Laporan pendahuluan Hipertensi.docx

Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Hipertensi di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Glenmore

Di Susun Oleh: Agus Santoso S,Kep  NIM : 2016.04.063 2016.04.063

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi Program Studi Profesi/Ners 2016-2017

Lembar Pengesahan Laporan Pendahuluan dan Konsep Asuhan Keperawatan Hipertensi di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Glenmore

Banyuwangi,,....... April 2017

( Agus Santoso S,Kep )

Pembimbing Klinik

(

Pembimbing Institusi

)

(

)

Studi Kasus Pada Tn “S” Dengan Diagnosa Medis Hipertensi di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Glenmore

Di Susun Oleh: Agus Santoso S,Kep  NIM : 2016.04.063

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banyuwangi Program Studi Profesi/Ners 2016-2017

Lembar Pengesahan Studi Kasus Pada Tn “M” Dengan Diagnosa Medis Hipertensi Hipertensi di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Glenmore

Banyuwangi,....... April 2017

( Agus Santoso S,Kep )

Pembimbing Klinik

(

Pembimbing Institusi

)

(

)

A.

Definisi Hipertensi

Hipertensi dapat didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan diastolik di atas 90 mmHg. Pada populasi lansia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. (Smeltzer, 2001). Hipertensi didefinisikan oleh  Joint National Committee on Detection  (JIVC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah (TD) normal tinggi sampai hipertensi maligna. Hipertensi dikategorikan ringan apabila tekanan diastoliknya antara 95  –   104 mmHg, hipertensi sedang jika tekanan diastoliknya antara 105 dan 114 mmHg, dan hipertensi berat bila tekanan diastoliknya 115 mmHg atau lebih. Pembagian ini  berdasarkan peningkatan tekanan diastolik karena dianggap lebih serius dari peningkatan sistolik (Smith Tom, 1995).

B.

Klasifikasi Hipertensi

Klasifikasi hipertensi menurut WHO, yaitu: 1.

Tekanan darah normal yaitu bila sistolik kurang atau sama dengan 140 mmHg dan diastolik kurang atau sama dengan 90 mmHg

2.

Tekanan darah perbatasan (broder line) yaitu bila sistolik 141-149 mmHg dan diastolik 91-94 mmHg

3.

Tekanan darah tinggi (hipertensi) yaitu bila sistolik lebih besar atau sama dengan 160 mmHg dan diastolik lebih besar atau sama dengan 95mmHg. Klasifikasi menurut The Joint National Committee on the Detection and Treatment

of Hipertension, yaitu: 1.

2.

Diastolik a.

< 85 mmHg

: Tekanan darah normal

 b.

85 – 99 mmHg

: Tekanan darah normal tinggi

c.

90 -104 mmHg

: Hipertensi ringan

d.

105 – 114 mmHg

: Hipertensi sedang

e.

>115 mmHg

: Hipertensi berat

Sistolik (dengan tekanan diastolik 90 mmHg) a.

< 140 mmHg

: Tekanan darah normal

 b.

140 – 159 mmHg

: Hipertensi sistolik perbatasan terisolasi

c.

> 160 mmHg

: Hipertensi sistolik teriisolasi

Krisis hipertensi adalah Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole ≥180 mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg), pada penderita hipertensi, yg

membutuhkan penanggulangan segera yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemungkinan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target (otak, mata (retina), ginjal, jantung, dan pembuluh darah). Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah, diantaranya yaitu: 1.

Hipertensi Emergensi Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera dengan obat antihipertensi

parenteral

karena

adanya

kerusakan

organ

target

akut

atau

 progresif target akut atau progresif. Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif dan di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. 2.

Hipertensi Urgensi Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif bermakna tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ target progresif dan tekanan darah perlu diturunkan dalam beberapa jam. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam (penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).

C.

Etiologi

Pada umumnya hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik (idiopatik). Hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan cardiac output atau peningkatan tekanan  perifer. Namun ada beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya hipertensi: 1.

Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport Na.

2.

Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan darah meningkat.

3.

Stress Lingkungan.

4.

Hilangnya Elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran  pembuluh darah.

Berdasarkan etiologinya Hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu: 1.

