LAPORAN PENDAHULUAN intranatal

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA IBU INTRANATAL DI RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG

Disusun oleh: SINTARI YULANDA P1337420616001

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan oleh Sintari Yulanda NIM.

P1337420616001

dengan judul Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Maternitas pada Ibu Intranatal di RSUP Dokter Kariadi Semarang yang telah diperiksa dan

disetujui oleh :

Semarang,

Oktober 2018

Pembimbing Klinik

 NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN INTRANATAL DI RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG

A. KONSEP DASAR 1. Definisi Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan  pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran  placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 2002) Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau  jalan lain. (Rustam Mochtar, 2002) Persalinan dan lahir normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi kepala berlangsung dalam 18-24 jam tanpa kompli kasi baik pada ibu ataupun pada janin. (Wiknjosastro, 2000) Persalinan normal adalah pengeluaran hasil konsepsi (janin) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang  berlangsung dalam 18-24 jam dengan letak janin belakang kepala. (Varney, 2003) a. 10 Pengawasan Intranatal 1) Keadaan umum

6) His

2) Tekanan darah

7) PPV

3)  Nadi

8) DJJ

4) RR

9) Bandle Ring

5) Suhu

10) Tanda-tanda inpartu kala 2

6) DJJ

 b. Fungsi Pengawasan Persalinan 1) Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan  persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana  perawatan selanjutnya. 2) Mengetahui

kelainan  –   kelainan

yang

mungkin

dapat

mengganggu kelancaran persalinan atau segera mengetahui  persalinan beresiko. 3) Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sa yang bayi. c. Jenis Persalinan (A.B. Saifuddin, 2002) 1)  Menurut cara persalinan a) Persalinan spontan. Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang  berlangsung kurang dari 24 jam.  b) Persalinan buatan Persalinan pervaginam dengan bantuan alat  –   alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria. c) Persalinan anjuran Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian  pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

 2)  Menurut usia (tua kehamilan) a) Abortus. Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.  b) Partus imaturus. Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau  bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g. c) Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g. d) Partus matures / aterm Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau  bayi dengan BB 2500 g atau lebih. e) Partus post matures / serotinus Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg. d. Gejala persalinan 1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur 2) Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan  –  robekan kecil yang terjadi pada serviks 3) Kadang  –  kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4) Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat  pembukaan. e. Tanda-tanda permulaan persalinan 1) Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada  primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur  –  angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah  berkurang sehingga kekuatan mendesak ke bawah tidak seberapa,

biasanya

kepala

baru

turun

pada

permulaan

 persalinan. 2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3) Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria tertekan oleh bagian terbawah janin. 4) Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his. 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang-kadang bercampur darah.

f. Penurunan Kepala Janin (Rustam Mochtar, 2002) PERIKSA LUAR

PERIKSA DALAM

KETERANGAN 

kepala

diatas

PAP

5/5 

mudah digerakkan





4/5

H I  –  II

sakit digerakkan  bagian PAP

terbesar belum

masuk panggul 

3/5

H II  –  III

H III +



0/5

belum

 bagian

terbesar

kepala

sudah

kepala

didasar

 panggul

H III - IV

HV

kepala

masuk panggul



1/5

terbesar

masuk panggul



2/5

 bagian

diperineum

Keterangan : : kepala janin : PAP HI

: sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II

: sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III

: sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

HV

: sejajar dengan H I melalui ujung os coxigis

2. Etiologi Sebab  –  Sebab yang Menimbulkan Persalinan (Rustam Mochtar, 2002) a.

Teori penurunan hormon progesterone. Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

b. Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot  –  otot rahim. c.

Teori plasenta menjadi tua. Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan  progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his.

d. Teori prostaglandin.

Prostaglandin

yang

dihasilkan

oleh

deciduas

menimbulkan

kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. e. Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena  pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya. f.

Teori distensi rahim. Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot  –   otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g.

Teori iritasi mekanik Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Proses Persalinan Menurut Rustam Mochtar (2002) a. Kala I 

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).



Terbagi menjadi 2 fase : - Fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm - Fase aktif : serviks berdilatasi 4  –   9 cm, kecepatan  pembukaan 1 cm atau lebih per jam, penurunan kepala dimulai.



Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10  –  15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan.



Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah  banyak.



Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8  jam.



Kemajuan persalinan dalam kala I : 1) Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I : a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.  b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm  perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks  berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada). c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin. 2) Kemajuan yang kurang baik pada kala I : a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

 b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm  perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks  berada disebelah kanan garis waspada). c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin. 

Kemajuan pada kondisi ibu. 1) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya. 2) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya  perdarahan 3) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.



Kemajuan pada kondisi janin. 1) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin. 2) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b.

Kala II 

Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai lahirnya bayi.



His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50  –   100 detik, datngnya tiap 2  –   3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong  –  konyong dan banyak.



Pasien mulai mengejan.



Pada akhir kala 2 sebagai tanda bhwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.



Dipuncak his, bagian terkecil dari kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian

kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu. 

Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun  –   ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun-ubun besar, dahi dan mulut pada komisura posterior.



Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dan kemudian terjadi  putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.



Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian  baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.



Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

c. Kala III 

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.



Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2  –  3 menit.

d. Kala IV 

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama  postpartum.

