Laporan Pendahuluan Cholangitis

LAPORAN PENDAHULUAN “CHOLANGITIS” DI RUANG 13 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas PK 3 Departemen Surgical/KMB

Oleh: MAKMUN WICAKSONO NIM. 1414!1" 1414!1"

POLTEKKES KEMENKES MALANG #URUSAN KEPERAWATAN PRODI DI$ KEPERWATAN LAWANG %1"

LAPORAN PENDAHULUAN CHOLANGITIS

A. ANATOMI FISIOLOGI

Kandung empedu adalah sebuah kantung berbentuk seperti buah pir, yang terletak pada permukaan inferir dari hati pada garis yang memisahkan lbus kanan dan kiri, yang disebut dengan fssa kandung empedu! Ukuran kandung empedu pada rang de"asa adalah # cm hingga $% cm dengan kapasitas lebih kurang 3% m&! Kandung empedu menempel pada hati leh 'aringan ikat lnggar, yang mengandung (ena dan saluran limfatik yang menghubungkan kandung empedu dengan hati! Kandung empedu dibagi men'adi empat area anatmi) fundus, krpus, infundibulum, dan klum! *ungsi kandung empedu yaitu sebagai berikut) $! Menyimpan dan mengknsentrasikan cairan empedu yang berasal dari hati di antara dua peride makan! +! Berkntraksi dan mengalirkan garam empedu yang merupakan turunan klesterl, dengan stimulasi leh klesistkinin, ke dudenum sehingga membantu prses pencernaan lemak!

&. De'()(*( Klangitis adalah infeksi bakteri dari saluran empedu yang terseumbat baik secara parsiil atau ttal, sumbatan biasanya disebabkan dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu kledkus atau dari luar lumen misalnya karsinma caput pankreas yang menekan duktus kledkus, atau dari dinding saluran empedu misalnya klangikarsinma atau struktur saluran empedu -.urman, $0 Klangitis adalah

suatu

infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu!

1harct ditahun $2## men'elaskan tentang keadaan klinis dari klangitis, sebagai trias,

yaitu demam, ikterus dan nyeri abdmen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan 1harct triad! 1harct mendalilkan bah"a empedu stagnan karena bstruksi saluran empedu menyebabkan perkembangan klangitis Dari beberapa pendapat diatas Makmun 4icaksn menyimpulkan bah"a chlangitis adalah infeksi akut leh bacteri pada saluran empedu yang diakibatkan klnisasi atau perkembangan bacteri dalam saluran empedu,haltersebut dikarenakan ada stagnasi aliran garam empedu dari kantung empedu akibat adanya sumbatan seperti klelithiasis, striktur saluran empedu, sirsis hati dan lain lain!

C. Kl+*('(,+*( Klasifikasi klangitis menurut Tky 5uidelines -4ada et al , +%%#0) Kr(-er(+ M(l /Gr+e I0 Mer+-e /Gr+e II0 Se2ere /Gr+e III0 Disfungsi 6rgan Tidak Tidak 7a 8espn terhadap 7a Tidak Tidak terapi Mild -5rade 90 didefinisikan sebagai klangitis yang dapat berespn terhadap terapi Mderate -5rade 990 didefinisikan sebagai klangitis yang tidak dapat berespn dengan pengbatan dan tidak menimbulkan disfungsi rgan Se(ere -5rade 9990 didefinisikan klangitis yang tidak dapat berespn dengan pengbatan dan menimbulkan disfungsi rgan seperti) Kardi(askuler) hiptensi Saraf) penurunan kesadaran Pernapasan) Pa6+ : 3%% 8enal) Serum kreatinin ; +!% mg/dl &i(er) PT9.8 ; $!< =ematlgy) Platelet cunt : $%%%!%%%/ul

D. E-(l( Penyebab tersering bstruksi biliaris adalah kledklitiasis, bstruksi struktur  saluran empedu, dan bstruksi anastmse biliaris! Bakteri memiliki akses ke saluran bilier melalui dudenum atau melalui darah dari (ena prta! 9nfeksi akan naik menu'u duktus hepatikus menimbulkan infeksi! Peningkatan tekanan bilier akan mendrng infeksi menu'u kanalikuli bilier (ena hepatica dan saluran limfatik perihepatik yang akan menimbulkan bakteremia -Brunicardi et al , +%%#0! Penyebab kedua klangitis adalah bstruksi maligna dari saluran empedu leh karsinma pankreas, metastasis dari tumr peri pankreas, metastasis prta hepatis! Selain itu pemakaian 'angka pan'ang stent biliaris sering kali disertai bstruksi stent

leh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang menyebabkan klangitis -1amern, $#0!

