Laporan Pendahuluan Cidera Kepala Ringan Igd

LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA RINGAN PADA  TN.K DI RUANG IGD RS BHAKTI BHAKTI ASIH BREBES

Disusun Oleh: NENENG VITRIYAH (C11!"#$

Pe%&i e%&i% %&in &in' Kli Klini ni  : Uu Uus Us% Us%)n )n**+, A% Pe%&i%&in' A)-e%i : Ai/ R)h%)n 0AN

PROGRA0 STUDI IL0U KEPERAATAN DAN NERS SEKOLAH TINGGI IL0U KESEHATAN BHA0ADA SLAI  2ln.Cu* N3) Dhien N+.1" N+.1" Des) K)lis)4u K)lis)4u K)& TEGAL TEGAL 56#1"  Tel4.  Tel4. (67!$ "18959, "189591 61"

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERT PENGERTIAN IAN CEDERA CEDERA KEPA KEPALA Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tenk!rak, !tak, "edera palin #erin #erin dan merupa merupakan kan pen$ak pen$akit it neur!l neur!lii ii#t #t $an $an #eriu# #eriu# dianta diantara ra pen$aki pen$akitt neur!l!i#t dan merupakan pr!p!r#i ep!demik #e%aai &a#il ke"elakaan 'alan ra$a. (Bruner ) *uddart, ++-. Cedera kepala adala& "edera neur!l!ik $an diaki%atkan !le& #uatu %enda atau #erpi&an tulan $an menem%u# atau mer!%ek #uatu 'arinan !tak !le&  penaru& #uatu kekuatan atau eneri $an diteru#kan ke dalam !tak dan ak&irn$a !le& eek per"epatan, perlam%atan pada !tak $an ter%ata# pada k!mpartemen $an kaku.(Pri"e. /. / . 0il#!n, +1-. Cedera kepala atau ("edera !tak- adala& anuan un#i !tak n!rmal karena trauma (trauma tumpul atau trauma tu#uk- (*andra. 2. Nettima, ++-. Cedera kepala merupakan #ala& #atu pen$e%a% kematian dan ke"atatan utama  pada kel!mp!k u#ia pr!dukti dan #e%aian ter'adi aki%at ke"elakaan lalulinta#. (Ari 2an#'!er, 2 an#'!er, dkk. 3444-. Cidera Cidera kepala kepala $aitu $aitu adan$a adan$a de!rm de!rma#i a#i %erupa %erupa pen$im pen$impan panan an %entuk %entuk atau  pen$impanan ari# pada tulan tenk!rak, per"epatan dan perlam%atan (a""elera#i de"elera#i- $an merupakan peru%a&an %entuk dipenaru&i !le&  peru%a&an peninkatan pada per"epatan akt!r dan penurunan ke"epatan, #erta n!ta#i $aitu pererakan pada kepala dira#akan 'ua !le& !tak #e%aai aki%at perputaran pada tindakan pen"ea&an. /adi dapat di#impulkan %a&5a "edera kepala merupakan #uatu "edera atau trauma pada kulit kepala, tenk!rak, !tak $an diaki%atkan !le& #uatu %enda atau #erpi&a #erpi&an n tulan tulan $an $an menem% menem%u# u# atau mer!%ek mer!%ek #uatu #uatu 'arin 'arinan an !tak, !tak, merupa merupakan kan pen$ak pen$akit it neur!l neur!lii ii## $an $an #eiru# #eiru# dianta diantara ra pen$aki pen$akitt neur!l neur!l!i !i## karena karena men$e%a men$e%a%ka %kan n kematia kematian n 6 ke"a"at ke"a"atan an terutam terutamaa pada pada kel!mp kel!mp!k !k u#ia u#ia  pr!dukti. B. ETIOLOGI 3. Trau Trauma ma !le& !le& %end %endaa ta'a ta'am m

2en$e%a%kan "edera #etempat, #eperti luka tem%u# peluru, pi#au. +. Trauma !le& %enda tumpul C!nt!& 7 Pukulan, ta%rakan m!%il, ter'atu&, "edera #aat %er!la& raa, dan lain8lain $an dapat men$e%a%kan "edera men$eluru& (diu#-. Keru#akan ter'adi ketika eneri atau kekuatan diteru#kan ke #u%#tan#i !tak. Eneri di#erap !le& lapi#an pelindun $aitu ram%ut, kulit, kepala, tenk!rak dn !tak.

C. KLA*I9IKA*I CEDERA KEPALA Kla#iika#i "edera kepala dapat di%ai men'adi + $aitu 7 3. 2enurut 'eni# luka atau "edera a- Cedera kepala ter%uka Trauma $an menem%u# tenk!rak dan 'arinan !tak   %- Cedera kepala tertutup Dapat di#amakan pada pa#ien denan aar !tak rinan denan edema #ere%ral $an lua# +. 2enurut %erat rinann$a %erda#arkan GC* (Ga#l!5 C!ma *"alea- Cedera kepala rinan (CKRGC* 3:; 3, ke&ilanan ke#adaran dan atau ter'adi amne#ia le%i& dari += 'am. Dapat menalami k!ntu#i! "ere%ral, la#era#i atau &emat!ma intra"ranial. :. 2enurut akti tidakn$a kepala a- Ak#elera#i Kepala diam, %enda akti mendekati kepala %enda  %- De#elera#i Kepala akti mendekati kepala %enda

