Laporan Pendahuluan Efusi Pleura

LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

Oleh: XXXXXXXXXXXX

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH MALANG 2012

EFUSI PLEURA A. PENGER PENGERTIA TIAN N

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan

dari

dalam

kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat (www.google.com (www.google.com). ). Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan dan  pleura parietalis.(Sudoyo, Aru W. 2006) 2006) Efusi pleura adalah istilah yang yang di gunakan bagi penimbunan penimbunan cairan dalam rongga  pleura. (Price, 2005) 2005) Efusi pleura adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat.(Davey, 2005). Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer   jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder se kunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan  jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

B. ETIO ETIOLO LOGI GI

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis 1.

Transu Transudat dat dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh kegaga kegagalan lan jantun jantung g konges kongestif tif (gagal (gagal jantung jantung kiri), kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.

2.

Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen.

3.

Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.

4.

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efus Efusii yang ang unil unilat ater eral al tida tidak k memp mempun uny yai kait kaitan an yang ang spes spesif ifik ik deng dengan an peny penyak akit it  penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

C. PATOFI PATOFISIO SIOLOG LOGII

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumu Akumulasi lasi cairan cairan pleura pleura dapat dapat terjadi terjadi apabil apabilaa tekana tekanan n osmoti osmotik k koloid koloid menuru menurun n misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada  proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan  jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi Effusi pleura pleura berarti berarti terjadi terjadi pengum pengumpul pulan an sejuml sejumlah ah besar besar cairan cairan bebas bebas dalam dalam kavum kavum  pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer  menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rong rongga ga pleu pleura ra (3) (3) sang sangat at menu menuru runn nny ya teka tekana nan n osmot smotik ik kolo kolora ra plas plasma ma,, jadi jadi juga juga memu memung ngki kink nkan an tran transu suda dasi si cair cairan an yang berl berleb ebih ihan an (4) (4) infe infeksi ksi atau atau setia setiap p peny penyeb ebab ab  peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).

D. MANIFESTAS MANIFESTASII KLINIS

Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah 1.

Sesak na nafas

2.

Nyeri dada

3.

Kesu Kesuli lita tan n bern ernafas afas

4.

Peni Pening ngka kata tan n suhu suhu tubu tubuh h jika jika ada inf infek eksi si

5.

Keletihan

6.

Batuk  

E. PEMERIKSAA PEMERIKSAAN N PENUNJANG PENUNJANG 

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.



Ultrasonografi: USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.



Tora Torako kosen sentes tesis is / pung pungsi si pleu pleura ra untu untuk k meng menget etah ahui ui kejer kejerni niha han, n, warna warna,, biak biakan an tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan  posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak),  berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).



Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase amylase,, laktat laktat dehidr dehidroge ogenas nasee (LDH), (LDH), protein protein), ), analis analisis is sitolog sitologii untuk untuk sel-sel sel-sel malignan, dan pH.



Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

F. PENATA PENATALAK LAKSAN SANAAN AAN 

Tujua Tujuan n pengob pengobata atan n adalah adalah untuk untuk menemu menemukan kan penye penyebab bab dasar, dasar, untuk untuk mencega mencegah h  penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispne dispneu. u. Pengob Pengobata atan n spesifi spesifik k dituju ditujukan kan pada pada penyeb penyebab ab dasar dasar (co; (co; gagal gagal jantun jantung g kongestif, pneumonia, sirosis).



Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.



Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan mengakibatkan nyeri, penipisan penipisan protein protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan  pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal  atau pengisapan pengisapan untuk untuk mengevaluas mengevaluasiruang iruang pleura pleura dan pengembanga pengembangan n  paru.



Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang  pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.



Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada,  bedah plerektomi, dan terapi diuretic.

