Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Stroke

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis  Atherosklerosis  Atherosklerosis

adalah mengerasnya mengerasnya pembuluh pembuluh darah serta berkurangnya berkurangnya

kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis

bermacam-macam.

Kerusakan

dapat

terjadi

melalui

mekanisme berikut :  

Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

  Merupakan



tempat

terbentuknya

thrombus,

kemudian

melepaskan

kepingan thrombus (embolus) 

Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. c.

Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b. Myokard infark c. Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan

perembesan

darah

kedalam

parenkim

otak

yang

dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a. b. c. d.

Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. Aneurisma fusiformis fusiformi s dari atherosklerosis. atheroskleros is. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. e. Ruptur arteriol serebral, akibat akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat a. Spasme arteri arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi Vasokontriks i arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM. 2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia. polisitemi a. 3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit  jantung lainnya. lainnya. 4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan) 5. Bukti-bukti Bukti-bukt i yang menyatakan telah terjadi kerusakan

pembuluh darah arteri

sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun

pada

ektremitas.

Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Iskemik Heart Attack 30% 3. TIA 24% 4. Penyakit arteri lain 23% 5. Heart Beat tidak teratur 14% 6. DM 9%

Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah: 1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada ada bukti kaitan antara keduanya itu. 2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI. 3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. 4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. 5. Riwayat keluarga.

Klasifikasi: 1. Stroke dapat diklasifikasikan diklasifik asikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa  juga terjadi terjadi saat istirahat. istirahat. Kesadaran Kesadaran pasien pasien umumnya umumnya menurun. menurun. b. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik. 2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.

c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

PATOFISIOLOGI Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).  Atherosklerotik  Atherosklerotik sering/cenderung sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; 1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. bersangkutan. 2. Edema dan kongesti disekitar area.  Area edema ini menyebabkan menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

PATHOFISIOLOGI STROKE

OKLUSI

PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

ISKEMIA

HIPOKSIA

Metebolisme anaerob terganggu

Nekrosis jaringan otak

aktifitas

elektrolit

VOLUME CAIRAN BERTAMBAH

 Asam laktat

Pompa Na dan dan K gagal gagal

meningkat Na dan K influk

EDEMA CEREBRA

TIK meningkat

RETENSI AIR

Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA

PIS

PSA

Timbulnya

Dalam 1 jam

1-2 menit

Nyeri Kepala

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

Tanda rangsangan Meningeal.

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+

+++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut : GEJALA (ANAMNESA)

INFARK

PERDARAHAN

Permulaan

Sub akut

Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

-

Nyeri Kepala

-

+

Kejang

-

++

Kesadaran menurun

Kadang sedikit

+++

Gejala Objektif

Infark

Perdarahan

Koma

+/-

++

Kaku kuduk

-

++

Kernig

-

+

pupil edema

-

+

Perdarahan Retina

-

+

Darah pada LP

-

+

X foto Skedel

+

Kemungkinan pergeseran pineal

Pemeriksaan Laboratorium

 Angiografi  Angiografi CT Scan.

glandula

Oklusi, stenosi

 Aneurisma

Densitas berkurang

 AVM. massa intra hemisfer/vasospasme. Massa intrakranial densitas bertambah.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer Kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. 2. Stroke yang Hemifer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. d. Disfagia global e. Afasia dan mudah frustasi. Pemeriksaan Diagnostik 1. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Elektro encephalografi 3. Punksi lumbal 4. Angiografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan) 6. Magnetic Resonance Imaging

PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 3. Menempatkan pasien dalam posisi yang yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

PENGOBATAN KONSERVATIF 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi Revaskularis asi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut akut 4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. 4. Hidrocephalus

PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Aktivitas/istirahat Aktivitas/i stirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi  Adanya riwayat riwayat penyakit jantung, jantung, MCI, katup katup jantung, jantung, disritmia, CHF, polisitemia. polisitemia. Dan hipertensi arterial. 3. Integritas Ego. Emosi labil, respon mengekspresikan diri.

yang

tak

tepat,

mudah

marah,

kesulitan

untuk

4. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia 6. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, dyspalopia, lapang pandang menyempit.

gangguan

penglihatan,

kabur,

Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.  Aspirasi irreguler, irreguler, suara nafas, whezing,ronc whezing,ronchi. hi. 9. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara Ketidakmampuan berkomunikasi 11. Belajar mengajar a. Pergunakan alat kontrasepsi b. c.

