Laporan Pendahuluan Cos

LAPORAN PENDAHULUAN COS 1. PENGERTIAN Cidera kepala adalah adalah suatu gangguan gangguan traumatik dari dari fungsi otak otak yang disertai atau tanpa

disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cede Cedera ra kepal kepalaa yaitu yaitu adany adanyaa deform deformit itas as berup berupaa penyim penyimpa pang ngan an bentu bentuk k atau  penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi –  descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada  percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala kepala pada dasarnya dikenal dikenal dua dua macam mekanisme trauma yang yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan goncangan (Gernardli and Meany, Meany, 1!).

Cedera "epala "epala sedang sedang

adalah suatu trauma yang menyebabkan "ehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari #$ menit tetapi kurang dari %& jam dapat mengalami fraktur tengkorak dengan GC' 1%. erdasarkan erdasarkan GC' GC' maka cidera cidera kepala kepala dapat dapat dibagi dibagi menjad menjadii # gradasi gradasi yaitu yaitu cidera cidera kepala derajat ringan, bila GC' * 1# – 1+, Cidera kepala derajat sedang, bila GC' *  – 1%, Cidera kepala berat, bila GC' kuang atau sama dengan . 2.

ETIOLOGI 1) -rau -rauma ma tum tumpul pul  "ecepatan tinggi * tabrakan motor dan mobil  "ecepatan rendah * terjatuh atau dipukul %) -rau -rauma ma tem tembus bus luka tembus peluru dari cedera tembus lainnya #) atu atuh h dar darii ket ketin ingg ggia ian n &) Cede Cedera ra aki akiba batt keke kekeras rasan an +) Cede Cedera ra ota otak k prim primer  er  /danya kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. 0apat

terjadi memar otak dan laserasi !) Cede Cedera ra otak otak seku sekund nder  er  "elainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. (Mansjoer, %$$$*#) 3. PATOFIS OFISIO IOLO LOGI GI tak dapat dapat berfungsi berfungsi dengan baik bila bila kebutuhan kebutuhan oksigen oksigen dan glukosa dapat dapat terpenuhi. terpenuhi. 2nergi yang dihasilkan didalam selsel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. tak  tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak 3alaupun sebentar  akan menyebabkan gangguan fungsi. 0emikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan  bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari %$ mg 4, karena akan menimbulkan koma.

"ebutuhan glukosa sebanyak %+ 4 dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar  glukosa plasma turun sampai 5$ 4 akan terjadi gejalagejala permulaan disfungsi cerebral. 6ada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. 6ada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. 7al ini akan menyebabkan asidosis metabolik. 0alam keadaan normal cerebral blood flo3 (C8) adalah +$ – !$ ml 9 menit 9 1$$ gr.  jaringan otak, yang merupakan 1+ 4 dari cardiac output. -rauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup akti:itas atypical myocardial, perubahan tekanan :askuler dan udem paru. 6erubahan otonom pada fungsi :entrikel adalah perubahan gelombang - dan 6 dan disritmia, fibrilasi atrium dan :ebtrikel, takikardia. /kibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan :askuler, dimana  penurunan tekanan :askuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . 6engaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak  tidak begitu besar.

4. PATOFISIOLOGI NURSING PATHWAY

Cidera kepala Respon biologi

Cidera otak primer Kontusio Laserasi

TIK - oedem - hematom Hypoxemia

Kelainan metabolisme Cidera otak sekunder Kerusakan cel otak ↑

Gangguan autoregulasi  ↑  rangsangan simpatis

Stress

liran darah keotak ↓

↑ katekolamin ↑ sekresi asam

↑ tahanan !askuler Sistemik " T# ↑

lambung $% ↓

↓ tek& 'emb&darah

 ggan metabolisme



(ual) muntah 'ulmonal sam laktat ↑

↑ tek& Hidrostatik

supan nutrisi

kurang $edem otak

kebocoran cairan kapiler

Ggan per*usi +aringan Cerebral

oedema paru

 cardiac out put ↓



#i*usi $% terhambat

Ggan per*usi

 +aringan Gangguan pola napas

 hipoksemia)



hiperkapnea

5. TANDA DAN GEJALA 1) "eadaan kulit kepala dan tulang tengkorak.  -rauma kepala tertutup  -rauma kepala terbuk  %) -rauma pada jaringan otak   "onkosio * di tandai adanya kehilangan kesadaran sementara tanpa adanya kerusakan

 jaringan otak, terjadi edema serebral.