G. ASUHAN ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN 1.

Pengkajian . a)

Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical medica l penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut disebut garis Ellis-Damoisseaux Ellis-Damoisseaux.. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang  jelas di punggung. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian  paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya artinya bila penderita penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)

 b)

Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2.

c)

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan medis dan laboratorium 

Pemeriksaan Radiologi Pada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak   bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis frenicocostalis tampak tumpul, tumpul, diafragma diafragma kelihatan kelihatan meninggi. meninggi. Untuk  memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit (Hood Alsagaff, 1990, 786-787).



Biopsi Pleura Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan melalui  biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk mengetahui adanya sel-sel ganas ganas atau kuman-k kuman-kuma uman n penyaki penyakitt (biasan (biasanya ya kasus kasus pleuri pleurisy sy tubercu tuberculos losaa dan tumor pleura) (Soeparman, 1990, 788).



Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : 1) Pemerik Pemeriksaan saan Biokim Biokimia ia Secar Secaraa biok biokim imia ia effu effusi si pleu pleura ra terb terbag agii atas atas tran transu suda datt dan dan eksu eksuda datt yang yang  perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut : Transudat

Eksudat

3

Kadar protein dalam effusi

< 0 ,5

> 0,5

Kadar LDH dalam effusi (1-U)

< 200

> 200

Kadar LDH dalam effusi

< 0 ,6

> 0,6

Berat jenis cairan effusi

< 1,016

> 1,016

Rivalta

Negatif

Positif  

Kadar protein dalam effusi 9/dl

Disamping Disamping pemeriksaan pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia biokimia diperiksakan diperiksakan juga cairan pleura : -

Kadar Kadar pH dan glukos glukosa. a. Biasany Biasanyaa merend merendah ah pada pada penyaki penyakit-pe t-peny nyakit akit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma

-

Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).

2) Analisa Analisa caira cairan n pleura pleura -

Transudat

-

Eksudat

-

Hilothorax

: putih seperti susu

-

Empiema

: kental dan keruh

-

Empiema anaerob

: berbau busuk  

-

Meso Mesote teli liom omaa

: jernih, kekuningan : kuning, kuning-kehijauan

: san sanga gatt ken kenta tall dan dan berd berdar arah ah

3) Perhitungan Perhitungan sel dan dan sitologi sitologi 

Leukosit 25.000 (mm 3) : empiema



Banyak Netrofil : pneumonia, infark paru, paru, pankreatilis, pankreatilis, TB TB paru



Banyak Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan.



Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan



Eritrosit Eritrosit : mengalami mengalami peningkatan peningkatan 1000-10000/ 1000-10000/ mm 3 cairan cairan tampak  tampak 

jamur 

kemo kemoro rogi gis, s, serin sering g dijum dijumpai pai pada pada pank pankrea reatit titis is atau atau pneu pneumo moni ni.. Bila Bila erytros erytrosit it > 100000 100000 (mm3 menunj menunjukk ukkan an infark infark paru, paru, trauma trauma dada dada dan keganasan. 

Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.



Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus kasus keganasan keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)

4) Bakteri Bakteriolo ologis gis Jenis Jenis kuman kuman yang yang sering sering ditemu ditemukan kan dalam dalam cairan cairan pleura pleura adalah adalah pneamo pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, klebsiecla , pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur  cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif  sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).

2.

Diag Diagno nosa sa Kep Keper eraw awat atan an Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan effusi pleura

antara lain : a.

Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi  paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga rongga pleura (Susan Martin Tucleer, Tucleer, dkk, 1998).

 b.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen (Barbara Engram, 1993).

c.

Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).

d.

Gangguan po pola tid tidur da dan is istirahat seh sehubungan de dengan ba batuk ya yang me menetap dan dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan Barbara Engram).

e.

Ketidakm akmamp ampuan mel melaakukan ak aktiv tivitas tas se sehari-hari seh sehu ubungan de dengan kele eletihan (keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer, Tucleer, dkk, dkk, 1998).

f.

Kurang pen pengetahuan men mengenai kon kondisi, atu aturan pen pengobatan seh sehubungan den dengan kurang terpajang informasi (Barbara Engram, 1993)

3. a.