D. 2ANI9E*TA*I KLINI* Berda#arkan letak perdara&an tanda dan e'alan$a #e%ai %erikut 7 3. Epidural &emat!ma Perdara&an di ruan epidural diantara tulan tenk!rak dan durameter. Terdapat penumpulan dara& diantara tulan tenk!rak dan duramater 

aki%at pe"a&n$a pem%ulu& dara& atau "a%an8"a%an arteri menineal media $an terdapat di duramater, pem%ulu& dara& ini tidak dapat menutup #endiri karena itu #anat %er%a&a$a. Dapat ter'adi dalam %e%erapa 'am #ampai 3 ; + &ari. L!ka#i $an palin #erin $aitu dil!%u# temp!rali# dan  parietali#. Ge'ala8e'ala $an ter'adi7 a- Penurunan ke#adaran  %- N$eri kepala "- 2unta& d- Hemapare#i# e- Dilata#i pupil ip#ilateral - Pernapa#an dalam "epat kemudian dankal irreular  - Penurunan nadi &- Peninkatan #u&u

+. *u%dural &emat!ma Perdara&an di ruan #u%dural antara durameter denan arakn!id. Terkumpuln$a dara& antara duramater dan 'arinan !tak, dapat ter'adi akut dan kr!nik. Ter'adi aki%at pe"a&n$a pem%ulu& dara& ?ena6'em%atan ?ena $an %ia#an$a terdapat diantara duramater, perdara&an lam%at dan #edikit. Peri!de akut ter'adi dalam => 'am ; + &ari atau + minu dan kr!nik dapat ter'adi dalam + minu atau %e%erapa %ulan. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri kepala  %- Binun "- 2enantuk  d- 2enarik diri e- Berpikir lam%at - Ke'an - Odem perut :. *u%arakn!id &emat!ma Perdara&an di ruan #u%arakn!id antara arakn!id denan piameter. Perdara&an didalam r!na #u%ara"&n!id aki%at r!%ekn$a pem%ulu& dara& dan permukaan !tak, &ir #elalu ada pada "edera kepala $an &e%at. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri  %- Penurunan ke#adaran "- Hemipare#e d- Dilata#i pupil ip#ilateral e- Kaku kuduk =. Hemat!ma intra#ere%ral Perdara&an pada 'anka !tak karena pe"a&n$a pem%ulu& dara& arteri, kapiler, ?ena. Ge'ala $an ter'adi $aitu 7 a- N$eri kepala  %- Penurunan ke#adaran "- Peru%a&an tanda8tanda ?ital

E. PATO9I*OLOGI 3. CEDERA KEPALA RINGAN Cedera kulit kepala7 Karena %aian ini %an$ak menandun pem%ulu& dara&, kulit kepala %erdara& %ila menalami "edera dalam. Kulit kepala  'ua merupakan tempat ma#ukn$a inek#i intrakranial. Trauma dapat menim%ulkan a%ra#i, k!nti#i!, la#era#i atau a?ul#i. +. CEDERA KEPALA *EDANG 9raktur tenk!rak7 9raktur tenk!rak adala& ru#akn$a k!ntinuita# tulan tenk!rak di#e%a%kan !le& trauma. Ini dapat ter'adi denan atau tanpa keru#akan !tak. Adan$a raktur tenk!rak %ia#an$a dapat menim%ulkan dampak

tekanan

$an

kuat.

9raktur

tenk!rak

dikla#iika#ikan

ter%uka6tertutup. Bila raktur ter%uka maka dura ru#ak dan raktur tertutup dura tidak ru#ak. 9raktur ku%a& kranial men$e%a%kan %enkak pada #ekitar  raktur dan karena ala#an $an kuran akurat tidak dapat ditetapkan tanpa  pemerik#aan denan #inar @, raktur da#ar tenk!rak "enderun melinta# #inu# parana#al pada tulan r!ntal atau l!ka#i tena& telina di tulan temp!ral, 'ua #erin menim%ulkan &em!rrai dari &idun, arin atau telina dan dara& terli&at di %a5a& k!n'unti?a. 9raktur da#ar tenk!rak  di"uriai ketika C** keluar dari telina dan &idun. Cidera !tak7 Ke'adian "edera  2in!r  dapat men$e%a%kan keru#akan !tak %ermakna. Otak tidak dapat men$impan !k#ien dan luk!#a #ampai dera'at tertentu $an %ermakna #el8#el "ere%ral mem%utu&kan #upalai dara& teru# meneru# untuk memper!le& makanan. Keru#akan !tak tidak  dapat puli& dan #el8#el mati dapat diaki%atkan karena dara& $an menalir  tanpa &enti &an$a %e%erapa menit #a'a dan keru#akan neur!n tidak dapat menalami reenera#i.