E. P+-'(*(l(  >danya hambatan dari aliran cairan empedu akan menimbulkan stasis cairan empedu dan apabila berlangsung lama maka akan ter'adi klnisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan! Bakteri ini berasal dari flra dudenum yang masuk melalui sfingter 6ddi, dapat 'uga dari penyebaran limfgen dari kandung empedu yang meradang akut -.urman, $0!Mikrrganisme yang menyebabkan infeksi pada klangitis akut yang sering di'umpai adalah bakteri gram -0 enterik ?! 1li, Klebsiella,

Streptcccus

faecalis

dan

bakteri

anaerb!

Bakteri

seperti

Prteus,Pseudmnas dan ?nterbacter enterccci 'uga tidak 'arang ditemukan -Malet, $@0!Klangitis ter'adi akibat kmbinasi dari adanya hambatan dari aliran cairan empedu yang berlangsung lama dan ter'adi klnisasi dan prliferasi bakteri!  >danya tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, bakteri akan kembali -refluks0 ke dalam saluran limfe dan aliran darah dan dapat mengakibatkan sepsis

-.urman,

dapatdisebabkan

$0! leh

Selain

itu,

endtksemia

beberapa

dari

yangdihasilkan

efek

leh

serius

prduk

klangitis pemecahan

bakterigram negatif! ?ndtksin diserap di usus lebih mudah bila terdapat bstruksi bilier, karena ketiadaan garam empedu yangbiasanya mengeluarkan endtksin sehingga mencegah penyerapannya! Selan'utnya kegagalan garam empedu mencapai intestin dapat menyebabkan perubahan flra usus! Selain itu fungsi selsel Kupfer yang  'elek dapat menghambat kemampuan hati untuk mengekstraksi endtksin dari darah prtal! Bila mana klangitis tidak dibati, dapattimbul bakteremia sistemik yang dapat menimbulkan abses hati -Malet, $@0!

P>T= 4>7

F.

M+)('e*-+*( Kl()(*  >danya manifestasi klinis pada namnesa Pada saat anamnesa biasanya klien mengeluh nyeri abdmen kanan atas, perut terasa mual dan kadang pasien 'uga muntah!

Selain itu, pada saat anamnesa

ditemukan ri"ayat penyakit terdahulu seperti batu kandung empedu dan saluran empedu, pasca chlecystectmy, ri"ayat chlangitis sebelumnya -Brunicardi et al , +%%#0, %. Pemeriksaan *isik Pada pemeriksaan fisik ditemukan triad charct yaitu berupa demam, ikterus, dan nyeri abdmen kanan atas! 5e'ala lain yaitu kekakuan, pruritus, ti'a yang achlis atau hypchlis, dan malaise, hepatmegali ringan, hiptensi, sepsis! Pada pemeriksaan abdmen selain adanyeri biasanya ditemukan hepatmegali, asites dengan shifting dulness, dan 'ika sudah parah bisa menimbulkan peritnitis! 3. Pemeriksaan &abratrium Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang! Peningkatan bilirubin yang tertinggi ter'adi pada bstruksi maligna! Tes fungsi hati termasuk alkali fsfatase -55T0 dan transaminase serum -S56T/S5PT0 'uga sedikit meningkat yang menggambarkan prses klestatik -1amern, $#0! Pada beberapa pasien bahkan dapat meningkat secara menylk menyerupai hepatitis (irus akut! 4. *t Pls >bdmen Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu pak dikandung empedu atau di duktus kledkus! Kadangkadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara keseluruhan dalam rngga abdmen -Setikn, +%%#0! 5. Ultrasngrafi -US50 Pada pemeriksaan US5 sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal sehingga dengan mudah dapat mendiagnsis apakah ada ikterus nstruksi atau ikterus nn bstruksi! >pabila ter'adi sumbatan daerah duktus biliaris yang paling sering adalah bagian distal maka akan terlihat duktus biliaris kmunis

melebar dengan cepat yang kemudian diikuti pelebaran bagian prCimal!Untuk membedakan

bstruksi

letak

tinggi

atau

letak

rendah

dengan

mudah

dapatdibedakan karena pada bstruksi letak tinggi atau intrahepatal tidak tampak pelebarandari duktus biliaris kmunis! >pabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstrahepatal maka ini dapat dikategrikan bstruksi letak rendah -distal0 -Setikn, +%%#0!