Hipertensi Primer Penyebab tidak diketahui namun banyak factor yang mempengaruhi seperti genetika,

lingkungan,

hiperaktivitas,

susunan

saraf

simpatik,

system

rennin

angiotensin, efek dari eksresi Na, obesitas. Ciri lainnya yaitu: umur (jika umur  bertambah maka TD meningkat), jenis kelamin (laki-laki lebih tinggi dari perempuan ), ras (ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih), kebiasaan hidup (konsumsi garam

yang tinggi melebihi dari 30 gr, kegemukan atau makan berlebihan, stres, merokok, minum alcohol, dan minum obat-obatan (ephedrine, prednison, epineprin). 2.

Hipertensi Sekunder Dapat diakibatkan karena penyakit parenkim renal/vaskuler renal, diabetes melitus, stroke. Penyebab hipertensi pada orang dengan lanjut usia adalah terjadinya perubahan-

 perubahan pada: 1.

Elastisitas dinding aorta menurun.

2.

Katub jantung menebal dan menjadi kaku.

3.

Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

4.

Kehilangan elastisitas pembuluh darah. Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas  pembuluh darah perifer untuk oksigenasi Meningkatnya resistensi pembuluh darah  perifer.

D.

Patofisiologi

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan

aktivitas

vasokonstriksi.

Medulla

adrenal

mensekresi

epinefrin,

yang

menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal,

menyebabkan

peningkatan

volume

intra

vaskuler.

Semua

faktor

ini

cenderung

mencetuskan keadaan hipertensi. Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang  pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer, 2001). Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi palsu” disebabkan

kekakuan

arteri

brachialis

sehingga

tidak

dikompresi

oleh

cuff

sphygmomanometer (Darmojo, 1999). Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke sel  jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila diteruskan  pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung. (Suyono, Slamet. 1996). Pathway terlampir.

E.

Tanda Dan Gejala

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Menurut Rokhaeni (2001) manifestasi klinis beberapa pasien yang menderita hipertensi yaitu: mengeluh sakit kepala, pusing lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual muntah, epistaksis, kesadaran menurun. Manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi adalah: 1.

Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg.

2.

Sakit kepala

3.

Pusing / migraine

4.

Rasa berat ditengkuk

5.

Penyempitan pembuluh darah

6.

Sukar tidur

7.

Lemah dan lelah

8.  Nokturia 9.

Azotemia

10. Sulit bernafas saat beraktivitas

F.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu: 1.

Pemeriksaan yang segera seperti: a.

Darah rutin (Hematokrit/Hemoglobin): untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti: hipokoagulabilitas, anemia.

 b.

Blood Unit Nitrogen/kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.

c.

Glukosa: Hiperglikemi (Diabetes Melitus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh pengeluaran Kadar ketokolamin (meningkatkan hipertensi).

d.

Kalium serum: Hipokalemia dapat megindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.

e.

Kalsium serum: Peningkatan kadar kalsium serum dapat menyebabkan hipertensi.

f.

Kolesterol dan trigliserid serum: Peningkatan kadar dapat mengindikasikan  pencetus untuk/ adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler).

g.

Pemeriksaan tiroid: Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.

h.

Kadar aldosteron urin/serum: untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).

i.

Urinalisa: Darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.

 j.

Asam urat: Hiperurisemia telah menjadi implikasi faktor resiko hipertensi.

k.

Steroid urin: Kenaiakn dapat mengindikasikan hiperadrenalisme.

l.

EKG: 12 Lead, melihat tanda iskemi, untuk melihat adanya hipertrofi ventrikel kiri ataupun gangguan koroner dengan menunjukan pola regangan, dimana luas,  peninggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.

m. Foto dada: apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana) untuk menunjukan destruksi kalsifikasi pada area katup, pembesaran  jantung. 2.

Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang  pertama): a.

IVP :Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit parenkim ginjal, batu ginjal / ureter.

 b.

CT Scan: Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati.

c.

IUP:

mengidentifikasikan

penyebab

hipertensi

seperti:

Batu

ginjal,

 perbaikan ginjal.

G.

d.

Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi: Spinal tab, CAT scan.

e.

USG untuk melihat struktur gunjal dilaksanakan sesuai kondisi klinis p asien

Komplikasi

Efek pada organ, otak (pemekaran pembuluh darah, perdarahan, kematian sel otak: stroke), ginjal (malam banyak kencing, kerusakan sel ginjal, gagal ginjal), jantung (membesar, sesak nafas, cepat lelah, gagal jantung).