:. CEDERA KEPALA BERAT K!m!#i!7 K!m!#i! "ere%ral #etela& "edera kepala adala& ke&ilanan a#e neu!l!ik #ementara tanpa keru#akan #truktur. /ika 'arinan !tak dan l!%u#

r!ntal terkena, pa#ien dapat menun'ukkan perilaku $an ane& dimana keterli%atan l!%u# temp!ral dapat menim%ulkan amne#ia di#!reanta#i. K!ntu#i!7 K!ntu#i! "ere%ral merupakan CKB, dimana !tak menalami memar dan kemunkinan adan$a daera& &em!rai. Pa#ien %erada pada  peri!de tidak #adarkan diri. Pa#ien ter%arin ke&ilanan erakan, den$ut nadi lema&, pernaa#an dankal, kulit dinin dan pu"at. Hem!rai "ranial7 Hemat!ma ( penumpulan dara& - $an ter'adi dalam tu%u& kranial adala& aki%at palin #eriu# dari "edera kepala. Ada : ma"am &emat!ma7 a- Hemat!ma Epidural (&emat!ma Ek#tradural*etela& ter'adi "edera kepala, dara& %erkumpul di dalam ruan epidural (ek#tradural-

diantara tenk!rak di dura.

Keadaan ini

#erin

diaki%atkan dari raktur tulan tenk!rak $an men$e%a%kan arteri meninkat tena& putu# atau ru#ak (la#era#i-, dimana arteri ini %erada diantara dura dan tenk!rak daera& r!ntal ineri!r menu'u %aian tipi# tulan temp!ral, &em!rai karena arteri ini men$e%a%kan penekanan  pada !tak.  %- Hemat!ma *u%dural Hemat!ma #u%dural adala& penumpulan dara& diantara dura dan da#ar !tak, $an pada keadaan n!rmal dii#i !le& "airan. Hem!rai #u% dural le%i& #erin ter'adi pada ?ena dan merupakan aki%at putu#n$a  pem%ulu& dara& ke"il $an men'em%atani ruan #u%dural. Hemat!ma #u%dural dapat ter'adi akut, #u% akut atau kr!nik terantun pada ukuran pem%ulu& dara& $an terkena dan 'umla& perdara&an $an ada. Hemat!ma #u%dural akut7 di&u%unkan denan "edera kepala ma$!r  $an meliputi kk!ntu#i! atau la#era#i. Hemat!ma #u%dural #u%akut7 #ekrela k!ntu#i! #edikit %erat dan di"uriai pada %aian $an aal untuk menaikkan ke#adaran #etela& trauma kepala. Hemat!ma #u%dural kr!nik7 dapat ter'adi karena "edera kepala min!r dan ter'adi  palin #erin pada lan#ia. Lan#ia "enderun menalami "edera tipe ini karena atr!i !tak, $an diperkirakan aki%at pr!#e# penuaan. "- Hem!rai Intra "ere%ral dan &emat!ma

Hemat!ma intra"ere%ral adala& perdara&an ke dalam #u%#tan#i !tak. Hem!rai ini %ia#an$a ter'adi pada "edera kepala dimana tekanan mende#ak kepala #ampai daera& ke"il. Hem!rai in didalam men$e%a%kan deenera#i dan ruptur pem%ulu& dara&, ruptur kant!n ane!rima ?a#"uler, tum!r inra"amal, pen$e%a% #i#temik anuan  perdara&an. 9. KO2PLIKA*I 3. Hernia#i !tak +. Hidr!#ealu# :. Inek#i =. *IADH

7 aki%at dari edema dan peninkatan TIK  7 aki%at peninkatan akumula#i "airan #ere%r!#pinal 7 ter'adi pada "edera kepala ter%uka 7 ter'adi %ila le#i menenai &ip!talamu#

G. PE2ERIK*AAN DIAGNO*TIK  3. CT8*"an 7 untuk menentukan tempat luka atau 'e'a#, mene?alua#i +. :. =. Kuran peneta&uan %er&u%unan

denan penurunan

kemampuan

k!niti, m!t!rik, dan aekti. 4 Re#ik! a#pira#i %er&u%unan denan penurunan tinkat ke#adaran. 3 Re#ik! kekuranan ?!lume "airan %er&u%unan denan

#tatu#

&ipermeta%!lik. 33 Re#ik! tini inek#i %er&u%unan denan trauma6 la#era#i kulit kepala 3+ Re#ik! tini ter&adap peru%a&an nutri#i7 kuran dari ke%utu&an tu%u&  %er&u%unan denan mual, munta&.

C. RENCANA KEPERA0ATAN E. Dian !#a

G. Tu'uan dan kriteria

D.

H. Inter?en#i

&a#il

9. Kepera 5atan I. 3

/. Peru#i

K.  NOC7

 'arina n tak eekti

L. 3. *tatu# #irkula#i

3

Catat peru%a&an re#p!n klien ter&adap #timulu# 6

2. +. Peru#i

+

ran#anan 2!nit!r TIK klien dan re#p!n neur!l!i#

: = < 1  >

ter&adap akti?ita# 2!nit!r intake dan !utput Pa#an re#train, 'ika perlu 2!nit!r #u&u dan anka leuk!#it Ka'i adan$a kaku kuduk  Kel!la pem%erian anti%i!tik  Berikan p!#i#i denan kepala ele?a#i :8=O