". Magnetic 8esnance 1hlangipancreatgraphy -M81P0 adalah pemeriksaan duktus billiaris dan duktus pankreatikus dengan memakai pesa"at M89, dengan memakai hea(ily T+4 acuisitin untuk memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus biliaris dan duktus pankreatikus -Setikn, +%%#0!

7. ERCP Endoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. Endoscope Retrograde Cholangiopancreotography (ERCP) dapat lebih akurat menentukan  penyebab dan letak sumbatan serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan melebarkan pe yempitan.

Gambar. 4 enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography (ERCP) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi  pada bagian tengah dan distal (dengan gambaran !eeling de!ect)

H. Pe)+-+l+,*+)++) Penatalaksanaan berdasarkan dera'at klangitis -?rina et al , +%$$0)

a! Klangitis grade 9 Pemberian terapi medikamentsa direspn dengan baik leh pasien! Setelah itu, dapat dipertimbangkan untuk melakukan drainase bilier dengan menggunakan endskpi, perkuatneus, ataupun drainase terbuka! b! Klangitis grade 99 Pada pasien ini tidak berespn baik dengan medikamentsa! Selain itu, muncul tandatanda gagal rgan! Pada pasien ini, dilakukan drainase bilier a"al dengan menggunakan endskpi atau perkutaneus drainase! Terapi definitif dengan menghilangkan sumber sumbatan dilakukan setelah kndisi klien stabil! c! Klangitis grade 999 Pada pasien ini memerlukan terapi suprtif seperti (entilatr, batbatan intrpik,, terapi medikamentsa! Drainase bilier dilakukan secepatnya segera setelah kndisi pasien stabil! Pe)+l+,*)++) K)*er2+-('  Penatalaksanaan a"al klangitis adalah terapi knser(atif dimana keseimbangan cairan dan elektrlit harus harus dikreksi dan penggunaan antibitik! >ntibitik yang dipakai pada kasus ringan sampai berat adalah cephalsprin -misalnya cefaElin, cefiCitin0! Pada kasus berat digunakan amingliksida ditambah dengan clindamycin atau metrnidaEle! Saluran empedu yang mengalami bstruksi harus didrainase sesegera munkin pada pasien dengan kndisi stabil! De,6re*( &(l(+r(* Sebagian besar pasien -sekitar #%0 dengan klangitis akut akan berespn terhadap terapi antibitik sa'a! Pada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati kembali ke nrmal dalam +A sampai A2 'am! Fika pasien tidak menun'ukkan perbaikan dalam $+ sampai +A 'am pertama, dekmpresi biliaris darurat harus dipertimbangkan! Pada sebagian besar kasus, dekmpresi biliaris dilakukan segera secara nn peratif baik dengan 'alur endskpik maupun perkutan! 7aitu) -Sabistn, $@2 dan 1amern, $#0! a! Penanggulangan sfingtertmi endskpik  >pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingtertmi endskpik, untuk pengaliran empedu dan nanah serta membersihkan duktus kledkus dari batu! Kadang dipasang pipa nasbilier! >pabila batu duktus kledkus besar, yaitu berdiameter lebih dari + cm, sfingtertmi endskpik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini! Pada penderita ini mungkin dian'urkan littripsi terlebih dahulu -De Fng, $# dan Burkitt, $@0! b! &isis batu

Dislusi batu dengan sediaan garam empedu klelitlitik mungkin berhasil pada batu klesterl! Terapi berhasil pada separuh penderita dengan pengbatan selama satu sampai dua tahun! &isis kntak melalui kateter perkutan kedalam kandung empedu dengan metil eter berhasil setelah beberapa 'am! Terapi ini merupakan terapi in(asif "alaupun kerap disertai dengan penyulit -De Fng, $#0! ?S4& -?Ctracrpreal Shck 4a(e &ithtripsy0 adalah penghancuran batu saluran empedu dengan menggunakan berbagai 'enis lithtripter yang dilengkapi dengan pencitraan flurskpi sebelum prsedur, diperlukan sfingtertmi endskpik dan pemasangan kateter nasbiliaris untuk memasukkan material kntras! Terapi dilan'utkan sampai ter'adi penghancuran

