LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

LAPORAN PENDAHULUAN HALUSINASI

A. Masalah Utama

Perubahan proses sensori: Halusinasi B. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami  perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,  pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada (Mukhripah Damaiyanti, 2008: 87). Menurut Varcarolis, halusinasi adalah terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat stimulus (Iyus Yosep, 2009: 217) Halusinasi adalah persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran, dan  pikiran yang sering terjadi meliputi semua sistem penginderaan (pendengaran,  penglihatan, penciuman, perabaan atau pengecapan) pengecapan) (Nita Fitria, 2011: 29). 2. Etiologi a. Faktor Predisposisi 1) Faktor Perkembangan Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya control dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress. 2) Faktor Sosiokultural

Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi ( unwanted child )

akan

merasa

disingkirkan,

kesepian

dan

tidak

percaya

pada

lingkungannya. 3) Faktor Biokimia Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang  berlebihan maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat  bersifat halusinogenik neurokimiaseperti Buffofenon dan Dimetytransferase (DMP).

Akibat

stress

berkepanjangan

menyebabkan

teraktivasinya

neurotransmitter otak. 4) Faktor Psikologis Kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada  penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.

5) Faktor genetik dan pola asuh Penelitian menunjukkan bahwa anak yang diasuh oleh orangtua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.  b. Faktor Presipitasi 1) Rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi, objek yang ada di lingkungannya dan sauna sepia tau terisolasi. 2) Perilaku

Dapat berupa rasa curiga, takut tidak aman, gelisah dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Makhluk yang dibangun atas dasar unsure bio-psiko-sosio-spiritual sehingga halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu: a) Dimensi Fisik Kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alcohol dan kesulitan untuk tidur dalam waktu yang lama.

 b) Dimensi Emosional Perasaan cemas yang berlebihan karena masalah yang tidak dapat diatasi, halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan, klien tidak sanggup menentang perintah tersebut sehingga berbuat sesuatu terhadap ketakutannya. c) Dimensi Intelektual Terjadi penurunan fungsi ego. Usaha ego sendiri untuk melawan impuls yang menekan, namun menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien. d) Dimensi Sosial Kecenderungan untuk menyendiri, klien menganggap bahwa hidup  bersosialisasi di alam nyata sangat membahayakan. e) Dimensi Spiritual

Adanya kehampaan hidup, dan tidak jelas tujuan hidupnya, rutinitas tidak  bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk mensucikan diri.

3. Patofisiologi Menurut Stuart dan Sundeen, 1995 ada dua teori yang menjelaskan tentang halusinasi, yaitu: a. Teori Biokimia Terjadi sebagai respon metabolisme terhadap stress yang mengakibatkan terlepasnya zat halusinogenik neurotic (buffofenon dan dimethytransferase).  b. Teori Psikoanalisis Merupakan respons pertahanan ego untuk melawan rangsangan dari luar yang mengancam dan ditekan untuk muncul dalam alam sadar. 4. Tanda dan Gejala a. Bicara sendiri, senyum/ tertawa sendiri  b. Menggerakkan bibir tanpa suara c. Respons verbal yang lambat d. Menarik diri dari orang lain e. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata f. Ekspresi muka tegang g. Curiga dan bermusuhan, mudah tersinggung, jengkel dan marah

h. Ketakutan i. Tampak tremor dan berkeringat  j. Rendahnya kemampuan sosialisasi diri k. Kepala mengangguk-angguk seperti mendengar orang bicara l. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan m. Tidak dapat mengurus diri n. Sulit berhubungan dengan orang lain 5. Klasifikasi Halusinasi a. Halusinasi Dengar Data Subjektif