 'arinan #ere%ral

(#pe#i  ik

 N. *etela& dilakukan

#ere%ra

tindakan

l- %.d

kepera5atan

aliran

#elama . +=

arteri

 'am, klien mampu

dan

men"apai 7

atau

?ena

3

terputu

*tatu# #irkula#i denan indikat!r7 8 Tekanan dara& #i#t!lik dan

denan  %ata#a

karak8

+

di&arapkan 8 Tidak ada !rt!#tatik &ip!ten#i 8 Tidak ada tanda tanda PTIK  Peru#i 'arinan #ere%ral, denan indi"at!r 7 8 Klien mampu %erk!munika#i

teri#tik 

denan 'ela# dan #e#uai

7 8

kemampuan Klien menun'ukkan per&atian,

8

Peru%a&an re#p!n

8

m!t!rik  Peru%a&an #tatu#

8

k!n#entra#i, dan !rienta#i Klien mampu mempr!#e#

8

mental Peru%a&an re#p!n

8

in!rma#i Klien mampu mem%uat

8

 pupil Amne#ia retr!rade

8

keputu#an denan %enar  Tinkat ke#adaran klien

(an8uan mem!ri-

denan le&er dalam p!#i#i netral 4 2inimalkan #timulu# dari linkunan 3 Beri 'arak antar tindakan kepera5atan untuk

meminimalkan peninkatan TIK  33 Kel!la !%at !%at untuk memperta&ankan TIK

dia#t!lik dalam rentan $an

#,

n

O. 2!nit!r Tekanan Intra Kranial

mem%aik 

dalam %ata# #pe#iik  P. 2!nit!rin Neur!l!i# (+1+3

2!nit!r ukuran, ke#imetri#an, reak#i dan %entuk

+ : = < 1 

 pupil 2!nit!r tinkat ke#adaran klien 2!nit!r tanda8tanda ?ital 2!nit!r kelu&an n$eri kepala, mual, dan munta& 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pen!%atan Hindari akti?ita# 'ika TIK meninkat O%#er?a#i k!ndi#i i#ik klien . Terapi Ok#ien (::+-

3 + : =

Ber#i&kan 'alan naa# dari #e"ret Perta&ankan 'alan naa# tetap eekti  Berikan !k#ien #e#uai in#truk#i 2!nit!r aliran !k#ien, kanul !k#ien, dan

<

&umidiier  Beri pen'ela#an kepada klien tentan pentinn$a  pem%erian !k#ien

?ena

3

terputu

*tatu# #irkula#i denan indikat!r7 8 Tekanan dara& #i#t!lik dan dia#t!lik dalam rentan $an

#, denan  %ata#a n karak8

+

di&arapkan 8 Tidak ada !rt!#tatik &ip!ten#i 8 Tidak ada tanda tanda PTIK  Peru#i 'arinan #ere%ral, denan indi"at!r 7 8 Klien mampu %erk!munika#i

teri#tik 

denan 'ela# dan #e#uai

7 8

kemampuan Klien menun'ukkan per&atian,

8

Peru%a&an re#p!n

8

m!t!rik  Peru%a&an #tatu#

8

k!n#entra#i, dan !rienta#i Klien mampu mempr!#e#

8

mental Peru%a&an re#p!n

8

in!rma#i Klien mampu mem%uat

8

 pupil Amne#ia retr!rade

8

keputu#an denan %enar  Tinkat ke#adaran klien

(an8uan mem!ri-

meminimalkan peninkatan TIK  33 Kel!la !%at !%at untuk memperta&ankan TIK

mem%aik 

dalam %ata# #pe#iik  P. 2!nit!rin Neur!l!i# (+1+3

2!nit!r ukuran, ke#imetri#an, reak#i dan %entuk

+ : = < 1 

 pupil 2!nit!r tinkat ke#adaran klien 2!nit!r tanda8tanda ?ital 2!nit!r kelu&an n$eri kepala, mual, dan munta& 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pen!%atan Hindari akti?ita# 'ika TIK meninkat O%#er?a#i k!ndi#i i#ik klien . Terapi Ok#ien (::+-

3 + : =

Ber#i&kan 'alan naa# dari #e"ret Perta&ankan 'alan naa# tetap eekti  Berikan !k#ien #e#uai in#truk#i 2!nit!r aliran !k#ien, kanul !k#ien, dan

<

&umidiier  Beri pen'ela#an kepada klien tentan pentinn$a  pem%erian !k#ien

1 

O%#er?a#i tanda8tanda &ip!?entila#i 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pem%erian

>

!k#ien An'urkan klien untuk tetap memakai !k#ien #elama akti?ita# dan tidur 

R. +

*.  N$eri akut  %.d denan aen

T.  NOC7 U. 3. N$eri terk!ntr!l

0. :. Tinkat ken$amanan

i#ik,

 %ata#a n karakt eri#tik7 8

Lap!ran n$eri kepala

3

+

n$eri. O%#er?a#i re#p!n ketidakn$amanan #e"ara ?er%al

:

dan n!n ?er%al. Pa#tikan klien menerima pera5atan analetik d

=

tepat. Gunakan #tratei k!munika#i $an eekti untuk

@. J. *etela& dilakukan

meneta&ui re#p!n penerimaan klien ter&adap

a#u&an kepera5atan

< 1

n$eri. E?alua#i keeektian penunaan k!ntr!l n$eri 2!nit!rin peru%a&an n$eri %aik aktual maupun



 p!ten#ial. *ediakan linkunan $an n$aman.

