Laporan Pendahuluan Hemel

 

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HEMEL) DI RSUD BELAMBANGAN BANYUWANGI

Oleh : Rizky Dwi Andini NIM. 2018.04.080

PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

 

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA (HEMEL)

DI RUANG PENYAKIT DLAM I RSUD BELAMBANGAN BANYUWANGI

Yang telah disetujui pada tanggal : 30 November  November 2018 30

Oleh MAHASISWA

( Rizky Dwi Andini )

MENGETAHUI

Pembimbing Klinik

(

Pembimbing Institusi

)

(

Kepala Ruangan

(

)

)

 

 

A.  Definisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan  bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Hematemisis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh ( Soeparman, 1997).

Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (coffe grounds) menunjukkan perdarahan proksimal dari ligament treitz, dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah  bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Pada umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua. B.  Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan

melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga  besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah  Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1.  Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2.  Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan kegan asan dan lainlain. 3.  Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4.  Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5.  Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan  bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C.  Manifestasi Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut: 1.  Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. 2.  Demam, berat badan turun, lekas lelah. 3.  Ascites, hidratonaks dan edemo. 4.  Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. 5.  Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya  prekoma dan koma hepatikum.

 

6.  Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. 7.  Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: a)  Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis. p ubis.  b)  Amenore, hiperpigmentasi areola mamae c)  Spider nevi dan eritema d)  Hiperpigmentasi D.  Patofisiologi

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan  penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, b erlebihan, maka akan mengakibatkan meng akibatkan  penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami kegagalan. E.  Pathway F.  Pemeriksaan penunjang 1.  Laboratorium a)  Darah : Hb menurun / rendah  b)  SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. c)  Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. d)  Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. e)  Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.

f)  Peninggian kadar gula darah. g)  Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll 2.  Radiologi a)  USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites  b)  Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus c)  Angiografi untuk pengukuran vena portal G.  Penatalaksanaa a)  Istirahat cukup ditempat tidur (tirah baring)  b)  Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori c)  Antibiotik d)  Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial  berantai cabang dan glukosa. e)  Robansia vitamin B kompleks

 

  PATHWAY HEMATEMESIS MELENA

Varises Esofagus

Sirosis Hati

Fungsi Hati Abnormal Gangguan Metabolisme

 Nafsu Makan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Asites

Distensi Abdomen

Tukak Lambung

Tekanan Pembuluh

Kuman Helicobacter

Darah Meningkat

Pilori

Pecahnya Pembuluh Darh Pada Esofagus

Inflamasi

Perdarahan Pada Esofagus

Perdarahan

 Nyeri Pada Perut

Hematemesis Melena

Penurunan Volume Darah

Mual Muntah

Perdarahan  Nyeri Akut

Hematemesis Melena

Mual Muntah

Penurunan Ekspansi Paru Kelemahan Dan Kelelahan

Intoleransi Aktivitas

Kekurangan Volume Cairan

Ketidak efektifan  pola nafas Ansietas

Resiko Syok Hipovolemik

 

  KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A.  Pengkajian 1.  Identitas pasien, meliputi :   Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis  2.  Keluhan utama 

Biasanya keluhan utama px adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 3.  Riwayat kesehatan a.  Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama px adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tibatiba.  b.  Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat  penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan). c.  Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4.  Pola-pola fungsi kesehatan a.  Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik  b.  Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c.  Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d.  Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e.  Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f.  Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g.  Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen,  bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten,  bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien p asien sebagai pasangan suami dan istri.

 

  h.  Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i.  Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 5.  Pemeriksaan Fisik a.  Keadaan umum  Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.   b.  Sistem respirasi  Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.  c.  Sistem kardiovaskuler   Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4). S 4).  d.  Sistem gastrointestinal.  Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e.  Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f.  Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi. B.  Diagnosa Keperawatan  1.  Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung 2.  Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. 3.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmam puan untuk memproses (mencerna) makanan. 4.  Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. 5.  Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan C.  Perencanaan / Intervensi

1.  Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung 

  Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik     Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti  





- Nadi teratur dan pengisian kuat (60  –  100  100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70  –  120/80  120/80 mmHg) - Akral hangat

  Rencana Tindakan a.  Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit



R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.  b.  Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki. R / Mencegah terjadinya hipoksia c.  Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d.  Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien

 

  e.  Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah 2.  Diagnosa Kep II : Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

  Tujuan : Sesak nafas berkurang   Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16  –  20  20 x/menit).

 

- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Px tidak hipoksia.

  Rencana Tindakan a.  Observasi TTV klien (terutama RR).



R / Mengetahui tk skala sesak Px. Px .  b.  Auskultasi bunyi nafas Px. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c.  Berikan posisiyang nyaman pada Px seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri. d.  Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent. 3.  Diagnosa Kep. III : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.

  Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi   Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen abd omen

 

- Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah

  Rencana Tindakan a.  Timbang BB Kx setiap hari.



R / Sebagai indikator / status nutrisi Px tercukupi atau belum.  b.  Berikan HE pada Px dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Px. R / Px dapatkooperatif dan mau makan. c.  Motivasi Px agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan. d.  Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan fungsi independent 4.  Diagnosa Kep. IV : Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya

  Tujuan : Klien bebas dari ansietas



  Kriteria Hasil : - Mampu mengungkapkan perasaan



- Menunjukan rileks.

