LAPORAN PBL MODUL Anemia Hematologi

LAPORAN PBL MODUL “ANEMIA” SEMESTER III HEMATOLOGI KELOMPOK 1

Anggota : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cahya Alfaliza Depy Itasari Hafizhan Ilmi Miranda Audina Irawan Nublah Permata Nurasyiah Wulansari Dano Karim Rizka Aulia H Nur sigit

(2012730120) (2012730122) (2012730130) (2012730140) (2012730145) (2012730146) (2012730153) (2010730151)

Tutor : dr. Prabowo Soemarto, SpPA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2013/2014

SKENARIO ANEMIA

Skenario 1 Seorang wanita umur 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan lemah. Disaat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya. Setelah pemeriksaan fisik ditemukan anemia dan sclera sedikit ikterik.

 Kata sulit 1. Anemia : keadaan saat jumlah sel darah merah atau Hb dalam sel darah merah berada dibawah normal. 2. Sclera dengan ikterik : lapisa luar mata yang berwarna putih menjadi warna sedikit kekuningan.  Kata kunci 1. Wanita umur 30 tahun 2. Cepat lelah dan lemah 3. Sering demam dan mimisan 4. Saat bersepeda mau pingsan 5. Terlihat lebih pucat dari biasanya 6. Anemia dan sclera sedikit

 TIU : Mampu menjelaskan dan memahami segala aspek yang berhubungan dengan darah normal (fisiologi, metabolisme dan biokimia) serta penyakit anemia meliputi : 1. Definisi 2. Klasifikasi 3. Etiologi 4. Patofisiologi 5. Gejala klinis 6. Pemeriksaan penunjang 7. Penatalaksanaan 8. Komplikasi 9. Prognosis  Pertanyaan : 1. Jelaskan fisiologi sel darah dan hematopoeisis? 2. Jelaskan proses metabolisme dan biokimia sel darah? 3. Jelaskan definisi dan klasifikasi dari penyakit anemia? 4. Jelaskan etiologi dan epidemiologi dari penyakit anemia? 5. Jelaskan patofisiologi penyakit anemia? 6. Sebutkan gejala klinis dari penyakit anemia? 7. Sebutkan pemeriksaan umum dan penunjang untuk penyakit anemia? 8. Jelaskan penatalaksanaan dari penyakit anemia? 9. Sebutkan komplikasi dari penyakit anemia? 10. Bagaimana prognosis dari penyakit anemia? 11. Sebutkan dan jelaskan DD dari skenario?

1. Pembentukan sel darah (Hemopoesis/Hematopoiesis) Hemopoesis atau hematopoiesis ialah proses pembentukan darah. Tempat hemopoesis pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur : a) Janin : umur 0-2 bulan (kantung kuning telur) umur 2-7 bulan (hati, limpa) umur 5-9 bulan (sumsum tulang) b) Bayi : Sumsum tulang c) Dewasa. : vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis, ujung proksimal femur. Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hemopoesis terjadi pada sumsum tulang. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan : 1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell) Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel darah, termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai

pluripotent

(totipotent) stem cell. Sel induk pluripotent mempunyai sifat : a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah habis meskipun terus membelah; b. Proliferative : kemampuan membelah atau memperbanyak diri;

c. Diferensiatif : kemampuan untuk mematangkan diri menjadi sel-sel dengan fungsi-fungsi tertentu. Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk hemopoetik dapat dibagi menjadi : a. Pluripotent (totipotent)stem cell : sel induk yang mempunyai yang mempunyai kemampuan untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah. b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai komitmet untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid. c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa

jenis

sel.

Misalnya

CFU-GM

(colony

granulocytelmonocyte) yang dapat berkembang hanya

forming

unit-

menjadi sel-sel

granulosit dan sel-sel monosit. d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu jenis sel saja. Contoh CFU-E (colony forming uniterythrocyte) hanya dapat menjadi eritrosit, CFU-G (colony forming unit granulocyte) hanya mampu berkembang menjadi granulosit. 2. Lingkungan mikro (microenvirontment) sumsum tulang Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungan mikro ini meliputi a) Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang

b) Sel-sel stroma : o Sel endotel o Sel lemak o Fibroblast o Makrofag o Sel reticulum c) Matriks ekstraseluler : fibronektin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan.