Data Objektif

a. Mendengar suara yang mengajak  bercakap-cakap

a. Bicara atau tertawa sendiri  b. Marah-marah tanpa sebab

 b. Mendengar suara melakukan sesuatu yang berbahaya c. Mendengar

c. Menutup telinga d. Mendekatkan telinga kea rah tertentu

suara-suara

atau e. Ada gerakan tangan

kegaduhan

f. Mulut komat-kamit

d. Mendengar seseorang yang sudah meninggal

 b. Halusinasi Penglihatan Data Subjektif

Melihat bayangan, sinar, bentuk

Data Objektif

a. Menunjuk-nunjuk kearah tertentu

geometris, kartun, melihat hantu  b. Ketakutan pada sesuatu yang tidak atau monster

 jelas c. Tatapan mata pada temoat tertentu

c. Halusinasi Penciuman Data Subjektif

Data Objektif

Membaui bau-bauan seperti bau

a. Mengedus-endus

darah, urine, feses, dan terkadang

mencium sesuatu

seperti

 bau tersebut menyenangkan bagi  b. Menutup hidung klien

d. Halusinasi Pengecapan Data Subjektif

Data Objektif

Merasakan sesuatu atau mengunyah

a. Sering meludah

sesuatu

 b. Muntah

e. Halusinasi Perabaan Data Subjektif

Merasa

seperti

tersengat

Data Objektif

listrik, Menggaruk-garuk permukaan kulit

mengatakan ada serangga dipermukaan kulit

f. Halusinasi Kinestetik (merasa badan bergerak) Data Subjektif Memegang

Data Objektif kakinya

dianggapnya bergerak sendiri

yang

Mengatakan badannya melayang di udara

g. Halusinasi Viseral Data Subjektif

Memegang

badannya

Data Objektif

yang Mengatakan perutnya menjadi mengecil

dianggapnya berubah bentuk dan tidak

setelah minum soft drink 

normal seperti biasanya

6. Tahapan Halusinasi a. Tahap I (Non-Psikotik) Halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat orientasi sedang. Tahap ini halusinasi merupakan hal yang menyenangkan bagi klien. Karakteristik: 1) Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah, dan ketakutan. 2) Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan. 3) Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada dalam control kesadaran. Perilaku yang muncul: 1)

Tersenyum atau tertawa sendiri

2)

Menggerakkan bibir tanpa suara

3)

Pergerakan mata yang cepat

4)

Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi.

 b. Tahap II (Non-Psikotik) Klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat kecemasan berat. Halusinasi dapat menyebabkan antisipasi. Karakteristik: 1) Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh pengalaman tersebut. 2) Mulai merasa kehilangan kontrol 3) Menarik diri dari orang lain

Perilaku yang muncul: 1)

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah.

2)

Perhatikan terhadap lingkungan menurun.

3)

Konsentrasi terhadap pengalaman sensori pun menurun.

c. Tahap III (Psikotik) Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan berat, dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi. Karakteristik: 1) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya. 2) Isi halusinasinya menjadi atraktif 3) Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori berakhir. Perilaku yang muncul: 1)

Klien menuruti perintah halusinasi

2)

Sulit berhubungan dengan orang lain

3)

Perhatian terhadap lingkungan sedikit/ sesaat

4)

Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata

5)

Klien tampak tremor dan berkeringat

d. Tahap IV (Psikotik) Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik. Perilaku yang muncul: 1)

Risiko tinggi menciderai

2)

Agitasi/ kataton

3)

Tidak mampu merespons rangsangan yang ada

Timbulnya perubahan persepsi sensori halusinasi biasanya diawali dengan menarik diri, halusinasi lihat dan dengar/ salah satunya yang menyuruh pada kejelekan, maka akan berisiko terhadap perilaku kekerasan. 7. Rentang Respons Respons Adaptif

- Pikiran logis - Persepsi akurat - Emosi konsisten dengan pengalaman - Perilaku sesuai - Hubungan sosial

Respons Maladaptif

- Pikiran kadang-kadang menyimpang

- Gangguan pikiran/ waham

- Ilusi

- Halusinasi

- Reaksi emosional

- Kesulitan untuk

berlebihan/ kurang - Perilaku ganjil (tidak lazim)

memproses emosi - Ketidakteraturan - Isolasi Sosial

- Menarik diri 8. Penatalaksanaan Medis a. Psikofarmakologi Pengobatan pada pasien halusinasi, yaitu: 1) Chlorpromazine (CPZ) adalah derivat yang mempunyai khasiat dan bekerja  pada Susunan Saraf Pusat (SSP) dengan mendepresi sub kortikal SSP yang menimbulkan efek psikotropik, sedasi, anti emetic dan dapat menekan refleks  batuk. Efek samping: pusing, pingsan, hipotensi, orthostatik, palpitasi, takikardi, pandangan kabur, konstipasi, dan lain-lain. 2) Haloperidol (HLP) adalah derivat yang khasiatnya hampir sama dengan derivat fenotiazin (CPZ). Efek samping: gelisah, ataksia, mulut kering, konstipasi (diare), urine diaphoresis (berlebihan), anemia, dan lain-lain.