4. Pathways

5. Komplikasi Menurut Wiknjosostro (2005) komplikasi adalah sebagai berikut: a. Perdarahan masa nifas Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah  perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam  pertama setelah melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post  partum dalam 24 jam pertama biasanya masih berada dalam  pengawasan ketat dokter. Dalam dua jam pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya untuk mengetahui apakah terdapat  perdarahan post partum. Sementara itu, perdarahan masa nifas dapat terjadi ketika sudah tidak berada di rumah sakit lagi. Oleh karena itu harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya  perdarahan post partum.  b. Infeksi

paska

persalinan

(post

partum)

Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya  bronhitis), maka dikatakan bahwa telah terjadi infeksi post partum. Infeksi

yang

secara

langsung

berhubungan

dengan

proses

 persalinan adalah infeksi pada rahim, daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera setelah persalinan. c. Ruptur

uteri

Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri, misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan,

seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan menipis sehingga robek d. Trauma perinium Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau  bagian tubuh janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan  perineum robek. 6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).  b. Pemeriksaan ultrasonografi. c. Pemantauan janin dengan kardiotokografi. d. Amniosentesis dan kariotiping. 7. Penatalaksanaan medis Ibu: -

8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml)

-

20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa epinefrin

-

3 botol RL

-

2 Ampul metal ergometrin maleat

Bayi -

Salep mata tetrasiklin 1%

-

Vit K1 1 mg IM

B. KONSEP

ASUHAN

KEPERAWATAN

PADA

PASIEN

INTRANATAL

1. Pengkajian Fokus a. Data umum pasien  b. Data umum kesehatan c. Data umum obstetrik d. Riwayat persalinan sekarang e. Pemeriksaan abdomen, akstremitas dan genitalia f. Data hasil pemeriksaan laboratorium g. Data psiko sosial 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan  b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif c.  Nyeri akut b.d agen cidera biologis d. Resiko perdarahan berhubungan dengan pelepasan placenta e. Resiko infeksi b.d trauma jaringan 3. Intervensi Keperawatan Menurut Nurarif (2015) intervensi keperawatan adalah sebagai berikut a. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan  NOC : -

Respiratory status : airway patency

-

Vital sign status Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien diharapkan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi dengan KH: 1.

Menunjukan jalan nafas yang paten

2.

Tanda-tanda vital dalam rentang normal

 NIC : airway management 1.

Pertahankan jalan nafas yang paten

2.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3.

Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

4.

Monitor adanya kecemasan terhadap oksigenansi

5.

Monitor TTV

 b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif  NOC: -

Fluid balance

-  Nutritional status : food and fluid intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien diharapkan kekurangan volume cairan dapat teratasi dengan KH: 1.

TTV dalam batas normal

2.

Tidak ada tanda dehidrasi

 NIC: fluid mangement 1.

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

2.

Dorong masukan oral

3.

Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

4.

Tawarkan snack (jus buah segar)

5.

Monitoring vital sign

6.

Monitor status hidrasi

7.

Kolaborasi pemberian cairan IV

c.  Nyeri akut b.d agen cidera biologis  NOC : -

Pain level

-

Pain control

-

Comfor level Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien diharapkan nyeri akut dapat teratasi dengan KH: 1.

Mampu mengontrol nyeri

2.

Melaporkan bahwa nyeri berkurang denga menggunakan

mangement nyeri 3.

Mampu mengenali nyeri

4.

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

 NIC : Pain mangement 1.

Lakukan pengkajian nyeri

2.

Kaji kultur yang menyebabkan nyeri

3.

Ajarkan tekhnik nonfarmokologi

4.

Atur posisi senyaman mungkin

5.

Kaji TTV

6.

Kaji tipe dan sumber nyeri

7.

Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian obat analgetik

d. Resiko perdarahan b.d pasca persalinan  NOC: -

Blood lose severity

-

Blood koagulation Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH: 1. Kehilangan banyak darah yang terlihat 2. Tidak ada perdarahan pervagina 3. Hemoglobin dalam batas normal

 NIC: Bleeding Precaution 1.

Memonitor ketat tanda-tanda perdarahan

2.

Mencatat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadin ya  peradarahan

3.

Memonitor nilai laborat

4.

Memonitor tanda-tanda vital

e. Resiko infeksi b.d trauma jaringan  NOC : -

Immune status

-

Risk control

-

Knowledge : infection control Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien diharapkan tidak terjadi infeksi dengan KH: 1.

Klien bebas dari tanda gejala infeksi

2.

Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya

infeksi 3.

Menunjukan prilaku hidup sehat

 NIC : Infection control (kontrol infeksi) 1.

Bersih lingkungan setelah dipakai pasien lain

2.

Pertahankan tekhnik isolasi

3.

Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

4.

Monitor tanda dan gejala infeksi

5.

Ajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari infeksi

6.

Kolaborasi dengan ahli gizi diit TKTP

7.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antibiotik

DAFTAR PUSTAKA

Mochtar, Rustam. 2002. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi  Jilid I, Edisi 2, Editor : Delfi Lutan.  Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.  Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru.  Jakarta : EGC.  Nurarif, A.H. dan Kusuma. H. 2015.  APLIKASI Asuhan Keperawatan  Berdasarkan

Diagnosa

Medis

&

NANDA

NIC-NOC .

Jogjakarta:

MediAction. Saifuddin, A.B dkk. 2002.  Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal  Edisi I, Catatan I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo.