LAPORAN PENDAHULUAN FIBROSARKOMA

LAPORAN PENDAHULUAN FIBROSARKOMA 1.

Definisi Fibrosarkoma adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel mesenkim, dimana secara histologi sel yang dominan adalah sel fibroblas. Pembelahan sel yang tidak terkontrol dapat menginvasi jaringan lokal serta dapat bermetastase jauh ke bagian tubuh yang lain.1 Fibrosarcoma: fibrosarcoma merupakan jenis kanker tulang yang jarang ditemukan. Biasanya terjadi pada dewasa dan lokasinya di belakang lutut

2.

Etiologi Penyebab pasti dari fibrosarkoma belum diketahui, namun ada beberapa faktor yang sering berkontribusi seperti faktor radiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik oleh karena hilangnya alel, poin mutasi, dan translokasi kromosom. Selain beberapa penyebab di atas, fraktur tulang, penyakit paget, dan operasi patah tulang juga dapat menimbulkan fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma merupakan keganasan yang sering terjadi terutama akibat paparan radiasi. Sebagian besar kasus mengenai usia diantaran 30-50 tahun dengan proporsi jumlah laki-laki yang lebih dominan terkena. Seseorang dengan riwayat infark tulang atau iradiasi merupakan faktor risiko pada fibrosarkoma sekunder. Fibrosarkoma pada grade yang tinggi merupakan faktor risiko yang signifikan untuk terjadi metastasis dan kekambuhan lokal.2

3. Patofisiologi Fibrosarkoma dapat terjadi akibat pengaruh paparan radiasi dari lingkungan yang mengakibatkan terjadinya translokasi kromosom pada sekitar 90% kasus. x-radiation dan gamma radiation paling berpotensi menyebabkan kerusakan jaringan. Ionisasi radiasi menyebabkan terjadinya perubahan genetik yang meliputi mutasi gen, mutasi mini-satellit ( perubahan jumlah DNA sequences), formasi mikronukleus ( tanda kehilangan atau kerusakan

kromosom), aberasi kromosomal (struktur dan jumlahnya), perubahan ploidi (jumlah dan susunan kromosom), DNA stand breaks dan instabilitas kromosom. Ionisasi radiasi mempengaruhi semua fase dalam siklus sel, namun fase G2 merupakan yang paling sensitif. Sepanjang hidup sel pada sumsum tulang, mukosa usus, epitelium testikular seminuferus, folikel ovarium rentan mengalami trauma dan sebagai akibatnya akan selalu mengalami proses mitosis. Iradiasi selama proses mitosis mengakibatkan aberasi kromosomal. Tingkat kerusakan bergantung pada intensitas, durasi, dan kumulatif dari radiasi. DNA dapat mengalami kerusakan secara langsung maupun tidak langsung melalui interaksi dengan reactive products yang berupa radikal bebas. Pengamatan terhadap kerusakan DNA diduga sebagai hasil perbaikan DNA atau sebagai akibat dari replikasi yang salah. Perubahan ekspresi gen memicu timbulnya suatu tumor. Sebagai akibat paparan x-radiation dan gamma radiation sangat kuat berkorelasi terhadap timbulnya keganasan atau kanker. Kerusakan DNA yang dimanifestasikan dalam bentuk translokasi kromosom gene COL1A1 pada kromosom 17 dan gen platelet-derived growth factor B pada kromosom 22 mengakibatkan terjadinya keganasan pada jaringan fibrous. Perubahan fibrosarkoma dicirikan dengan pertumbuhan pola herringbone yang nampak pada klasik fibrosarkoma.3,4 4. Tanda dan Gejala Klinis Gejala pada fibrosarkoma pada awal mulanya sering tidak tampak atau tanpa dirasakan adanya nyeri. Biasanya tumor baru tampak setelah timbul gejala dan teraba suatu benjolan. Pada lesi yang besar terjadi peregangan pada kulit dan nampak mengkilat berwarna keunguan. Pada massa yang sangat besar terjadi pelebaran pembuluh darah vena.5 Tanda dan gejala pada fibrosarkoma sulit dibedakan dari tumor lainnya sehingga diperlukan pemerikasaan jaringan dengan mikroskop sehingga didapatkan grade dan staging dari fibrosarkoma. Tabel 1. Grading (Derajat Keganasan)

TNM two – grade System Low – grade

Three – grade System Grade I

Four – grade system Grade I

High – grade

Grade II

Grade II Grade III

Grade III

Grade IV

Tabel 2. Stage Grouping Stage IA

T1a

N0, Nx

M0

Low grade

Stage IB

T1b T2a

N0, Nx N0, Nx

M0 M0

Stage IIA

T2b T1a

N0, Nx N0, Nx

M0 M0

High Grade

Stage IIB Stage IIIB Stage IV

T1b T2a T2b Any T

N0, Nx N0, Nx N0, Nx N1

M0 M0 M0 M0

Any grade

Any T

Any N

M1

Any grade

Keterangan : 1 Tx T0 T1 T1a T1b T2 T2a T2b N Nx N0 N1 M Mx M0 M1

5.