3) Trihexyphenidil (THP) yaitu untuk merelaksasi otot polos dan sposmodik. Efek samping: mulut kering, pusing, pandangan kabur, mual, mengantuk, bingung, dan lain-lain.  b. Terapi kejang listrik/ elektro compulsive teraphy (ECT) c. Terapi aktivitas kelompok (TAK)

C. Pohon Masalah

Effect

Care Problem

Risiko tinggi perilaku kekerasan

Perubahan persepsi sensori: halusinasi

Causa

Isolasi sosial

Harga diri rendah kronis

D. Masalah Keperawatan

Masalah keperawatan yang mungkin muncul, yaitu: 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan 2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi 3. Isolasi sosial 4. Harga diri rendah kronis

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Keperawatan Resiko

Tujuan

menciderai

Umum:

diri

sendiri/ Klien dapat

lingkungan

mengontrol

 berhubungan

halusinasi

dengan

yang

halusinasi

dialaminya.

 pendengaran

TUK 1:

dan

Klien dapat tindakan

 penglihatan

membina

keperawatan dalam 3  prinsip komunikasi

sebagai

hubungan

kali interaksi klien terapeutik.

interaksi

saling

menunjukkan tanda- 1. Sapa klien dengan  perawat

 percaya

tanda

Setelah

dilakukan Bina hubungan saling  percaya menggunakan

percaya

verbal maupun non

a. Klien

verbal.

sapaan perawat  b. Ekspresi

wajah

 bersahabat

tangan

nama

 perawat. nama

lengkap klien dan

c. Ada kontak mata, mau

2. Perkenalkan

dan 3. Tanyakan

senang

berjabat

saling

ramah, baik secara klien.

kepada perawat: membalas

Hubungan

 panggilan

yang

disukai. 4. Jelaskan

tujuan

percaya dasar

dan

d. Mau

menyebut-

kan nama

5. Tunjukkan

e. Klien mau duduk  ber-dampingan dengan perawat f. Klien mengutara masalah

 pertemuan.

mau

 jujur dan menepati  janji. 6. Beri

perhatian

kepada

klien

kan

 perhatikan

yang

kebutuhan

dihadapi.

sikap

dan

dasar

klien. 7. Dengarkan ungkapan

klien

dengan empati. SP1 TUK 2:

Setelah dilakukan

1. Observasi

tingkah Tingkah

klien

terkait klien

laku

Klien dapat tindakan

laku

mengenali

keperawatan dalam 3

dengan

halusinasinya

halusinasi

kali interaksi klien

halusinasinya

menunjukkan

nya

dapat menyebutkan :

(dengar/

lihat/  jenis,isi, waktu,

1. Jenis

 penghidu/

raba/

2. Isi

kecap).

situasi

dan

3. Waktu

a. Tanyakan apakah

respon

yang

frekuensi,

4. Frekuensi

klien

5. Situasi

sesuatu

halusiasi.

6. Respon

(halusinasi

Tahap

(marah,

takut,

dengar/

terkait

menglami menimbulkan

lihat/ untuk

awal

sedih,

senang,

cemas, jengkel)

 penghidu/

raba/

kecap)  b. Jika ya, tanyakan

mengetahui adanya

tanda

dan

gejala

apa yang sedang

terjadinya

dialaminya.

halusinasi.