Lingkungn mikro sangat penting dalam hemopoesis karena berfungsi untuk : a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh peredaran darah mikro dalam sumsum tulang. b. Komunikasi antar sel (cell to cell communication), terutama ditentukan oleh adanya adhesion molecule. c. Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis : hematopoietic growth factor, cytokine, dan lain-lain. 3. Bahan-bahan pembentuk darah Bahan-bahan yang diperlukan untuk pembentukan darah adalah : 1. Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentuk inti sel. 2. Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan hemoglobin. 3. Cobalt, magnesium, Cu, Zn. 4. Asam amino. 5. Vitamin lain : vitamin C. vitamin B kompleks dan lain-lain10 6. Mekanisme regulasi Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan tepat. Produksi komponen darah yang berlebihan ataupun

kekurangan

(defisiensi) sama-sama menimbulkan penyakit. Zat-zat yang

berpengaruh

dalam mekanisme regulasi ini adalah :

a. Faktor pertumbuhan hemopoesis (hematopoietic growth factor) : o Granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) o Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) o Macrophage-colony stimulating factor (M-CSF) o Thrombopoietin o Burst promoting activity (BPA) o Stem cell factor (kit ligand) b. Sitokon (Cytokine) seperti misalnya IL-3 (interleukin-3), IL-4, IL-5, IL-7, IL8, IL-9, IL-9, IL-10. Growth factor dan sitokin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah sendiri, seperti limfosit, monosit, atau makrofag, serta sebagian oleh selsel penunjang, seperti fibroblast dan endotil. Sitokin ada yang merangsang pertumbuhan sel induk (stimulatory cytokine), sebagian lagi menekan pertumbuhan sel induk (inhibitory cytokine). Keseimbangan kedua jenis sitokin ini sangat menentukan proses hemopoesis normal. c. Hormon hemopoetik spesifik yaitu Erythrpoietin : merupakan hormon yang dibentuk diginjal khusus merangsang precursor eritroid. d. Hormon nonspesifik Beberapa jenis hormone diperlukan dalam jumlah kecil untuk hemopoesis, seperti : o Androgen : berfungsi menstimulasi eritropoesis. o Estrogen : menimbulkan inhibisi eritropoesis. o Glukokortikoid.

o Growth hormon o Hormone tiroid Eritropoiesis Pembentukan eritrosit (eritropoiesis) merupakan suatu mekanisme umpan balik. Ia dihambat oleh peningkatan kadar eritrosir bersirkulasi dan dirangsang oleh anemia. Ia juga dirangsang oleh hipoksia dan peningkan aklimatisasi ke tempat tinggi. Eritropoiesis dikendalikan oleh suatu hormon glikoprotein bersirkulasi yang dinamai eritropoietin yang terutama disekresikan oleh ginjal. Setiap orang memproduksi sekitar

eritrosit baru tiap hari melalui proses

eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoiesis berjalan dari sel induk menjadi prekursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti ditengah dan nucleoli, serta kromatin yang sedikit menggumpal. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian

normoblas yang makin kecil melalui

sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung sejunlah hemoglobin yang makin banyak (yang berwarna merah muda) dalam sitoplasma, warna sitoplasma makin biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein, sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas lanjut didalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih mengandung sedikit RNA ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin.

Sel ini sedikit lebih besar daripada eritrosit matur, berada selama 1-2 hari dalam sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah muda seluruhnya, adlah cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam darah apabila eritropoiesis terjadi diluar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia yang normal.