Primary Tumor Primary tumor canot be assessed No evidence of primary tumor Tumor 5 cm or less in greatest dimension Superficial tumor Deep tumor Tumor more than 5 cm in greatest dimension Superficial tumor Deep tumor Regional Lymph Nodes Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis Distant metastasis Distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis

Diagnosis Banding a.

Mallignant fibrous histiocytoma Malignant fibrous histiocytoma (MFH) merupakan sarkoma jaringan lunak yang banyak ditemukan terutama pada ekstremitas, yaitu 70%-75%. MFH berupa massa kelenjar tumor jaringan lunak, besar, dan tidak nyeri. 6

b. Giant cell tumor Giant cell tumor merupakan tumor yang agresif tetapi merupakan tumor jinak pada metafisis atau epifisis pada tulang panjang.

c. Osteolytic osteosarcoma Osteolytic osteosarcoma adalah keganasan yang paling umum dari tulang belakang multiple myeloma, kasusnya terjadi sekitar 50% di sekitar lutut. 6.

Penegakan Diagnosis a.

Anamnesis Pasien biasanya datang dengan keluhan terdapat benjolan. Hal-hal yang perlu digali adalah: -

Kapan benjolan tersebut mulai muncul?

-

Bagaimana sifat pertumbuhannya, apakah cepat atau lambat?

-

Keluhan penekanan pada jaringan sekitar

b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik yang perlu dicari adalah: -

Lokasi tumor

-

Deskripsi tumor, meliputi:

-

Batas tegas atau tidak

-

Ukurannya

-

Permukaannya

-

Konsistensinya

-

Nyeri tekan atau tidak

-

Kelejar getah bening regional apakah teraba atau tidak5

c. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Rontgen Pada foto rontgen biasanya tampak massa isodens berlatar belakang bayangan otot. Selain itu juga bisa menunjukkan reaksi tulang akibat invasi tumor jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal atau remodeling tulang.7 2. Ultrasonografi

Pada pemeriksaan tumor jaringan lunak, ultrasonografi memiliki dua peran utama yaitu dapat membedakan tumor kistik atau padat dan mengukur besarnya tumor.7 3. CT-scan Pada kasus fibrosarkoma pemeriksaan CT-scan biasanya digunakan untuk mendeteksi klasifikasi dan osifikasi serta melihat metastase tumor di tempat lain. 4. MRI MRI merupakan modalitas diagnostik terbaik untuk mendeteksi, karakterisasi,

dan

menentukan

stadium

tumor.

MRI

mampu

membedakan jaringan tumor dengan otot di sekitarnya dan dapat menilai bagian yang terkena pada komponen neurovaskuler yang penting dalam limb salvage surgery. MRI juga bisa digunakan untuk mengarahkan biopsi, merencanakan teknik operasi, mengevaluasi respon kemoterapi, penentuan ulang stadium, dan evaluasi jangka panjang terjadinya kekambuhan lokal.7 5. Histopatologi Pemerikaan histopatologi dilakukan dengan melakukan biopsi. Biopsi terbuka meliputi incisi dan eksisi. Incisi dilakukan bila ukuran tumor lebih dari 3cm sementara pemeriksaan eksisi dilakukan jika ukuran tumor kurang dari 3cm. Biopsi tertutup meliputi core biopsy / Tru-cut biopsy dan biopsi aspirasi jarum halus.7 Pada gambaran histologi fibrosarkoma memiliki pola pertumbuhan fascicula sel berbentuk fusiform ataupun spindle. Batas antar sel nampak tidak jelas dengan sedikit sitoplasma dan serabut kolagen membentuk anyaman paralel. Histologi grading terutama berdasarkan derajat selularitas, diferensiasi sel, gambaran mitotik dan jumlah kolagen yang dihasilkan oleh sel nekrosisnya. 4 Pada grade rendah nampak sel spindle yang beraturan dalam fasikula dengan selularitas rendah sampai sedang dan nampak seperti herringbone. Terdapat

nuklear pleomorfisme derajat rendah dan jarang bermitosis dan nampak stroma kolagen. Pada grade tinggi terlihat nuclear pleomorfisme yang tajam, selularitas lebih luas, dan mitosis atypical. Nukleus dapat berbentuk spindle, oval atau bulat. Penampilan histologi fibrosarkoma grade tinggi mirip dengan tumor lainnya seperti malignant fibrous histiocytoma, liposarcoma atau synovial sarcoma. 7.