#elama .  +=  'am, klien dapat 7

Ka'i kelu&an n$eri, l!ka#i, karakteri#tik, !n#et6dura#i, rekuen#i, kualita#, dan %eratn$a

. +. Tinkat N$eri

in'uri

denan

. 2ana'emen n$eri (3=-

1 

O%#er?a#i tanda8tanda &ip!?entila#i 2!nit!r re#p!n klien ter&adap pem%erian

>

!k#ien An'urkan klien untuk tetap memakai !k#ien #elama akti?ita# dan tidur 

R. +

*.  N$eri

T.  NOC7

akut

U. 3. N$eri terk!ntr!l

 %.d

aen

0. :. Tinkat

in'uri

ken$amanan

i#ik,

 %ata#a

=

tepat. Gunakan #tratei k!munika#i $an eekti untuk meneta&ui re#p!n penerimaan klien ter&adap



 p!ten#ial. *ediakan linkunan $an n$aman.

2en!ntr!l n$eri, de8nan

>

Kurani akt!r8akt!r $an dapat menam%a&

indikat!r7 8 2enenal akt!r8akt!r

4

unkapan n$eri. A'arkan penunaan te&nik relak#a#i #e%elum

kepera5atan #elama .  +=  'am, klien dapat 7

Lap!ran n$eri kepala

3

n!n ?er%al Re#p!n aut!n!m

dilata#i pupilTinka& laku ek#8  pre#i (eli#a&, me8 nani#, merinti&9akta dari !%#er?a#i Ganuan tidur (mata #a$u, men$e8rinai,

dan n!n ?er%al. Pa#tikan klien menerima pera5atan analetik d

n$eri. E?alua#i keeektian penunaan k!ntr!l n$eri 2!nit!rin peru%a&an n$eri %aik aktual maupun

(peru%a&an ?ital #in,

8 8

:

< 1

eri#tik7

8

n$eri. O%#er?a#i re#p!n ketidakn$amanan #e"ara ?er%al

a#u&an

karakt

8

+

J. *etela& dilakukan

n

8 8

 pen$e%a% 2enenal !n#et n$eri Tindakan pert!l!n8an n!n

8 8

armak!l!i 2enunakan anal8etik  2elap!rkan e'ala8e'ala

+

n$eri kepada tim ke#e&atan. 8 N$eri terk!ntr!l 2enun'ukkan tinkat n$eri,

:

denan indikat!r7 8 2elap!rkan n$eri 8 9rekuen#i n$eri 8 Laman$a epi#!de n$eri 8 Ek#pre#i n$eri 5a8'a& 8 Peru%a&an re#pira#i rate 8 Peru%a&an tekanan dara& 8 Ke&ilanan na#u makan Tinkat ken$amanan, denan

dll-

Ka'i kelu&an n$eri, l!ka#i, karakteri#tik, !n#et6dura#i, rekuen#i, kualita#, dan %eratn$a

@.

denan

#e"ara ?er%al atau

3

. +. Tinkat N$eri

denan

8

. 2ana'emen n$eri (3=-

indi"at!r 7 8 Klien melap!rkan ke%utu&an

atau #e#uda& n$eri %erlan#un. 3 K!la%!ra#i denan tim ke#e&atan lain untuk memili& tindakan #elain !%at untuk merinankan n$eri. 33 Tinkatkan i#tira&at $an adekuat untuk merinankan n$eri. AA.

2ana'emen pen!%atan

(+:>3

Tentukan !%at $an di%utu&kan klien dan "ara

+ : = <

menel!la #e#uai denan an'uran6 d!#i#. 2!nit!r eek teraupetik dari pen!%atan. 2!nit!r tanda, e'ala dan eek #ampin !%at. 2!nit!r interak#i !%at. A'arkan pada klien 6 keluara "ara menata#i

1

eek #ampin pen!%atan. /ela#kan manaat pen!%atan $ dapat mempenaru&i a$a &idup klien.

#e"ara ?er%al atau 8

3

n!n ?er%al Re#p!n aut!n!m

2en!ntr!l n$eri, de8nan indikat!r7 8 2enenal akt!r8akt!r

(peru%a&an ?ital #in, 8

dilata#i pupilTinka& laku ek#8  pre#i (eli#a&, me8

8 8

nani#, merinti&9akta dari !%#er?a#i Ganuan tidur (mata #a$u, men$e8rinai,

8 8

 pen$e%a% 2enenal !n#et n$eri Tindakan pert!l!n8an n!n

8 8

armak!l!i 2enunakan anal8etik  2elap!rkan e'ala8e'ala

+

n$eri kepada tim ke#e&atan. 8 N$eri terk!ntr!l 2enun'ukkan tinkat n$eri,

:

denan indikat!r7 8 2elap!rkan n$eri 8 9rekuen#i n$eri 8 Laman$a epi#!de n$eri 8 Ek#pre#i n$eri 5a8'a& 8 Peru%a&an re#pira#i rate 8 Peru%a&an tekanan dara& 8 Ke&ilanan na#u makan Tinkat ken$amanan, denan

dll-

indi"at!r 7 8 Klien melap!rkan ke%utu&an

>

Kurani akt!r8akt!r $an dapat menam%a&

4

unkapan n$eri. A'arkan penunaan te&nik relak#a#i #e%elum

atau #e#uda& n$eri %erlan#un. 3 K!la%!ra#i denan tim ke#e&atan lain untuk memili& tindakan #elain !%at untuk merinankan n$eri. 33 Tinkatkan i#tira&at $an adekuat untuk merinankan n$eri. AA.