Pengaturan makanan Latihan untuk pekerjaan rumah.

PRIORITAS KEPERAWATAN 1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat. 2. Mencegah dan meminimalkan meminimalk an komplikasi dan kelumpuhan permanen. 3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. sehari-har i. 4. Memberikan

dukungan

terhadap

proses

mekanisme

koping

dan

mengintegrasikan perubahan konsep diri. 5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.

TUJUAN AKHIR KEPERAWATAN 1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit defisit neurologis. 2. Mencegah/meminimalkan Mencegah/meminim alkan komplikasi. komplikas i. 3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain. 4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit 5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas Klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999) 2) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000) 3) Riwayat penyakit dahulu  Adanya  Adanya riwayat hipertensi, hipertensi, diabetes militus, penyakit jantun j antung, g, anemia, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995) 4) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000) 5) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan,

pengobatan

dan

perawatan

dapat

mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. 6) Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme  Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan  Adanya kesukaran kesukaran untuk beraktivitas beraktivitas karena kelemahan, kehilangan kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. e) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f) Pola hubungan dan peran  Adanya perubahan perubahan hubungan hubungan dan peran karena klien mengalami mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada

pola

sensori

klien

mengalami

gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.  j) Pola penanggulan penanggulangan gan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. c.

Pemeriksaan Fisik 1.

Keadaan umum 

Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran



Suara

bicara : kadang mengalami

dimengerti, kadang tidak bisa bicara

gangguan yaitu

sukar



Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi

2.

Pemeriksaan integumen 

Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan akan tampak pucat pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu

3.

4.



Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis



Rambut : umumnya tidak ada kelainan

Pemeriksaan kepala dan leher 

Kepala : bentuk normocephalik



Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi



Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

5.

Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

6.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine

7.

Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

8.

Pemeriksaan neurologi (1) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. (2) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. (3) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. (4) Pemeriksaan refleks

Pada

fase

akut

reflek

fisiologis

sisi

yang

lumpuh

akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

2. Diagnosa Keperawatan 1)

Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)

2)

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia hemiparese/hemipl agia (Donna D. Ignativicius, 1995)

3)

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)

4)

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)

5)

Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)

6)

Resiko

gangguan

nutrisi

berhubungan

dengan

kelemahan

otot

mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7)

Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)

8)

Resiko gangguan integritas kulit yang yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998)

9)

Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)

10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998) 3. Intervensi Keperawatan a.

Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi  jaringan otak otak dapat dapat tercapai tercapai secara optimal optimal

2)

Kriteria hasil :

-

Klien tidak gelisah

-

Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.

-

GCS 456

-

Pupil isokor, reflek cahaya (+)

-

Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)

3)

Rencana tindakan

a)

Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab peningkatan TIK dan akibatnya

b)

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total

c)

Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap dua jam

d)

Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis)

e)

Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

f)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

g)

Kolaborasi

dengan

tim dokter

dalam

pemberian

obat

neuroprotektor 4)

Rasional a)

Keluarga lebih berpartisipasi berpartisi pasi dalam proses penyembuhan

b)

Untuk mencegah perdarahan ulang

c)

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat

d)

Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

e)

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

f)

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya

g) b.

Memperbaiki sel yang masih viabel

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia hemiparese/hemi plegia 1)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien mampu

melaksanakan

aktivitas

fisik

sesuai

dengan

kemampuannya 2)

3)

Kriteria hasil

-

Tidak terjadi kontraktur sendi

-

Bertabahnya kekuatan otot

-

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas ekstrimit as yang sakit d) Berikan

papan

kaki

pada

ekstrimitas ekst rimitas

dalam

posisi

fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) 4)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi fisiotera pi untuk latihan fisik klien

Rasional a) Menurunkan

resiko re siko

terjadinnya terjadi nnya

iskemia

jaringan j aringan

akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan d) Mencegah kontraktur dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali

e) Menaikan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema f)

Program

yang

khusus

dapat

dikembangkan

untuk

menemukan kebutuhan yang berarti / menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan. c.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan 1)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi sensorik meningkat secara optimal.

2)

Kriteria hasil :

- Adanya perubahan kemampuan yang nyata - Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang 3)

Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek

4)

Rasional

a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti. d.

Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1)

Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2)

Kriteria hasil

- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi setia p berkomunikasi berkomunik asi secara verbal - Klien mampu merespon setiap maupun isarat 3)

Rencana tindakan a)

Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

b)

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

c)

Bicaralah

dengan

klien

secara

pelan

dan

gunakan

pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” d)

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

4)

e)

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

f)

Kolaborasi dengan fisioterapis fisiotera pis untuk latihan wicara

Rasional a)

Memenuhi

kebutuhan

komunikasi

sesuai

dengan

kemampuan klien b)

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

c)

Mengurangi

kecemasan

dan

kebingungan

pada

saat

komunikasi d)

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang yang efektif

e)

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi

f)

Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan

benar

e.

Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi hemiparese/hem iplegi 1)

Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2)

Kriteria hasil Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

-

kemampuan klien mengidentifik asi sumber pribadi/komunitas pribadi/komuni tas untuk - Klien dapat mengidentifikasi memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3)

Rencana tindakan a)

Tentukan

kemampuan

dan

tingkat

kekurangan

dalam

melakukan perawatan diri b)

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh

c)

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

d)

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya

e) 4)

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi fisioterapi /okupasi

Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan mengantisipasi/ merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus c) Klien

mungkin mungk in

menjadi

sangat

ketakutan ketaku tan

dan

sangat

tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan

sebanyak

mungkin

untuk

diri-sendiri

untuk

emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi

dan

mengidentifikasi

kebutuhan

alat

penyokong khusus f.

Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi gangguan nutrisi 2) Kriteria hasil

- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal 3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f)

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air

g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan

klien

untuk

berpartisipasi berpartisipas i

dalam

program

latihan/kegiatan i)

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang

4) Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f)

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i)

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala

sesuatu melalui mulut

g.

Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 1) Tujuan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien tidak mengalami konstipasi 2) Kriteria hasil

-

Klien

dapat defekasi

secara

spontan dan

lancar tanpa

menggunakan obat

-

Konsistensifses Konsistensifs es lunak

-

Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )

-

Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )

3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f)

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema)

4) Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Masukan

cairan

adekuat

membantu

mempertahankan

konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f)

Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

h.

Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1) Tujuan

Setelah dilakukan tindakan perawatan luka selama 3x24 jam klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

2) Kriteria hasil

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka - Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka 3) Rencana tindakan a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f)

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit

4) Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kerusakan-ker usakan kapiler-kapiler kapiler-k apiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) i.

Resiko

Mempertahankan keutuhan kulit terjadinya

berhubungan

ketidakefektifan ketidakefektif an

dengan

menurunnya

bersihan refleks

jalan

batuk

nafas dan

yang

menelan,

imobilisasi 1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil :

-

Klien tidak sesak nafas

-

Tidak

terdapat

ronchi,

wheezing

ataupun

tambahan

-

Tidak retraksi otot bantu pernafasan

-

Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

suara

nafas

3) Rencana tindakan : a)

Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas

b)

Rubah posisi tiap 2 jam sekali

c)

Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

d)

Observasi pola dan frekuensi nafas

e)

Auskultasi suara nafas

f)

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4) Rasional : a)

Klien dan keluarga mau berpartisipasi berpartisipas i dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b)

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan

c)

Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

d)

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan ketidakefektif an jalan nafas

e)

Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

f)

Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paruparu

 j.

Gangguan Gangguan eliminasi uri (incontinensia (incontinensia uri) yang berhubungan berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.

1) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien mampu mengontrol eliminasi urinya 2) Kriteria hasil :

-

Klien

akan

melaporkan

penurunan

atau

hilangnya

inkontinensia

-

Tidak ada distensi bladder

3) Rencana tindakan : a)

Identifikasi Identifikas i pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

b)

Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

c)

Ajarkan

teknik

(rangsangan

untuk

kutaneus

mencetuskan dengan

refleks

penepukan

berkemih suprapubik,

manuver regangan anal) d)

Bila

masih

terjadi

inkontinensia,

kurangi

waktu

antara

berkemih pada jadwal yang telah direncanakan e)

Berikan

penjelasan

tentang

pentingnya

hidrasi

optimal

(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi) 4) Rasional : a)

Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih

b)

Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis

c)

Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

d)

Kapasitas

kandung

kemih

mungkin

tidak

cukup

untuk

menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih e)

Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan , Edisi 8, EGC, Jakarta.

Depkes RI, 1996, 1996 , Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Persarafan , Diknakes, Jakarta.

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah , Volume 3, EGC, Jakarta.

Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ) , Edisi VI, Volume II. Penerbit Buku Kedokteran Kedokteran EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997. Patofisiologi 1997.  Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi, , Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.

Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,   EGC, Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit .Edisi Penyakit .Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.