"ontosio * di tandai oleh adanya perlukaan pada permukaan jaringan otak yang menyebabkan perdarahan pada area yang terluka, perlukaan pada permukaan jaringan otak ini dapat terjadi pada sisi yang terkena ( coup) atau pada permukaan sisi yang



 berla3anan (contra coup). ;aserasi * ditandai oleh adanya perdarahan ke ruang subaraknoid, ruang epidural atau subdural.6erdarahan yang berasal dari :ena menyebabkan lambatnya pembentukan hematome, karena rendahnya tekanan. ;aserasi arterial ditandai oleh pembentukan

hematome yang cepat karena tingginya tekanan. #) 7ematom epidural.  6erdarahan anatara tulang tengkorak dan duramater.  ;okasi tersering temporal dan frontal.  'umber * pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus :enosus.  "atagori talk and die.  Gejala * (manifestasi adanya proses desak ruang).  6enurunan kesadaran ringan saat kejadian /D a.  Aktifitas / istirahat   ;emah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan



6erubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese,goyah dalam berjalan

( ataksia ), cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot.  b. Sirkulasi  -ekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takhikardi dan aritmia. c.  Integritas ego  6erubahan tingkah laku 9 kepribadian  Mudah tersinggung, bingung, depresi dan impulsi:e d.  Eliminasi   bab 9 bak inkontinensia 9 disfungsi.

e.  Makanan / cairan  Mual, muntah, perubahan selera makan  Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, disfagia). f.  Neuro sensori  "ehilangan kesadaran sementara, :ertigo, tinitus, kehilangan pendengaran,  

 perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapan 9 pembauan. 6erubahan kesadara, koma. 6erubahan status mental (orientasi, ke3aspadaan, atensi dan kinsentarsi)  perubahan pupil (respon terhadap cahaya), kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. 6ostur (dekortisasi, desebrasi), kejang.

'ensiti:e terhadap sentuhan 9 gerakan. g.  Nyeri / rasa nyaman  'akit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda.  Eajah menyeringa, merintih. h.  Respirasi  6erubahan pola napas ( apnea, hiper:entilasi ), napas berbunyi, stridor , ronchi dan 3heeFing. %) 0>/GD'/ "262?/E/-/D 1. T!"# $%$#&%'(" )*+" '")", -$/0-0'"' !$'"' !$'"' !$)$, )"!" )0,"& '")", ! *&"#. Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui :entilator.  Kriteria ealuasi :  6enggunaan otot bantu napas tidak ada,  'ianosis tidak ada atau tandatanda hipoksia tidak ada  Gas darah dalam batasbatas normal.

 Rencana tin!akan : a.

7itung pernapasan pasien dalam satu menit. ?9 6ernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan 6a Co% dan menyebabkan asidosis respiratorik.

 b. Cek pemasangan tube. ?9 Bntuk memberikan :entilasi yang adekuat dalam pemberian tidal :olume. c.

6erhatikan kelembaban dan suhu pasien ?9 "eadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi 9 cairan paru sehingga menjadi

kental dan meningkatkan resiko infeksi. d. Cek selang :entilator setiap 3aktu (1+ menit ) ?9 /danya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran :olume e.

dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. 'iapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien ?9 Membantu membarikan :entilasi yang adekuat bila ada gangguan pada :entilator.

2. T!"#$%$#&%'("

#$-$,/"'

"+"'

'")",

-$/0-0'"'

!$'"'

)$'0)0#"' ,)0&0. Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi  Kriteria Ealuasi :   'uara napas bersih,   -idak terdapat suara sekret pada selang   'ianosis tidak ada.  Rencana tin!akan : a" "aji dengan ketat (tiap 1+ menit) kelancaran jalan napas. ?9 bstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum,

!$'"'

perdarahan,

 bronchospasme atau masalah terhadap tube. #" 2:aluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). ?9 6ergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan c"

tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. ;akukan pengisapan lendir dengan 3aktu kurang dari 1+ detik bila sputum  banyak. ?9 6engisapan lendir tidak selalu rutin dan 3aktu harus dibatasi untuk mencegah

hipoksia. !" ;akukan fisioterapi dada setiap % jam. ?9 Meningkatkan :entilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

3. G"'0"' )$%0, "'"' *&"# -$/0-0'"' !$'"' !$'"' 0!$ *&"#  Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.  Kriteria hasil :   -andatanda :ital stabil   -idak ada peningkatan intrakranial.  Rencana tin!akan : a" Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GC'.