Membran Eritrosit Membran eritrosit terdiri atas lipid dua lapis (lipid bilayer), protein membran integral, dan suatu rangka membrane. Sekitar 50% membran adalah protein, 40% lemak, dan 10 % karbohidrat. Karbohidrat hanya terdapat pada permukaan luar sedangkan protein dapat diperifer atau integral, menembus lipid dua lapis. HEMOGLOBIN Pigmen merah pembawa oksigen didalam eritrosit vertebrata merupakan hemoglobin, suatuprotein dengan berat molekul 64.450. Hemoglobin suatu molekul globin yang dibentuk 4 subunit. Tiap subunit mengandung suatu gugus hem yang dikonjugasi ke suatu poplipeptida. Hem merupakan turunan porfirin yang mengandung besi. Polipeptida dinamai secara bersama-sama sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin. Ada 2 pasangan polipeptida dalam tiap molekul hemoglobin, 2 subunit mengandung satu jenis polipeptida dan 2 mengandung lainnya. Pada hemoglobin manusia dewasa normal (hemoglobin A), 2 jenis polipeptida dinamai rantai α, masingmasingnya mengandung 141 gugusan asam amino dan rantai β, yang masing-masingnya mengandung 146 gugusan asam amino. Sehingga hemoglobin A dinamai α2β2. Tidak semua hemoglobin dalam darah dewasa normal merupakan hemoglobin A. sekitar 2,5% hemoglobin merupakan hemoglobin A2, tempat rantai β digantikan oleh δ (α2δ2). Rantai δjuga mengandung 146 gugusan asam amino, tetapi 10 gugusan tersendiri berbeda dari yang dalam rantai β.

2.

Jelaskan metabolisme sel darah merah ! Metabolisme sel darah merah 1. Metabolisme glukosa Eritrosit terdiri atas membran dan sitoplasma. Pada sitoplasma sel darah merah mengandung

hemoglobin

(95%

dari

protein

plasma

sel

darah

merah)mengandung enzim yang berperan dalam proses :  Glikolisis : dari proses ini menghasilkan a) ATP Mempertahankan agar eritrosit berbentuk bikonkaf sehingga rasio luas permukaan : volume sel besar, hal ini untuk mempermudah terjadinya pertukaran gas. b) NADH Mempertahankan besi dalam hemoglobin dalam keadaan Fero [Fe2+]. HbFe2+ mudah mengalami autooksidasi menjadi HbFe3+. MetHb tidak dapat mengikat O2 sehingga harus direduksi menjadi HbFe2+. Proses ini memerlukan sitokromb5 ; enzim nya sitokromb5 Reduktase dan MetHb reduktase. C) 2,3 Bisfosfogliserat Menyebabkan

afinitas

Hb-O2

berkurang

sehingga

memudahkanpelepasan O2dari eritrosit di jaringan perifer.

 “HMPSHUNT” Menghasilkan NADPH. Enzim kunci : Glukosa-6-Fosfat DH. Fungsi NADPH yaitu mereduksi glutation. Bila “HMPSHUNT” terhambat

oleh karena defisiensi G-6-PDH maka tidak ada NADPH. Jika G-S-SG tidak ada maka GSH tidak terbentuk sehingga peroksida-peroksida tidak dapat direduksi sehingga peroksida-peroksida meningkat dan terjadi stress oksidatif pada eritrosit maka terjadi anemia hemolitik.

 Embden-Meyerhof

glycolytic

pathway

Hexose monophosphate shunt (HMP SHUNT) 3.

sebutkan definisi dan klasifikasi Anemia ! A.Definisi Anemia adalah keadaan dimana terjadi penurunan hemoglobin atau jumlah eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin. (Slide kuliah anemia pada anak – dr.YuliaSp.A) Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah

yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). (Buku ajar ilmu penyakit dalam oleh Aru W. Sudoyo) Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab.Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena : 1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang 2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis). B. Klasifikasi 1. Klasifikasi anemia menurut etiopatogenesis Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang.

a) Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit. 