  Rencana Tindakan a.  Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.



 b.  c.  d.  e.  f. 

R / Mengidentifikasi tingakt kecemasan Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi. R / Mengidentifikasi penyimpangan perilaku Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan. R / Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan. R / Meningkatkan pemahaman klien Libatkan keluarga dalam membantu perawatan. R / Memberikan dorongan moril terhadap klien Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam. R / Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien

 

  5.  Diagnosa Kep. V : Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan

  Tujuan : Klien dapat mentoleransi aktivitasnya   Kriteria Hasil : - K/U membaik -  Dapat beraktivitas kembali -  TTV dalam batas normal   Rencana Tindakan a.  Evaluasi tingkat aktivitas pasien

 



R / Mengetahui tingkat kemampuan dalam memenuhi kebutuhan ADL  b.  Lakukan mobilisasi miring kanan dan kiri R / Memobilisasi Px untuk mencegah terjadinya dekubitus c.  Libatkan keluarga dalam perawatan mobilitas mo bilitas fisik R / Membantu Px dalam memenuhi kebutuhan mobilitsnya D.  RENCANA DAN TUJUAN KEPERAWATAN NOC NIC No. Diagnosa NOC Syok prevention 1. Resiko syok 1.   Nadi dalam batas yang diharapan (hipovolemik) b/d  perdarahan dilambung  2.  Irama jantung dalam batas yang diharapkan 3.  Frekuensi nafas dalam batas normal 4.   Natrium serum, kalium serum,

klorida serum, kalsium serum, magnesium serum, PH darah serum dbn. 

2.

Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru 

NIC Syok prevention 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, dan TTV 2. Monitor tanda

inadekuat oksigenasi  jaringan 3. Monitor suhu dan  pernafasan 4. Pantau nilai labor 5. Monitor tanda dan gejala asites 6. Monitor tanda awal syok 7. Berikan vasodilator yang tepat 8. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejalany

adatangnya syok · Respiratori status: ventilation, airway Airway management  patency 1. Buka jalan nafas, · Vital sign status gunakan teknik chin lift Kriteria hasil: atau jaw thrust bila 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan  perlu suara nafas yang bersih, tidak ada sianosi 2. Posisikan pasien dan dypsnea untuk memaksimalkan 2. Menjukkan jalan nafas yang paten ventilasi 3. TTV dalam rentang normal  3. Lakukan fisioterapi dada 4. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

 

3.

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

 Nutritional status Kriteria hasil: 1. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan 2. BB sesuai dengan TB

memproses/mencerna makanan

3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak terjadi penurunan BB yang  berarti

Ansietas b/d kurang  pengetahuan tentang  perawatan  penyakitnya

Anxiety self control Anxiety level Coping Kriteria hasil: 1. Klien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

Intoleransi aktivitas  b/d kelemahan

ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori an nutrisi yang dibutukan pasien 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan konsumsi protein dan Vit.C 5. Berikan substansi gula 6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Anxiety reduction 1. Gunakan  pendekatan yang menenangkan 2. Dengarkan dengan  penu perhatian 3. Identifikasi tingkat kecemasan 4. Bantu pasien

Energy conservation Activity tolerance Self care :ADLs 1. Berpartisifasi dala, aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan TD,RR dan

mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 5. Dorong pasien untuk mengungkapkan  perasaan, ketakutan,  persepsi 6. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan Activity therapy 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

nadi 2. Mampu melakukan aktivitas seharihari secara mandiri

2. Bantu untuk mengidentifikasikan dan mendapatkan

3. TTV dalam batas normal

5.

6. Berikan  bronkodilator jika perlu 7. Monitor respirasi dan status O2   Nutritional management 1. Kaji adanya alergi makanan 2. Kolaborasi dengan

 

3. TTV normal 4. Energy psikomotor 5. Level kelemahan 6. Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat 7. Status kardiopulmunary adekuat

sumber yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikolog dan social 3. Sediakan penguatan  positif bagi yang aktif  beraktivitas 4. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan  penguatan 5. Monitor respon fisik,emosi, sosial dan spiritual

 

DAFTAR PUSTAKA

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999. Arief.2000. Kapita Arief.2000.  Kapita selekta kedokteran.Fakultas kedokteran.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;Jakarta Carpenito Linda Juall. 1999 . Rencana  Rencana asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan. keperawatan . Penerbit Buku Kedokteran EGC ; Jakarta Inayah.2004. Asuhan  Asuhan keperawatan SelembaMedika;Jakarta.

pada

klien

dengan

gangguan

system

pencernaan. pencernaan .

 Nurarif, Amin Huda& Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi 2015.  Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan  Dagnosa Medis & NANDA NIC-NOC jilid 2. Yogyakarta: Medi Action

 

LEMBAR PENGASAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN HEMATEMESIS MELENA (HEMEL)

DI RUANG PENYAKIT DALAM I RSUD BELAMBANGAN BANYUWANGI

Yang telah disetujui pada tanggal : 30 November  November 2018 30

Oleh MAHASISWA

( Rizky Dwi Andini )

MENGETAHUI

Pembimbing Klinik

(

Pembimbing Institusi

)

(

Kepala Ruangan

(

)

)