?9 ?efleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran, ?espon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik, ?eaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak, 6ergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda a3al peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. #" Monitor tandatanda :ital tiap #$ menit. ?9 6eningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. /danya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi c"

terhadap infeksi. Bntuk mengetahui tandatanda keadaan syok akibat perdarahan. 6ertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. ?9 6erubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada :ena  jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan

tekanan intrakranial. !" 7indari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengekuaran

e"

urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. ?9 0apat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial. bser:asi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. ?9 "ejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan

tekanan intrakrania.  f" erikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. ?9 0apat menurunkan hipoksia otak.  g" erikan obatobatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). ?9 Membantu menurunkan tekanan intracranial.

4. Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan dengan penurunan kesadaran Tujuan : "ebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.  Kriteria hasil : "ebersihan terjaga "ebersihan lingkungan terjaga  Dutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan ksigen adekuat.  Rencana Tin!akan : a. erikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. ?9 6enjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang

dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. b. eri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. ?9 "ebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang

harus dijaga oleh pera3at untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi c.

dan keindahan. erikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. ?9 Makanan dan minuman merupakan kebutuhan seharihari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. 0iberikan sesuai dengan

kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan 3aktu. d. elaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. ?9 "eikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien  keluarga. e.

6enjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. erikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. ?9 ;ingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

5. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan yang kritis pada pasien " Tujuan : "ecemasan keluarga dapat berkurang  Kriteri ealuasi : 2kspresi 3ajah tidak menunjang adanya kecemasan "eluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien 6engetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.  Rencana tin!akan : a. ina hubungan saling percaya. ?9 Bntuk membina hubungan terpiutik pera3at  keluarga. b. 0engarkan dengan aktif dan empati ?9 keluarga akan merasa diperhatikan. c. eri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada

 pasien. ?9 6enjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan. d. erikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. ?9 Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. e. erikan dorongan spiritual untuk keluarga. ?9 'emangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis. 6. P*&$',"+ "'0"' '&$&", #0+& -$/0-0'"' !$'"' !$'"' *-+,", &!"# "!$#0"&'(" ,#0+", )$%$. -ujuan * Gangguan integritas kulit tidak terjadi "riteria e:aluasi *  -idak ada luka pada kulit  -idak ada sianosis ?encana tindakan * a. "aji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer ?9 Bntuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. b. "aji kulit pasien, palpasi pada daerah yang tertekan. ?9 Mengetahui keadaan kulit pasien c. Ganti posisi pasien setiap % jam ?9 Mencegah dikubitus

d. 6ertahankan kebersihan dan kekeringan pasien ?9 "eadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

0/8-/? 6B'-/"/ /sikin . (11). 'imposium "epera3atan 6enderita Cidera kepala 6enatalaksanaan 6enderita dengan /lat antu Dapas. (akarta). 0oenges. M. 2. (1).  Nursing Care Plan. Guidelines Fr Planning Patient Care (% nd ). 6hiladelpia, 8./. 0a:is Company Gennerelli -/ and Meany 08 ( 1! ),  Mechanism of $rimary %ea! Injury, Eilkins ?7 and ?enfgachery '' ( eds ) Deurosurgery, De3 Hork  7arsono. (1#)  Kapita !elekta Neurlgi . Gajah Mada Bni:ersity 6ress. Hogyakarta. "ariasa > Made. (15).  "suhan Kepera#atan Pada Klien $engan Cedera Kepala . 8akultas >lmu "epera3atan Bni:ersitas >ndonesia. akarta. ;ongI C and 6hipps E. (1+ . E,,$',"+ *% M$!"+ S0"+ N0,'  * / Dursing process /pproach 't. CJ. Mosby Company. -abrani. (1). "genda Ga#at $arurat . 6enerbit /lumni. andung.