Anemia defisiensi besi



Anemia defisiensi asam folat



Anemia defisiensi vitamin B12

b) Gangguan penggunaan (utilisasi) besi 

Anemia akibat penyakit kronik



Anemia sideroblastik

c) Kerusakan sumsum tulang 

Anemia aplastik



Anemia mieloptisik



Anemia pada keganasan hematologi



Anemia diseritropoietik



Anemia pada sindrom mieodisplastik

Anemia akibathemoragi

a) Anemia pasca perdarahan akut b) Anemia pasca perdarahan kronik

Anemia hemolitik

a) Anemia hemolitik intrakorpuskular 

Gangguan membrane eritrosit (membranopati)



Gangguanenzim eritrosit (enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD



Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati) -Thalassemia -Hemoglobinopati structural HbS, HbE, dll.

b) Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler 

Anemia hemolitik autoimun



Anemia hemolitik mikroangiopatik



Lain-lain.

Anemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan pathogenesis yang kompleks

2. Klasifikasi anemia menurut morfologi dan etiologi Anemia hipokromik mikrositer

a) Anemia defisiensi besi b) Thalassemia major c) Anemia akibat penyakit kronik d) Anemia sideroblastik

Anemia normokromik normisiter

a) Anemia pasca perdarahan akut b) Anemia aplastik c) Anemia hemolitik didapat d) Anemia akibat penyakit kronik e) Anemia pada penyakit gagal ginjal kronik f) Anemia pada sindrom mielodisplastik g) Anemia padakeganasanhematologik

Anemia makrositer a) Bentuk megaloblastik 

Anemia defisiensi asamfolat



Anemia defisiensi B12, termasuk anemia pernisosa

b) Bentuk non-megaloblastik



Anemia pada penyakithatikronik



Anemia pada hipotiroidisme



Anemia pada sindrom mielodisplastik

4. Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh : 1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang 

Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit a. Anemia defisiensi besi b. Anemia defisiensi asam folat c. Anemia defisiensi vitamin B12



Gangguan penggunaan(utilisasi) besi a. Anemia akibat penyakit kronik b. Anemia sideroblastik



Kerusakan sumsum tulang a. Anemia aplastik b. Anemia mieloptisik c. Anemia pada keganasan hematologi d. Anemia diseritropoietik e. Anemia pada sindrom mielodisplastik

2. Kehilangan darah keluar tubuh(perdarahan) a. Anemia pasca perdarahan akut b. Anemia pasca perdarahan kronik 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya(hemolisis) 

Anemia hemolitik intrakorpuskular a. Gangguan membran eritrosit(membranopati)

b. Gangguan enzim eritrosit(enzimopati): anemia akibat defisiensi G6PD c. Gangguan hemoglobin(hemoglobinopati)



-

Thalassemia

-

Hemoglobinopati struktural: HbS, HbE, dll

Anemia hemolitik ekstrakorpuskuler a. Anemia hemolitik autoimun b. Anemia hemolitik mikroangiopatik

Pada klasifikasi morfologi anemia: 1. Anemia normokromik normasitik. penyebab-penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronis yang meliputi infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum tulang dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang. 2. Anemia normokromik makrositik. Keadaan ini disebabkan oleh terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat seperti yang ditemukan pada defisiensi B12 atau asam folat atau keduanya. 3. Anemia hipokromik mikrositik. Keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi, Seperti pada anemia defisiensi besi. 4.

5. Pathogenesis 

Anemia Defisiensi Fe Definisi: Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kekosongan cadangan besi tubuh(developed iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, sehingga akhir pembentukan Hb berkurang.

Pathogenesis: Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut iron depleted state yang ditandai oleh

kadar feritin serum, absorpsi besi dalam

usus,serta pengecatan dalam sumsum tulang( - ). Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi,inilah yang disebut iron deficience erythropoesis. Selanjutnya

timbul anemia hipokromik

mikrositer sehingga disebut sebagaii iron deficiency anemia. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala pada kuku,epitel mulut dan faring serta beberapa gejala lainnya. 

Anemia Megaloblastik Definisi: Anemia megaloblastik ialah anemia yang khas di tandai oleh adanya sel megaloblast dalam sumsum tulang. Sel megalo blast adalah sel prekursor eriyrosit dengan bentuk sel yang besar disertai adanya kesenjangan pematangan sitoplasma dan inti dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi intinya besar dengan susunan kromosom yang longgar Etiologi : Anemia megaloblastik disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 atau asam folat.Pada wanita hamil anemia defisiensi asam folat paling sering disebabkan karena faktor nutrisi, karena cadangan asam folat tubuh jauh lebih rendah dibandingkan dengan cadangan vitamin B12.