2ana'emen pen!%atan

(+:>3

Tentukan !%at $an di%utu&kan klien dan "ara

+ : = <

menel!la #e#uai denan an'uran6 d!#i#. 2!nit!r eek teraupetik dari pen!%atan. 2!nit!r tanda, e'ala dan eek #ampin !%at. 2!nit!r interak#i !%at. A'arkan pada klien 6 keluara "ara menata#i

1

eek #ampin pen!%atan. /ela#kan manaat pen!%atan $ dapat mempenaru&i a$a &idup klien.

AB.

Penel!laan analetik (++3-

3

Perik#a perinta& medi# tentan !%at, d!#i# )

+ : =

rekuen#i !%at analetik. Perik#a ri5a$at aleri klien. Pili& !%at %erda#arkan tipe dan %eratn$a n$eri. Pili& "ara pem%erian I atau I2 untuk

<

 pen!%atan, 'ika munkin. 2!nit!r ?ital #in #e%elum dan #e#uda&

1 

 pem%erian analetik. Kel!la 'ad5al pem%erian analetik $an #e#uai. E?alua#i eektiita# d!#i# analetik, !%#er?a#i tanda dan e'ala eek #ampin, mi#al depre#i  pernaa#an, mual dan munta&, mulut kerin, )

>

k!n#tipa#i. K!la%!ra#i dn d!kter untuk !%at, d!#i# ) "ara

4

 pem%erian $ diindika#ikan. Tentukan l!ka#i n$eri, karakteri#tik, kualita#, dan

kepara&an #e%elum pen!%atan. 3 Berikan !%at denan prin#ip < %enar  33 D!kumenta#ikan re#p!n dari analetik dan eek tidur dan i#tira&at ter"ukupi

$an tidak diininkan

AB.

Penel!laan analetik (++3-

3

Perik#a perinta& medi# tentan !%at, d!#i# )

+ : =

rekuen#i !%at analetik. Perik#a ri5a$at aleri klien. Pili& !%at %erda#arkan tipe dan %eratn$a n$eri. Pili& "ara pem%erian I atau I2 untuk

<

 pen!%atan, 'ika munkin. 2!nit!r ?ital #in #e%elum dan #e#uda&

1 

 pem%erian analetik. Kel!la 'ad5al pem%erian analetik $an #e#uai. E?alua#i eektiita# d!#i# analetik, !%#er?a#i tanda dan e'ala eek #ampin, mi#al depre#i  pernaa#an, mual dan munta&, mulut kerin, )

>

k!n#tipa#i. K!la%!ra#i dn d!kter untuk !%at, d!#i# ) "ara

 pem%erian $ diindika#ikan. 4 Tentukan l!ka#i n$eri, karakteri#tik, kualita#, dan kepara&an #e%elum pen!%atan. 3 Berikan !%at denan prin#ip < %enar  33 D!kumenta#ikan re#p!n dari analetik dan eek tidur dan i#tira&at ter"ukupi

AC.

AD.

De

AE.

i#it

$an tidak diininkan

 NOC7

AI. NIC7 2em%antu pera5atan diri klien 2andi dan t!ilettin

A9.Pera5atan diri 7

#el

AG.

"are  %.d

T!ilettin,

denan

 %erpakaian-

kelela&

AH.

an,

A/. Aktiita#7

(mandi, 2akan

*etela& di%eri



Tempatkan alat8alat mandi di tempat $an

> 4

muda& dikenali dan muda& di'ankau klien Li%atkan klien dan dampini Berikan %antuan #elama klien ma#i& mampu mener'akan #endiri

m!ti?a#i pera5atan

n$eri

#elama .+=

AK.

NIC7 ADL Berpakaian

AL.

Aktiita#7

 'am, p# menerti "ara memenu&i ADL #e"ara

3

In!rma#ikan pada klien dalam memili& pakaian

+

#elama pera5atan *ediakan pakaian di tempat $an muda&

: = <

di'ankau Bantu %erpakaian $an #e#uai /aa pri?a"$ klien Berikan pakaian pri%adi $ diemari dan #e#uai

 %erta&ap #e#uai kemam8puan, denan kriteria 7 8

2enerti #e"ara #eder8&ana "ara mandi, makan, t!iletin, dan  %erpakaian #erta mau men"!%a #e8

AC.

AD.

De

AE.

i#it

 NOC7

AI. NIC7 2em%antu pera5atan diri klien 2andi dan t!ilettin

A9.Pera5atan diri 7

#el

AG.

"are  %.d

T!ilettin,

denan

 %erpakaian-

kelela&

AH.

an,

A/. Aktiita#7

(mandi, 2akan

*etela& di%eri



Tempatkan alat8alat mandi di tempat $an

> 4

muda& dikenali dan muda& di'ankau klien Li%atkan klien dan dampini Berikan %antuan #elama klien ma#i& mampu mener'akan #endiri

m!ti?a#i pera5atan

n$eri

#elama .+=

AK.