2. Bantu

klien

mengidentifikasi isi  jika

halusinasinya, menemukan

klien yang sedang  berhalusinasi, tanyakan ada

apakah

mendengar

suara (suara apa yang

didengar),

apakah

melihat

 bayangan (bayangan yang

apa

Dengan klien

dilihat), mengetahui

katakan

perawat halusinasinya

 percaya

dengan maka klien

apa yang dilihat

dapat mem-

dan didengar klien  bedakan hal (sampaikan

yang nyata atau

dengan

nada

 bersahabat

tanpa

tidak.

menuduh/

Mengetahui

menghakimi).

kualitas dan kuantitas

3. Bantu

klien halusinasi dan

mengidentifikasi waktu

indikator

terjadinya memberikan

halusinasi.

intervensi selanjutnya.

Mengetahui apa yang rasakan 4. Bantu

terjadinya halusinasi.

terkait

klien halusinasinya.

mengidentifikasi frekuensi

klien

5. Bantu

klien

mengidentifikasi respon klien saat terjadi

halusinasi

(marah, sedih,

takut, senang,

cemas, jengkel). TUK 3:

Setelah

dilakukan 1. Identifikasi bersama Mengetahui

Klien dapat tindakan

klien tindakan yang

mengontrol

keperawatan dalam 3

 biasa dilakukan bila dilakukan dalam

halusinasi

kali

terjadi halusinasi

nya

diharapkan :

interaksi

g. Klien

mengontrol halusinasinya.

dapat

menyebut-kan tindakan  biasa

tindakan yang

2. Diskusikan manfaat Meningkatkan

yang dilakukan

dan

cara

digunakan

yang harga diri klien. klien,

untuk mengendali

 jika bermanfaat beri

kan halusinasi nya.

 pujian

h. Klien memperaga

dapat kan 3. Ajarkan klien cara

cara baru dalam

mengontrol

mengontrol

halusinasi

Klien dapat dengan mencoba dan

halusinasi dengan

cara

cara menghardik

(katakan pada diri

mempraktik kan

sendiri

cara baru

i. Klien

mau

menghardik kemudian

bahwa

membuat

jadwal

tidak

kegiatan

harian

tidak mau dengar/

 bersama perawat.

nyata

ini

lihat/ raba/

“saya

tersebut.

penghidu/ kecap

saat

pada

halusinasi

terjadi)

4. Masukkan kegiatan menghardik halusinasi ke dalam Mengingat kan  jadwal

kegiatan tugas harian

harian klien.

klien

SP2 TUK 4:

Setelah dilakukan 1. Evaluasi

Klien dapat

tindakan

mengontrol

keperawatan

halusinasi

selama

dengan cara

interaksi

 bercakap-

diharapkan :

cakap dengan

 j. Klien menyebut

kegiatan Untuk

lalu (SP1)

3

mengetahui kemampuan

kali

klien 2. Latih

klien Membantu klien

mengontrol dapat kan

halusinasi cara

untuk dengan  berinteraksi

bercakap- dengan

orang

orang lain.

kegiatan

yang

sudah dilakukan. k. Klien

dapat

cakap dengan orang lain

lain dan dapat

(menemui melupakan

orang lain seperti halusinasinya.

memperagakan

 perawat, klien lain

cara baru dalam

untuk menceritakan

mengontrol

halusinasinya).

halusinasi dengan  bercakap-cakap dengan orang lain. l. Klien

mau

3. Masukkan

latihan Mengingat kan

 bercakap-cakap

ke tugas harian

dalam

jadwal klien harian

membuat

jadwal

kegiatan

kegiatan

harian

klien.

 bersama perawat. SP 3 TUK 5:

Setelah

dilakukan 1. Evaluasi

kegiatan Untuk

Klien dapat

tindakan

yang lalu (SP1 dan

mengetahui

mengontrol

keperawatan dalam 3

SP2)

kemampuan

halusinasi

kali

dengan cara

diharapkan:

melakukan

m.

interaksi

klien

Klien mampu 2. Latih

aktivitas

menyebut

terjadwal

kegiatan

kan yang

sudah dilakukan n. Klien

dapat

menyusun jadwal

klien Membantu klien

melakukan kegiatan untuk agar halusinasi tidak memutuskan muncul dengan: o.