Dasar biokimiawi pada anemia megaloblastik DNAdibentuk melalui prolimerasi keempat deoksiribonukleosia trifosfat. Defisiensi folat dianggap menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik dengan cara menghambat sintesis trimidilat yaitu suatu tahap yang membatasi kecepatan sintesis DNA yang disintesis timidin monofosfat,karena reaksi ini memerlukan 5-10metilen,THF poliglutamat sebagai koenzim. Semua sel tubuh termasuk sel sumsum tulang menerima folat dari plasma dalam bentuk metil THF. B12 dalam perannya dalam metiasi homeosisten menjadi metionin diperlukan dalam konversi metil THF.THF adalah suatu substrat untuk sintesis poliglutamat fosfat dalam sel. Poliglutamat folat bertindak sebagai koenzim folat intraseluler termasuk 5,10 metilen THF poliglutamamat,yaitu bentuk koenzim folat yang terlibat dalam reaksi timidilat sintetase. Ketiadaan B12 mencegah terjadinya demetilasi metil THF sehingga sel kekurangan THFdan koenzim poliglutamat folat. Penyebab anemia megaloblastik lain bersifat kongenital atau didapat (misal: terapi obat antimetabolit)menghambat sintesis purin atau pirimidin pada salah satu tahap. Akibatnya berkurangnya pasokan salah satu dari keempat salah satu prekursor yang diperlukan untuk sintesis. 

Anemia Hemolitik Definisi :Penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang berlebihan Etiologi : Anemia hemolitik dapat terjadi dari berbagai penyebab, seperti luka bakar berat, infeksi, pajanan darah yang tidak kompatibel, atau pajanan obat atau toksin. Gejala klinis : Gejala anemia terjadi perlahan, ikterik dan demam. Urin berwarna gelap.Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pd AIHA idiopatik spleno megali terjadi pd 50-60%, hepatomegali terjadi pd 30%, limfadenopati terjadi pd 25% pasien.

6. Gambaran klinis Gejala umum anemia akan timbuljika Hb turumn < 7-8 g/dl. Makin berat penurunan kadar Hb makin berat gejala yang timbul. Disamping itu, beratnya gejala juga ditentukan oleh kecepatan penurunan kadar Hb. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang serta terlinga mendenging. a) Anemia hemolitik i. Ikterus timbul karena peningkatan bilirubin indirek dalam darah sehingga ikterus bersifat achloric jaundice, bahwa dalam urin tidak dijumpai bilirubin. Ikterus dapat hanya ringan, tetapi dapat juga berat terutama pada anemia hemolitik pada bayu baru lahir sehingga dapat menimbulkan “kern icterus” ikterus tidak disertai rasa gatal. ii. Splenomegali dan hepatomegali Splenomegali hampir selalu dijumpai pada anemia hemolitik kronik familier-herediter, kecuali pada anemia sel sabit (sickle cell disease) dimana limpa mengecil karena terjadinya infark. Splenomegali pada umumnya ringan sampai sedang, tetapi kadang-kadang dapat besar sekali. Hepatomegali lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan splenomegali karena makrofag dalam limpa lebih aktif dibandingkan dengan makrofag pada hati. iii. Kholelithiasis Kholelithiasis merupakan salah satu gejala prominen pada anemia hemolitik kronik femilier-herediter. Batu yang berbentuk disebut black pigment stone, terdiri dari cross link polymer dari bilirubinat. Sekitar 40-80% batu ini bersifat radioopak. Batu empedu paling sering dijumpai pada sferositosis herediter, dan juga sering pada anemia sel sabit yang bervariasi antara 8-55%. iv. Ulkus pada kaki Ulkus pada kaki dapat dijumpai pada anemia sel sabit dan sferositosis herediter, dapat juga dijumpai pada anemia hemolitik kronik