H.

Penatalaksanaan

Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip pengelolaan penyakit hipertensi meliputi: 1.

Terapi tanpa Obat

 Terapi

tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk hipertensi

ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi: diet destriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr, diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh. 2.

Penurunan berat badan

3.

Penurunan asupan etanol

4.

Menghentikan merokok

5.

Latihan Fisik Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang dianjurkan untuk  penderita hipertensi adalah olah raga yang mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain. Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas aerobik atau 7287 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20  –   25 menit berada dalam zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x  perminggu dan paling baik 5 x perminggu

6.

Edukasi Psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi meliputi: a.

Tehnik Biofeedback Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.

 b.

Tehnik relaksasi Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan, dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-otot dalam tubuh menjadi rileks Pendidikan Kesehatan (Penyuluhan). Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan pengetahuan pasien tentang

penyakit

hipertensi

dan

pengelolaannya

sehingga

mempertahankan hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.

pasien

dapat

7.

Terapi dengan Obat Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah saja tetapi  juga mengurangi dan mencegah komplikasi akibat hipertensi agar penderita dapat  bertambah kuat. Pengobatan hipertensi umumnya perlu dilakukan seumur hidup  penderita. Pengobatan standar yang dianjurkan oleh Komite Dokter Ahli Hipertensi ( Joint  National Committee On Detection, Evaluation And Treatment Of High Blood  Pressure, Usa, 1988) menyimpulkan bahwa obat diuretika, penyekat beta, antagonis kalsium, atau penghambat ACE dapat digunakan sebagai obat tunggal pertama dengan memperhatikan keadaan penderita dan penyakit lain yang ada pada penderita.

I.

Cara Pencegahan

1.

Pencegahan Primer Faktor resiko hipertensi antara lain: tekanan darah diatas rata-rata, adanya hipertensi pada anamnesis keluarga, ras (negro), tachycardi, obesitas dan konsumsi garam yang berlebihan dianjurkan untuk: a.

Mengatur diet agar berat badan tetap ideal juga untuk menjaga agar tidak terjadi hiperkolesterolemia, Diabetes Mellitus, dsb.

2.

 b.

Dilarang merokok atau menghentikan merokok.

c.

Merubah kebiasaan makan sehari-hari dengan konsumsi rendah garam.

d.

Melakukan exercise untuk mengendalikan berat badan.

Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dikerjakan bila penderita telah diketahui menderita hipertensi berupa: a.

Pengelolaan secara menyeluruh bagi penderita baik dengan obat maupun dengan tindakan-tindakan seperti pada pencegahan primer.

 b.

Harus dijaga supaya tekanan darahnya tetap dapat terkontrol secara normal dan stabil mungkin.

J.

c.

Faktor-faktor resiko penyakit jantung ischemik yang lain harus dikontrol.

d.

Batasi aktivitas.

Diit Hipertensi

1.

Konsumsi lemak dibatasi

2.

Konsumsi kolesterol dibatasi

3.

Konsumsi kalori dibatasi untuk yang terlalu gemuk atau obese

4.

Makanan yang boleh dikonsumsi a.

Sumber kalori (beras,tales,kentang,macaroni,mie,bihun,tepung-tepungan, gula).

 b.

Sumber protein hewani (daging,ayam,ikan,semua terbatas kurang lebih 50 gram  perhari, telur ayam,telur bebek paling banyak satu butir sehari, susu tanpa lemak).

c.

Sumber protein nabati (kacang-kacangan kering seperti tahu,tempe,oncom).

d.

Sumber lemak (santan kelapa encer dalam jumlah terbatas).

e.

Sayuran (sayuran yang tidak menimbulkan gas seperti bayam,kangkung,buncis, kacang panjang, taoge, labu siam, oyong, wortel).

f.

Buah-buahan (semua buah kecuali nangka, durian, hanya boleh dalam jumlah terbatas).

g.

Bumbu (pala, kayu manis,asam,gula, bawang merah, bawang putih, garam tidak lebih 15 gram perhari).

h. 5.

6.

Minuman (teh encer, coklat encer, juice buah).

Makanan yang tidak boleh dikonsumsi a.

Makanan yang banyak mengandung garam.

 b.

Makanan yang banyak mengandung kolesterol

c.

Makanan yang banyak mengandung lemak jenuh.

d.