Perencanaan Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi  paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. pleura. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada  pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas. Rencana tindakan : 1) Identifikasi Identifikasi faktor faktor penyebab. penyebab. Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi  pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. 2) Kaji kualitas, kualitas, frekuensi dan kedalaman kedalaman pernafasan, laporkan laporkan setiap perubahan perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.

3) Baring Baringkan kan pasien dalam posisi posisi yang nyaman nyaman,, dalam dalam posisi posisi duduk, duduk, dengan dengan kepala kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. 4) Observasi tanda-tanda vital (suhu, (suhu, nadi, tekanan tekanan darah, RR dan respon pasien). pasien). Rasiona Rasionall : Pening Peningkat katan an RR dan tachcar tachcardi di merupa merupakan kan indika indikasi si adanya adanya penuru penurunan nan fungsi paru. 5) Lakukan Lakukan auskultasi auskultasi suara nafas nafas tiap 2-4 jam. jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. 6) Bantu dan dan ajarkan pasien pasien untuk batuk batuk dan nafas dalam yang yang efektif. Rasional Rasional : Menekan Menekan daerah yang nyeri nyeri ketika batuk batuk atau nafas dalam. dalam. Penekanan Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. 7) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O 2 dan obat-obatan serta foto

thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari  berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang kembang paru.  b.

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

sehubungan sehubungan dengan peningkatan peningkatan metabolisme metabolisme tubuh, tubuh, penurunan penurunan nafsu makan akibat sesak nafas. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil hasil : Konsumsi Konsumsi lebih lebih 40 % jumlah jumlah makanan, makanan, berat berat badan badan normal dan dan hasil laboratorium dalam batas normal. Rencana tindakan : 1)

Beri Beri motiv motivasi asi tentan tentang g pent penting ingnya nya nutrisi nutrisi.. Rasi Rasion onal al

:

Keb Kebiasa iasaan an

makan akan

sese seseor oran ang g

dipen ipenga garu ruh hi

oleh leh

kesu kesuka kaan anny nya, a,

kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. 2) Ausk Auskul ultas tasii sua suara ra bisi bising ng usus usus.. Rasi Rasion onal al : Bisin Bising g usus usus yang yang menu menuru run n atau atau meni mening ngka katt menu menunju njukk kkan an adany adanyaa gangguan pada fungsi pencernaan. 3)

Laku Lakuka kan n oral oral hy hygiene giene seti setiap ap hari hari.. Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.

4) Sajik Sajikan an maka makana nan n semen semenari arik k mungk mungkin in.. Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan. 5)

Beri Beri makan makanan an dalam dalam porsi porsi keci kecill tapi tapi serin sering. g. Rasional Rasional : Makanan Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhk membutuhkan an energi, energi, banyak selingan memudahkan reflek.

6)

Kolabo Kolaborasi rasi dengan dengan tim tim gizi gizi dalam dalam pemb pemberia erian n di’it di’it TKTP TKTP Rasional : Di’it TKTP sangat baik untuk kebutuhan kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial.

7) Kolab olabor oras asii

deng dengan an dokt dokter er

atau atau

konsu onsult ltas asii

untu ntuk

mela melaku kuka kan n

pemer emerik iksa saan an

laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya (zevity, ensure, socal, putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 % dari kebutuhan. Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh. c.

Cemas atau ket ketakutan seh sehubungan den dengan ada adanya ancaman kem kematian yan yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Tujuan Tujuan:Pa :Pasien sien mampu mampu memaham memahamii dan menerim menerimaa keadaa keadaanny nnyaa sehingg sehinggaa tidak tidak terjadi terjadi kecemasan. Kriteria hasil :Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit. Rencana tindakan : 1)

Berika Berikan n posisi posisi yang yang menyen menyenang angkan kan bagi bagi pasien pasien.. Biasany Biasanyaa dengan dengan semi semi fowler fowler.. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak  kerjasama dalam perawatan.