femilier-herediter yang lain. Ada anemia sel sabit prevalensinya sekitar 5%. Ulkus terjadi disebelah proksimal malleolus medialis dan lateralis dan sering bersifat bilateral. v. Kelainan tulang Apabila proses hemolisis terjadi pada saat fase pertumbuhan maka ekspansi sum-sum tulang menimbulkan kelainan tulang seperti; tower shaped skull, penebalan tulang frontalis dan parietalis. Kelainan ini paling sering terjadi pada thalasemia major sehingga menimbulkan bentuk muka yang khusus; thalassemia face. Pada foto rontgen terlihat sebagai hair on-end appearance. vi. Krisis Pada anemia hemolitik kronik sering terjadi penurunan kadar hemoglobin secara tiba-tiba yang disebut krisis. Krisis pada anemia hemolitik dapat berupa: o Krisis aplastik; krisis yang paling sering dijumpai, yang menibulkan kegagalan hemopoeisis transien. Sebagian besar dihubungkan dengan infeksi pervovirus tipe B19. Krisis aplastik ditandai oleh penurunan hemoglobin secara drastis, kadang-kadang disertai leukopenia dan trombositopenia ringan, dan retikulositopenia. o Krisis hemolitik; terjadi hemolisis masif sehingga menimbulkan penurunan hemoglobin secara tiba-tiba disertai retikulositosis dan pembesaran limpa. o Krisis megaloblastik; krisis yang timbul karena relatif kekurangan asam folat kerena kebutuhan akibat eritropoesis yang sangat menigkat.

b) Anemia defisiensi Fe Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar Hb yang terjadi secara perlahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar Hbnya terjadi lebih cepat.

Gejala khasnya; a. Koilonychia Kuku sendok; kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok. b. Atrofi papil lidah Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang. c. Stomatitis angularis Adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai bercak berwarna pucat keputihan. d. Disfagia Nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring. e. Atrofi mukosa gaster Sehingga menimbulkan akhloridia.

c) Anemia aplastik Mungkin muncul mendadak (dalam beberapa haro) atau perlahanlahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan). Hitung jenis darah menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan fatig, dispneu dan jantung berdebar-debar. Keluahan yang dapat ditemukan pada pemerikaan rutin sangat bervariasi. a. Perdarahan b. Badan lemah c. Pusing d. Jantung berdebar e. Demam f. Nafsu makan berkurang g. Pucat h. Sesak nafas i. Penglihatan kabur j. Telinga berdengung

7. Anamnesis Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise,sesak napas, nyeri dada, atau tanpa gejala? Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap? Adakah petunjuk mengenai penyebab anemia? Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan zat besi. Adakah gejala yang konsisten dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rectal, muntah „butiran kopi‟)? Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan frekuensi dan durasi menstruasi, dan penggunaan tampon pembalut. Adakah sumber kehilangan darah yang lain? Riwayat penyakit dahulu dan penyelidikan fungsional Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya? Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)? Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren)? Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin B12 subacute combined degeneration of the cord [SACDOC])? Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang diketahui bocor)?

Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi gastrointestinal? Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada esophagus akibat anemia defisiensi Fe)? Riwayat keluarga Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit, talasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan. Bepergian Tanyakan riwayat bepergian dan pertimbangkan kemungkinan infeksi parasit (misalnya cacing tambang dan malaria). Obat-obatan Obat-obatan tertentu berhubungan dengan kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik).

Pemeriksaan fisik Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut? Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat. Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis sepert yang ditemukan pada defisiesi Fe yang sudah berlangsung lama? Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)?

Adakah

bintik-bintik

di

sirkumoral

(sindrom

Osler-Weber-Rendu)?

Adakah

telangiektasia (telangiektasi hemoragik herediter)? Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (misalnya memar, petekie)? Adakah tanda-tanda leukosit abnormal atau tanda-tanda infeksi? Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari tabu, atau limfadenopati? Adakah hepatomegali, splenomegali, atau massa abdomen? Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adaka darah samar pada feses (faecal occult blood [FOB])? Adakah tanda-tanda neuropati perifer? (ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau folat.)