Penatalaksanaan Surgical resection dengan wide margins adalah penatalaksanaan yang biasa dilakukan. Pada fibrosarkoma dengan low grade operasi biasanya adekuat, meskipun kekambuhan lokal terjadi dalam 11% pada pasien. Sedangkan pada fibrosarkoma dengan high grade sering membutuhkan preoperatif atau anjuvant chemotherapi setelah operasi untuk memenuhi kelangsungan hidup. Kemoterapi merupakan hal yang kontroversial namun kemoterapi baik digunakan dalam lesi tulang. Dalam penatalaksanaan fibrosarkoma pada ekstremitas kadang diperlukan amputasi untuk menciptakan margin yang aman tetapi dengan pertimbangan berupa : a.

Massa jaringan lunak luas dan atau dengan adanya keterlibatan kulit

b.

Keterlibatan arteri atau nervus utama

c.

Keterlibatan tulang yang luas yang mengharuskan whole bone resection

d.

Rekuren tumor yang sebelumnya sudah di radiasi adjuvant.

Pendekatan baru pada fibrosarkoma yaitu pengangkatan dengan pembedahan dengan mengisolasi dan disambung ke sirkuit ekstrakorporal dengan pengaturan suhu dan oksigenasi. Dalam hal ini toksisitas dapat dihindari karena adanya isolasi.8,9 8.

Pencegahan Mengingat belum pastinya penyebab dari fibrosarkoma maka pencegahannya pun sulit dilakukan. Salah satu yang bisa dilakukan yaitu dengan menghindari faktor risiko seperti radiasi yang menyebabkan adanya perubahan genetik.

9.

Prognosis Pada penderita fibrosarkoma dengan lesi medula high grade harapan hidup selama 5 tahun mendekati 30% sedangkan pada penderita fibrosarkoma di permukaaan tubuh dan derajat rendah harapan hidup selama 5 tahun ke depan 50-80%.1 Faktor lain yang berhubungan dengan usia harapan hidup yang buruk adalah usia >40 tahun, tumor primer di axial skeleton, lesi eksentris, dan stadium penyakit saat ditemukan. Tidak ada data kondusif yang dapat membedakan antara tumor primer dan tumor skunder.1

DAFTAR PUSTAKA 1.

Krygier, Jeffrey. E, Valerae Lewis. 2009. Fibrosarcoma of Bone: Review of A Rare Primary Malignancy of Bone. San Jose. Available from: http://terryhealey.com/wp-content/Fibrosarkoma.pdf. accessed on 16 March 2013.

2.

Cance, L. Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010. Fibrosarcoma. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and Children. 6th Edition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 1591.

3.

Cance, L.Mc. Kathrya, Sue E. Huether, Valentina L. Brashers, et al. 2010. Ionizing Radiation. Pathophysiology The Biologic for Disease in Adultd and Children. 6th Edition. Canada: Mosby Elsevier. pp : 73-75.

4.

Wong, Sandra L. 2008. Diagnosis and Management of Desmoid Tumors and Fibrosarcoma. Journal of Surgical Oncology. Vol 97. University of Michigan. pp : 554-558. Available from : http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/58551/20981_ftp.pdf ?sequence=1. Accessed on 16 March 2013

5.

Sriwibowo, Kun. 2005. Akurasi Biopsi Aspirasi Jarum Halus sebagai Sarana dalam Menegakkan diagnosa Neoplasma Ganas Jaringan Lunak. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang. pp : 5-10 Available from: http://eprints.undip.ac.id/12551/1/2005PPDS3637.pdf. Accessed on 8 April 2013

6.

Devita, Vincent T, Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg. 1987. Malignant Bone Tumor. Cancer Principles & Practice of Oncology. 5th Edition. United State of America: Lippincott-Raven Publishers. pp: 1816-1844.

7.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2007. Tumor Jaringan Lunak. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. pp : 1034-1036

8.

Meyers, Steven. P. 2008. Fibrosarcoma, MRI of Bone and Soft Tissue Tumors and Tumorlik Lessions: Differential Diagnosis and Atlas. Germany: Thieme. pp : 436 available from : http://books.google.co.id/books? id=V7y1nNatmoC&pg=PA436&dq=fibrosarcoma+of+bone+surgical+resecti on+with+wide+margins+is+the+usual+treatment&hl=en&sa=X&ei=Xh9FUa LiKoaSrgfwtoHwAg&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false. accesed on 6 April 2013

9.

W. Moreland, Larry. 2004. Fibrosarcoma. Reumatology & Immunology Theraphy. Newyork: Sprinser. pp :331. available from : http://books.google.co.id/books? id=GiR493YLsgsC&pg=PA331&dq=risk+fibrosarcoma&hl=en&sa=X&ei=8 D5FUZ-fJJDRrQf44oHwCA&redir_esc=y#v=onepage&q=risk %20fibrosarcoma&f=false. accessed on 6 April 2013