Diskusikan

aktivitas

yang

halusinasinya

kegiatan dari pagi

 biasa

sampai

tidur

oleh klien

malam

dan

 p.

dilakukan

Membuat dan

mampu melaksana

melaksanakan

kannya.

 jadwal

kegiatan

sehari-hari

yang

telah disusun (dari  bangun tidur pagi sampai

tidur

malam) SP4 TUK 6:

Setelah

dilakukan 1. Evaluasi

Klien dapat

tindakan

 pasien

mengontrol

keperawatan dalam 3

(SP1, 2 dan 3)

halusinasi

kali

dengan cara

diharapkan:

teratur

a. Klien

(klien dapat

q. Manfaat minum

dengan  baik)

lalu

kemampuan

klien manfaat

r. Kerugian tidak minum obat.

dosis,

klien

2. Diskusikan dengan

obat.

s. Nama,

mengetahui

mampu

menyebut kan:

kan obat

yang

interaksi

minum obat

memanfaat

kegiatan Untuk

warna, efek

terapi, dan efek

kerugian

Untuk

tentang menyukses kan dan  program

klien

tidak dan

minum obat, nama,

mengoptimalkan

warna, dosis, cara, kerja dari obat efek terapi, dan efek terhadap klien. samping

samping obat.

 b. Klien

 penggunaan obat.

mampu

mendemons

3. Pantau

trasikan

klien

saat

 penggunaan obat.

 penggunaan

obat

dengan benar. c. Klien

4. Anjurkan

klien

dapat

 bicara

dengan

informasi tentang

dokter

tentang

manfaat dan efek

manfaat

samping obat.

samping obat yang

d. Klien

mampu

menyebut akibat

dan

efek

dirasakan.

kan berhenti 5. Diskusikan

minum obat tanpa

 berhenti

konsultasi dokter.

obat

e. Klien

dapat

akibat minum tanpa

konsultasi.

menyebutkan  prinsip

6

benar

 penggunaan obat.

6. Bantu

klien

menggunakan obat dengan

prinsip

6

 benar.

TUK 7:

Setelah

dilakukan 1. Buat kontrak dengan Melibatkan

Klien dapat

tindakan

keluarga

dukungan

keperawatan

dari

interaksi diharapkan:

(waktu,tempat

keluarga

- Keluarga

topik).

1kali

untuk

 pertemuan

memberikan dan dukungan untuk mengontrol

dalam

menyatakan setuju 2. Diskusikan

mengontrol

untuk

mengikuti

kelurga (pada saat

halusinasi

 pertemuan dengan

 pertemuan keluarga/

nya.

 perawat

kunjungan rumah)

- Keluarga

mampu

menyebut  pengertian,

kan tanda

dan gejala, proses terjadinya halusinasi tindakan mengendali halusinasi.

dengan

a. Pengertian halusinasi  b. Tanda dan gejala halusinasi c. Proses terjadinya

dan untuk kan

halusinasi d. Cara yang dapat dilakukan

klien

dan

keluarga

untuk

memutus

halusinasi. e. Obat-obatan halusinasi. f. Cara

merawat

anggota keluarga yang halusinasi di rumah

keluarga dalam

(beri

halusinasi klien.

kegiatan,

jangan

 biarkan makan

sendiri, bersama,

memantau

obat-

obatan dan cara  pemberiannya untuk

mengatasi

halusinasi). g. Beri

informasi

waktu kontrol ke rumah sakit dan  bagaimana mencari  jika

cara

bantuan halusinasi

tidak dapat diatasi di rumah.

F.

Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang actual dan mengancam integritas klien dan lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan perawat perlu memvalidasi dengan singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh klien saat ini, serta hal yang tidak boleh dilupakan bahwa  perawat harus mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan. G. Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi

dapat

dilakukan

dengan

menggunakan

SOAP

mencakup

:

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon. Hasil yang diharapkan pada asuhan keperawatan klien dengan halusinasi adalah: a.

Klien mampu memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

 b.

Klien mampu mengetahui tentang halusinasinya.

c.

Meminta bantuan / partisipasi keluarga.

d.

Mampu berhubungan dengan orang lain.

e.

Menggunakan obat dengan benar.

Pada Keluarga: a. Keluarga mampu mengidentifikasi gejala halusinasi.  b. Mampu merawat klien di rumah tentang cara mengatasi halusinasi dan mendukung kegiatan-kegiatan klien.