Lemak hewan: sapi, babi, kambing, susu jenuh, cream, keju, mentega.

e.

Makanan yang banyak menimbulkan gas.

Obat Tradisional Untuk Hipertensi Banyak tumbuhan obat yang telah lama digunakan oleh masyarakat secara tradisional untuk mengatasi hipertensi atau tekanan darah tinggi. Hal yang perlu diinformasikan

kepada

masyarakat

adalah

cara

penggunaannya,

dosis,

serta

kemungkinan adanya efek samping yang tidak diketahui. Obat  –   obat tradisional tersebut diantaranya: a.

Buah Belimbing Buah ini dapat mengontrol tekanan darah dalam keadaan normal dan juga  bisa menurunkan tekanan darah bagi mereka yang sudah mengalaminya. Caranya yaitu buah belimbing yang sudah masak diparut halus. Kemudian parutan  belimbing diperas sehingga menjadi satu gelas sari belimbing. Air perasan ini diminum setiap pagi, lakukan selama tiga minggu sampai satu bulan. Setelah satu  bulan sari belimbing ini dapat diminum dua hari sekali. Tidak perlu menambahkan gula pasir atau sirup pada air perasan. Bagi mereka yang sudah terlanjur menderita hipertensi, sebaiknya gunakan buah belimbing yang besar sehingga air perasannya lebih banyak.

 b.

Daun Seledri Cara penggunaannya dengan menumbuk segenggam daun seledri sampai halus, saring dan peras deengan kain bersih dan halus. Air saringan usahakan satu gelas diamkan selama satu jam, kemudian diminum pagi dan sore dengan sedikit

ampasnya yang ada di dasar gelas. Menurut penelitian daun seledri bisa memperkecil fluktuasi kenaikan tekanan darah. c.

Bawang Putih Caranya dengan memakan langsung tiga siung bawang putih mentah setiap  pagi dan sore hari. Pilih bawang putih yang kulitnya berwarna coklat kehitaman karena mutunya lebih baik. Jika tidak mau memakannya dalam keadaan mentah  bisa direbus atau dikukus dulu. Namun karena banyak zatnya yang bisa berkhasiat yang dapat ikut larut ddalam air rebusannya, sebaiknya ditambaah menjadi 8 sampai 9 siung sekali makan.

d.

Buah Mengkudu / Pace Buah ini sebagai alternatif untuk menekan hipertensi. Caranya hampir sama dengan buah belimbing, yaitu dengan cara memarut halus, kemudian diperas memakai kain kassa yang bersih, diambil airnya. Minum sari mengkudu setiap  pagi dan sore hari secara teratur

e.

Avokad Caranya lima daun avokad dicuci bersih, kemudian direbus dengan 4 gelas air putih. Tunggu air rebusan hingga menjaadi 2 gelas, saring. Satu gelas diminum  pagi hari, satu gelas lagi diminum sore hari.

K.

f.

Melon

g.

Semangka

h.

Mentimun

Pengkajian Keperawatan

1.

2.

Aktivitas / istirahat Gejala

: kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda

: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea.

Sirkulasi Gejala

: giwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /

katup,

 penyakit serebrovaskuler. Tanda

: kenaikan TD, nadi (denyutan jelas), frekuensi / irama (takikardia,

 berbagai disritmia), bunyi jantung (murmur, distensi vena jugularis, ekstermitas,  perubahan warna kulit), suhu dingin (vasokontriksi perifer),

pengisian kapiler

mungkin lambat. 3.

Integritas Ego Gejala

: riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor

stress multiple (hubungsn, keuangan, pekerjaan). Tanda

: letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan

yang meledak, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), peningkatan pola bicara.

4.

Eliminasi Gejala

: gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi, riwayat

 penyakit ginjal). 5.

Makanan / Cairan Gejala

: makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,

lemak dan kolesterol, mual, muntah, riwayat penggunaan diuretik. Tanda

: BB normal atau obesitas, edema, kongesti vena, peningkatan JVP,

glikosuria. 6.  Neurosensori Gejala

: keluhan pusing / pening, sakit kepala, episode kebas, kelemahan pada

satu sisi tubuh, gangguan penglihatan (penglihatan kabur, diplopia), episode epistaksis. Tanda

: perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori

(ingatan), respon motorik (penurunan kekuatan genggaman), perubahan retinal optik. 7.  Nyeri / ketidaknyamanan Gejala

: nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri

abdomen. 8.