NIC7 ADL Berpakaian

AL.

Aktiita#7

 'am, p# menerti "ara memenu&i ADL #e"ara

3

In!rma#ikan pada klien dalam memili& pakaian

+

#elama pera5atan *ediakan pakaian di tempat $an muda&

: = <

di'ankau Bantu %erpakaian $an #e#uai /aa pri?a"$ klien Berikan pakaian pri%adi $ diemari dan #e#uai

 %erta&ap #e#uai kemam8puan, denan kriteria 7 8

2enerti #e"ara #eder8&ana "ara mandi, makan, t!iletin, dan  %erpakaian #erta mau men"!%a #e8

A2. 8

"ara aman tanpa "ema# Klien mau %erparti#ipa#i denan #enan &ati tanpa kelu&an dalam memenu&i ADL

AN.

AO.

PK 

A.

*etela&

7

dilakukan tindakan

 penin

kepera5atan

katan

#elama . += 'am

tekana

dapat men"ea&

n

atau

intrakr 

meminimalkan

anial

k!mplika#i dari

 %.d

 peninkatan TIK,

 pr!#e#

denan kriteria 7

de#ak ruan aki%at

AR.



3 + : =

An'urkan duduk dan %erd!Ma %er#ama teman Dampini #aat makan Bantu 'ika klien %elum mampu dan %eri "!nt!& Beri ra#a n$aman #aat makan

3

Pantau tanda dan e'ala peninkatan TIK  8 Ka'i re#p!n mem%uka mata, re#p!n m!t!rik, 8 8 8

dan ?er%al, (GC*Ka'i peru%a&an tanda8tanda ?ital Ka'i re#p!n pupil Catat e'ala dan tanda8tanda7 munta&, #akit kepala, let&ari, eli#a&, naa# kera#, erakan

+ :

Ke#adaran

#ta%il (!rien8a#i  %aik-

 NIC7 ADL 2akan

=

tak %ertu'uan, peru%a&an mental Tinikan kepala :8=O 'ika tidak ada k!ntra indika#i Hindarkan #itua#i atau manu?er #e%aai %erikut7 8 2a#a#e kar!ti# 8 9lek#i dan r!ta#i le&er %erle%i&an 8 *timula#i anal denan 'ari, mena&an naa#, dan mene'an 8 Peru%a&an p!#i#i $an "epat A'arkan klien untuk ek#pira#i #elama peru%a&an

A2. 8

"ara aman tanpa "ema# Klien mau %erparti#ipa#i denan #enan &ati tanpa kelu&an dalam memenu&i ADL

AN.

AO.

PK 

dilakukan tindakan

 penin

kepera5atan

katan

#elama . += 'am

tekana

dapat men"ea&

n

atau

intrakr 

meminimalkan

anial

k!mplika#i dari

 %.d

 peninkatan TIK,

 pr!#e#

denan kriteria 7

ruan aki%at

 penum

AR.



 %aik-

A*.



(Carpe nit!, 3444AP.Bata#a n karakt eri#tik 7 Penurunan ke#adar8an (eli#a&, di#!ri8

Pantau tanda dan e'ala peninkatan TIK  8 Ka'i re#p!n mem%uka mata, re#p!n m!t!rik, 8 8 8

+ :

AT.

Relek %aik 

AU.



A.

dan ?er%al, (GC*Ka'i peru%a&an tanda8tanda ?ital Ka'i re#p!n pupil Catat e'ala dan tanda8tanda7 munta&, #akit

tak %ertu'uan, peru%a&an mental Tinikan kepala :8=O 'ika tidak ada k!ntra indika#i Hindarkan #itua#i atau manu?er #e%aai %erikut7 8 2a#a#e kar!ti# 8 9lek#i dan r!ta#i le&er %erle%i&an 8 *timula#i anal denan 'ari, mena&an naa#,

=

dan mene'an 8 Peru%a&an p!#i#i $an "epat A'arkan klien untuk ek#pira#i #elama peru%a&an

<

 p!#i#i K!n#ul denan d!kter untuk pem%erian pe8lunak 

1 

ae"e#, 'ika perlu Perta&ankan linkunan $an tenan Hindarkan pelak#anaan urutan akti?ita# $an

Pupil

3mm

!tak

3

#ta%il (!rien8a#i

"airan

dalam

An'urkan duduk dan %erd!Ma %er#ama teman Dampini #aat makan Bantu 'ika klien %elum mampu dan %eri "!nt!& Beri ra#a n$aman #aat makan

Ke#adaran

i#!k!r, diameter

di

3 + : =

kepala, let&ari, eli#a&, naa# kera#, erakan

 pukan

6 dara&

enta#i-

*etela&

7

de#ak

8

A.

