan

akan distensi

abdominal

yang

 penyebab

utama

abdominal

pada

menjadi nyeri pasien

hirschprung 4. Monitor adanya komplikasi  pasca bedah

4.

Perawat

memonitor

adanya

komplikasi

 bedah

seperti

pasca mencret

ikontinensia kebocoran

fekal, anastomosis,

formasi striktur, obstruksi usus, dan enterokolitis Pasien status 5. mendapatkan hemodinamik yang optimal 5.

Pertahankan

akan cairan

intravena

sebagai

 pemeliharaan

status

hemodinamik 6. Bantu ambulasi dini

6.

Pasien dibantu turun

dari tempat tidur pada hari  pertama pasca operasi dan disorong

untung

 berpartisipasi

mulai dalam

ambulasi dini

7. Hadirkan orang terdekat

7.

Pada

anak,

menghadirkan

orang

terdekat

dapat

mempengaruhi

penurunan

respon

nyeri.

Sedangkan

dewasa

merupakan

 pada

tambahan

dukungan

 psikologis

dalam

menghadapi masalah kondis nyeri baik akibat

kolik

abdomen atau nyeri pasca  bedah 8.

Kolaborasi

pemberian 8.

antibiotik pasca bedah

Antibiotik menurunkan

resiko

infeksi

menimbulkan

yang reaksi

inflamasi lokal dan dapat memperlama

proses

 penyembuhan

pasca

funduplikasi lambung

4.

Resiko infeksi b/d Tujuan

 pasca  pembedahan

:

tidak 1.

Minimalkan risiko infeksi 1.

prosedur menunjukkan adanya dengan tanda-tanda infeksi

:

mencuci

sebelum

tangan satu-satunya

dan

setelah untuk

memberikan menggunakan

Mencuci tangan adalah terbaik

mencegah

patogen,

tangan

dapat

perawatan, sarung sarung

cara

tangan melindungi tangan pada saat

Kriteria hasil : suhu untuk mempertahankan asepsis memegang luka yang dibalut dalam

rentang  pada

normal,

tidak

dan

kultur, insisi

luka

terlihat

 bersih, merah muda, dan

bebas

drainase purulen

memberikan atau

ada  perawatan langsung

 patogen yang terlihat dalam

saat

dari

2.

melakukan

berbagai

tindakan

Observasi suhu minimal 2.

Suhu

yang

setiap 4 jam dan catat pada meningkat kertas

grafik.

evaluasi kerja

setelah

Laporkan  pembedahan merupakan komplikasi

terus

dapat tanda

awitan

pulmonal,

infeksi luka atau dehisens.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2003.  Mengenal Penyakit Hirschsprung (Aganglionic Megacolon). Disitasi dari http://www.indosiar.co.id/v2003/pk. pada tanggal 26 Oktober 2010. Behrman, dkk.1996. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Volume 2. Jakarta: EGC. Budi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Penyakit Hisprung . Disitasi dari http://www.mediakeperawatan.com/?id=budixtbn. pada tanggal 26 Oktober 2010. Yuda.

2010.

 Penyakit

Megacolon.

Disitasi

dari

http://dokteryudabedah.com/wp-

content/uploads2010/01/mega-colon pada tanggal 26 Oktober 2010. Mansjoer, dkk. 2000, Kapita Selekta Kedokteran, ed.3, Media Aesculapius, Jakarta.  Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.