Pernapasan Gejala

: dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea

nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok. Tanda

: distress respirasi / penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas

tambahan (krekles, mengi), sianosis. 9.

Keamanan Gejala

: gangguan koordinasi, cara jalan.

Tanda

: episode parestesia unilateral transien.

10. Pembelajaran / Penyuluhan Gejala

: faktor resiko keluarga (hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM ,

 penyakit serebrovaskuler, ginjal), faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain, penggunaan obat / alkohol. L.

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard.

2.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

3.  Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. 4.

Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita klien.

5.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses  penyakit

RENCANA KEPERAWATAN NO

DIANGOSA

TUJUAN (NOC)

DX

KEPERAWATAN DAN

INTERVENSI (NIC)

KOLABORASI

1

Resiko

tinggi

 penurunan

curah

 berhubungan  peningkatan

terhadap NOC :

NIC :

jantung Cardiac Pump effectiveness

Cardiac Care

dengan Circulation Status

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

afterload, Vital Sign Status

Catat adanya disritmia jantung

vasokonstriksi,

Kriteria Hasil:

Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

hipertrofi/rigiditas

Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan

Monitor status kardiovaskuler

darah, Nadi, respirasi)

Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada

Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

kelelahan

Monitor balance cairan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada

Monitor adanya perubahan tekanan darah

asites

Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

Tidak ada penurunan kesadaran

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

ventrikuler, miokard

iskemia

Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2

Intoleransi  berhubungan

aktivitas NOC : dengan Energy conservation

kelemahan, ketidakseimbangan

suplai

dan kebutuhan oksigen.

NIC : Energy Management

Self Care : ADLs

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kriteria Hasil :

Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

disertai peningkatan tekanan darah, nadi

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

dan RR

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Mampu melakukan aktivitas sehari hari

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

(ADLs) secara mandiri

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dil akukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik,  psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual 3

Nyeri

akut

berhubungan NOC :

dengan peningkatan tekanan Pain Level, vaskuler serebral

NIC : Pain Management

Pain control,

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Comfort level

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Kriteria Hasil :

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik

Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

mencari bantuan)

Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

frekuensi dan tanda nyeri)

 pencahayaan dan kebisingan

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

Kurangi faktor presipitasi nyeri

 berkurang anda vital dalam rentang normal

Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter  personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan n yeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4

Cemas berhubungan dengan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

krisis situasional sekunder

selama

adanya

hipertensi

diderita klien

3 x

24 jam,

cemas

pasien

yang  berkurang dengan kriteria hasil:

Anxiety Reduction

Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

Anxiety Control

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Coping

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Vital Sign Status

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Menunjukan teknik untuk mengontrol cemas

teknik nafas dalam

Postur tubuh pasien rileks dan ekspresi wajah tidak tegang

Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

Mengungkapkan cemas berkurang

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

TTV dbn

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

TD = 110-130/ 70-80 mmHg

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

RR = 14 –  24 x/ menit

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

 N = 60 -100 x/ menit S

5

Kurang  berhubungan kurangnya

= 365 –  375 0C

pengetahuan NOC :

NIC :

dengan Kowlwdge : disease process

Teaching : disease Process

informasi Kowledge : health Behavior

tentang proses penyakit

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Kriteria Hasil :

Pasien  pemahaman

dan

keluarga

tentang

menyatakan

penyakit,

kondisi,

 prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan  prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang t epat

kesehatan lainnya.

Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara

yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi  perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, Doengoes, Marilynn E. 2000.  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Goonasekera CDA, Dillon MJ, 2003. The child with hypertension. In: Webb NJA,  Postlethwaite RJ, editors. Clinical Paediatric Nephrology. 3rd  edition. Oxford: Oxford University Press Johnson, M., et all.  2000.  Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River Mc Closkey, C.J., et all . 1996.  Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.  New Jersey: Upper Saddle River Santosa, Budi. 2007.  Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika Smet, Bart.1994. Psikologi Kesehatan. Pt Grasindo:Jakarta Soeparman dkk,2007  Ilmu Penyakit Dalam , Ed 2, Penerbit FKUI, Jakarta Smeljer,s.c Bare, B.G ,2002 Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, Imam, S Dkk.2005. Asuhan Keperawatan Keluarga.Buntara Media:malang