yang adekuat atau telah diberikan

pelepasan 'umlah gelmbang ke'ut yang maksimum -1amern, $#G De Fng, $#G Fsh, +%%@0! c! PTBD - Percutaneus Transhepatik Biliar Drainage0 Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada klangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada bstruksi saluran empedu distal karena keganasan! Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat 'uga dimasukkan kledkskp dari luar  untuk membantu mengambil batu intrahepatik -De Fng, $#G Brunicardi, +%%%0! Pe)+-+l+,*+)++) De'()(-('  a! Klesistektmi Terbuka Merupakan perasi yang membutuhkan anestesi umum kemudian dilakukan irisan pada bagian anterir dinding abdmen dengan pan'ang $++%cm Te,)(, 6er+*( ,le*(*-e,-( -er78,+ Dilakukan dengan insisi subttal kanan -Kcher0 sebagai salah satu insisi yang serbs guna dalam diseksi lambung empedu dan saluran empedu! b! Klangigrafi peratif  Dilakukan secara rutin untuk mendapatkan peta anatmik di daerah yang sering mengalami anmalidan untuk menyingkirkan batu empedu yang tidak dicurigai! Klangigrafi dilakukan mengan menggunakan kanlua kangigrafi seperti Berci &ehman dn 1langicath! 9nsisi dibuat di saluran sistikus 9nsisi harus cukup besar  untuk memasukkan kanula Kanula dipertahankan ditempatnya dengan hemclip! Kemudian material kntras dimasukkan yaitu hypaue +TP &. D(+)*+ Ke6er++-+) $! 8isik infeksi berhubungan dengan supresi respn inflamasi dan statis cairan empedu +! =ipertermi berhubungan dengan prses inflamasi 3! .yeri berhubungan dengan distensi kandung empedu A! Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, nyeri abdmen dan kurang minat pada makanan 'arkan pasien dan keluarga tehnik mencuci tangan yang benar 

•

 >'arkan kepada pengun'ung untuk mencuci tangan se"aktu masuk dan meninggalkan ruang pasien

•

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factr dilingkungan mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risik infeksi

•

 >'arkan keluarga bagaimana membuang balutan luka yang ktr dan sampah bilgis lainnya

+! .yeri berhubungan dengan distensi kandung empedu Tu'uan) setelah dilakukan asuhan kepera"atan selama $C+A 'am nyeri berkurang Kriteria hasil) •

Keadaan umum nrmal pasien tampak nyaman

•

.yeri berkurang pasien tampak rileks ditun'ukkan dengan skala nyeri $3

•

Pasien melakukan managemen nyeri saat nyeri kembali dating

•

TTI dalam batas nrmal

9nter(ensi) •

B=SP

•

6bser(asi, catat lkasi dan skala nyeri dan karakter nyeri

•

 >n'urkan pasien dalam psisi nyaman

•

 >n'urkan managemen nyeri distraksi relaksasi nafas dalam

•

Klabrasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic

•

6bser(asi tanda tanda (ital

•

Ka'i respn pasien

3! Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, nyeri abdmen dan kurang minat pada makanan

Tu'uan)

setelah

dilakukan

asuhan

kepera"atan

selama

$C+A'am

keseimbangan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil) •

 >supan nutrisi kembali seimbang

•

Pasien menun'ukkan energy yang adekuat

•

TTI dalam batas nrmal

•

Mual muntah berkurang

9nter(ensi) •

B=SP

•

6bser(asi tanda tanda (ital

•

 >n'urkan untuk makan sedikit tapi sering

•

Berklabrasi dengan ahli giEi dalam pemberian prgram diet

•

Mnitring asupan giEi pasien

•

Ka'i respn pasien

A! =ipertermi berhubungan dengan prses inflamasi Tu'uan) setelah dilakukan asuhan kepera"atan selama $C+A 'am suhu tubuh kembali nrmal Kriteria hasil) •

Suhu tubuh kembali nrmal pasien nyaman

•

Tanda (ital dalam bats nrmal

•

Pasien dapat melakukan tindakan untuk mengurangi suhu tubuh

9nter(ensi) •

B=SP

•

6bser(asi tanda (ital

•

 >n'urkan menggunakan pakaian tipis dan minum air putih

•

 >n'urkan untuk melakukan kmpres dingin pada daerah dada dan ketiak

•

Klabrasi dalam pemberian antipiretik

•

Ka'i respn pasien