 NIC7 ADL 2akan

dapat meninkatkan TIK (mi#al7 %atuk,

Tidak mual >

 pen&i#apan, penu%a&an p!#i#i, meman8dikanBata#i 5aktu pen&i#apan pada tiap 5aktu

4

&ina 3 detik  Hiper!k#iena#i dan &iper?entila#i klien #e8

Tidak munta&

 %elum dan #e#uda& pen&i#apan 3 K!n#ulta#i denan d!kter tentan pem%erian lid!kain pr!ilaktik #e%elum pen&i#apan 33 Perta&ankan ?entila#i !ptimal melalui p!#i#i $an #e#uai dan pen&i#apan $an teratur  3+ /ika diindika#ikan, lakukan pr!t!k!l atau k!la%!ra#i denan d!kter untuk terapi !%at $an munkin terma#uk #e%aai %erikut7 3: *eda#i, %ar%iturat (menurunkan la'u meta8  %!li#me #ere%ral3= Antik!n?ul#an (men"ea& ke'an3< Diuretik !#m!tik (menurunkan edema #ere%ral31 Diuretik n!n !#m!tik (menurani edema

 penum

Pupil

i#!k!r, diameter

"airan

3mm

di dalam !tak (Carpe nit!, 3444AP.Bata#a n karakt eri#tik 7 Penurunan ke#adar8an (eli#a&, di#!ri8 enta#i-

8

Peru%a&an m!t!rik

8

dan per#ep#i #en#a#i Peru%a&an tanda ?i8 tal (TD meninkat,

8

nadi kuat dan lam%atPupil mele%ar, re8lek 

8 8 8

 pupil menurun 2unta& Klien menelu& mual Klien menelu&  pandanan ka%ur dan dipl!pia



 pukan

6 dara&

8

A*.

AT.

Relek %aik 

AU.



A.

<

 p!#i#i K!n#ul denan d!kter untuk pem%erian pe8lunak 

1 

ae"e#, 'ika perlu Perta&ankan linkunan $an tenan Hindarkan pelak#anaan urutan akti?ita# $an dapat meninkatkan TIK (mi#al7 %atuk,

Tidak mual >

 pen&i#apan, penu%a&an p!#i#i, meman8dikanBata#i 5aktu pen&i#apan pada tiap 5aktu

4

&ina 3 detik  Hiper!k#iena#i dan &iper?entila#i klien #e8

Tidak munta&

 %elum dan #e#uda& pen&i#apan 3 K!n#ulta#i denan d!kter tentan pem%erian lid!kain pr!ilaktik #e%elum pen&i#apan 33 Perta&ankan ?entila#i !ptimal melalui p!#i#i $an #e#uai dan pen&i#apan $an teratur  3+ /ika diindika#ikan, lakukan pr!t!k!l atau k!la%!ra#i denan d!kter untuk terapi !%at $an munkin terma#uk #e%aai %erikut7 3: *eda#i, %ar%iturat (menurunkan la'u meta8  %!li#me #ere%ral3= Antik!n?ul#an (men"ea& ke'an3< Diuretik !#m!tik (menurunkan edema #ere%ral31 Diuretik n!n !#m!tik (menurani edema

#ere%ral3 *ter!id (menurunkan permea%ilita# kapiler, mem%ata#i edema #ere%ral3> Pantau #tatu# &idra#i, e?alua#i "airan ma#uk dan keluar-

8

Peru%a&an m!t!rik

8

dan per#ep#i #en#a#i Peru%a&an tanda ?i8

#ere%ral3 *ter!id (menurunkan permea%ilita# kapiler, mem%ata#i edema #ere%ral3> Pantau #tatu# &idra#i, e?alua#i "airan ma#uk dan

tal (TD meninkat, 8

nadi kuat dan lam%atPupil mele%ar, re8lek 

8 8 8

 pupil menurun 2unta& Klien menelu& mual Klien menelu&

keluar-

 pandanan ka%ur dan dipl!pia

A0.

DA9TAR PU*TAKA A@.

AJ.

Brunner dan *uddart&. +3. Buku Ajar Keperawatan Medikal  Bedah. !lume II. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

A.

Carpenit!, L./. 3444. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BA.

D!ene#, 2.E. +. Rencana Asuhan Keperawatan. Edi#i :. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BB.

Hudak dan Gall!. 3441. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik . !lume II. Edi#i 1. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BC.

2ari!n /!&n#!n, dkk. +3=. Nursing utcomes !lassi"ication #N!$

A0.

DA9TAR PU*TAKA A@.

AJ.

Brunner dan *uddart&. +3. Buku Ajar Keperawatan Medikal  Bedah. !lume II. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

A.

Carpenit!, L./. 3444. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edi#i >. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BA.

D!ene#, 2.E. +. Rencana Asuhan Keperawatan. Edi#i :. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BB.

Hudak dan Gall!. 3441. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik . !lume II. Edi#i 1. /akarta7 Pener%it Buku Ked!kteran EGC.

BC.

2ari!n /!&n#!n, dkk. +3=. Nursing utcomes !lassi"ication #N!$ %econd  &dition. 2!#%$.

BD.

2". Cl!#ke$ dan Bule""&e"k. +3=. Nursing 'nter(entions !lassi"ication #N'!$ %econd &dition. 2!#%$.

BE.

 NANDA. +3=. Nursing Diagnosis) De"inition and !lassi"ication. P&iladelp&ia7 N!rt& Ameri"an Nur#in Dian!#i# A##!"iati!n.