2) Ajar Ajarka kan n tek tekni nik k rela relaks ksas asii Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan 3)

Bantu Bantu dalam dalam mengga menggala la sumbe sumberr kopin koping g yang yang ada. ada. Rasi Rasion onal al : Pema Pemanf nfaat aatan an sumb sumber er kopi koping ng yang yang ada ada secar secaraa kons konstru trukt ktif if sang sangat at  bermanfaat dalam mengatasi stress.

4)

Pertah Pertahank ankan an hubung hubungan an saling saling percaya percaya antara antara perawa perawatt dan pasien. pasien. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik 

5)

Kaji Kaji faktor faktor yang yang meny menyebab ebabkan kan timb timbuln ulnya ya rasa rasa cemas. cemas.

Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

6)

Bantu Bantu pasie pasien n mengen mengenali ali dan dan meng mengaku akuii rasa rasa cemasny cemasnya. a. Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

d.

Gangguan po pola tid tidur da dan is istirahat seh sehubungan de dengan ba batuk ya yang me menetap dan dan nyeri pleuritik. Tujuan :Tidak :Tidak terjadi gangguan pola tidur t idur dan kebutuhan istirahat terpenuhi. Krite Kriteria ria hasil hasil:: Pasie Pasien n tida tidak k sesak sesak nafas nafas,, pasie pasien n dapa dapatt tidu tidurr deng dengan an nyama nyaman n tanp tanpaa mengalami gangguan, pasien dapat tertidur dengan mudah dalam waktu 30-40 menit dan  pasien beristirahat atau tidur dalam waktu 3-8 jam per hari. Rencana tindakan : 1)

Beri Beri posi posisi si senya senyaman man mungk mungkin in bagi bagi pasien pasien.. Rasonal : Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar   peredaran O2 dan CO2.

2)

Tentuka entukan n kebiasaan kebiasaan motiva motivasi si sebelum sebelum tidur malam sesuai sesuai dengan dengan kebiasaan kebiasaan pasien pasien sebelum dirawat. Rasion Rasional al : Mengub Mengubah ah pola pola yang yang sudah sudah menjad menjadii kebiasa kebiasaan an sebelum sebelum tidur akan akan mengganggu proses tidur.

3)

Anjurk Anjurkan an pasien pasien untuk untuk latiha latihan n relaksas relaksasii sebelum sebelum tidur tidur.. Rasional : Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur.

4)

Observ Observasi asi geja gejala la kardi kardinal nal dan dan keada keadaan an umum umum pasie pasien. n. Rasional : Observasi gejala kardinal guna mengetahui perubahan terhadap kondisi  pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Baughman C Diane, Keperawatan Diane,  Keperawatan medical bedah, bedah, Jakrta, EGC, 2000. Doenge Doengess E Mailyn Mailyn,,  Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan perencanaan dan  pendokumentasian perawatan pasien pasien.. Ed3. Jakarta, EGC. 1999 Hudak,Carolyn M. Keperawatan M. Keperawatan kritis : pendekatan holistic. holistic. Vol.1, Jakarta.EGC. 1997 Purnawan J. dkk, Kapita dkk,  Kapita Selekta Kedokteran, Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.1982. Price, Sylvia A, Patofisiologi A, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross proses-pross penyakit , Ed4. Jakarta. EGC. 1995. Smeltzer Smeltzer c Suzanne, Suzanne, Buku  Buku Ajar Keperawatan medical Bedah, Bedah , Brunner and Suddarth’s, Ed8. Vol.1, Jakarta, EGC, 2002. Syamsuhidayat, Wim de Jong, Buku Jong,  Buku Ajar Ilmu Bedah, Bedah, Edisi Revisi, Jakarta, EGC, 1997. Susan Martin Tucker Tucker,, Standa Standarr perawa perawatan tan Pasien Pasien:: prose prosess keperaw keperawata atan, n, diagn diagnosis osis,, dan evaluasi. evaluasi. Ed5. Jakarta EGC. 1998.