Pemeriksaan laboratorium hematologi

- Tes penyaring

a. Kadar hemoglobin

b. Indeks eritrosit (MCV,MCH, dan MCHC)

1. Mean Corpuscular Volume (MCV) = Volume Eritrosit Rata-rata (VER), yaitu volume rata-rata sebuah eritrosit disebut dengan fermatoliter/ rata-rata ukuran eritrosit.

2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) = Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata (HER), yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan pikogram 3. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) = Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER), yaitu kadar hemoglobin yang didapt per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat adalah “gram hemoglobin per dL eritrosit”) CARA PENETAPAN MASING-MASING NILAI : Nilai untuk MCV, MCH dan MCHC diperhitungkan dari nilai-nila ; (a) hemoglobin (Hb), (b) hematokrit (Ht), dan (c) Hitung eritrosit/ sel darah merah(E). Kemudian nilai-nilai tersebut dimasukkan dalam rumus sebagai berikut : 1. MCV (VER)

= 10 x Ht : E, satuan femtoliter (fl)

2. MCH (HER)

= 10 x Hb : E, satuan pikogram (pg)

3. MCHC (KHER) = 100 x Hb : Ht, satuan persen (%)

a.

Hapusan darah tepi

- Pemeriksaan rutin

1. Laju endap darah

2. Hitung deferensial

3. Hitung retikulosit

-Pemeriksaan sumsum tulang

-Pemeriksaan atas indikasi khusus

1. Anemia defesiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin

2. Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

3. Anemia hemolitik : tes Coomb, elektroforesis Hb

4. Leukemia akut : pemeriksaan sitokimia

5. Diatesa hemoragik : tes faal hemostasis

- Pemeriksaan laboratorium non hematologi

Pemeriksaan faal ginjal, hati, endokrin, asam urat, kultur bakteri

-Pemeriksaan penunjang lainnya

a.

Radiologi : Foto Thoraks, bone survey, USG, CT-Scan

8. Penatalaksanaan:

a) Anemia Hemolitik 1. Medika mentosa: a. AH autoimun tipe hangat: Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari Imunosupresi. Azathiophirin 50-200 mg/hari (80 mg/m2) Siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2) b. AH imun tipe dingin;: prednison c. AH imun diinduksi obat Kortikosteroid dapat diberikan pada kondisi berat (dan juga transfusi darah) 2. Non medika mentosa: o Pengobatan a. Splenektomi (eksisi limpa). Bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu

dipertimbangkan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa berlangsung stelah splenektomi, namun akan dibutuhkan jumlah sel eritrosit terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar. b. Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis c. Dengan menghentikan pemakaian obat yang dapat memicu, hemolisis dapat dikurangi. d. Transfusi darah e. Transpalantasi sum-sum tulang. f. Induksi sintesis rantai g. Terapi gen o Pencegahan a. Deteksi pembawa sifat/heterozigot b. Konsultasi genetik c. Diagnosis prenatal

b) Anemia defisiensi Besi 1.

Medika mentosa: a. Terapi besi oral Merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, murah dana aman. Preparat tersedia adalah ferrous sulphat (sulfas ferosus) merupakan preparat pilihan pertama oleh karena paling murah tetapi efektif. Dosis anjuran adalah 3 x 200 mg. Setiap 200 mg sulfas ferosus mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg mengakibatkan absorbsi besi 50 mg per hari yang dapat meningkatkan eritropoesis 2 sampai 3 kali normal. b. Terapi besi parenteral Terapi ini sangat efektif tetapi mempunyai resiko lebih besar dan harganya lebih mahal. Oleh karena resiko ini maka besi parenteral hanya diberikan atas indikasi tertentu. Indikasi pemberian parenteral adalah; c. Intoleransi terhadap pemberian besi. d. Kepatuhan terhadap obat yang rendah.

e. Gangguan pencernaan seperti kolitis ulseratif yang dapat kambuh jika diberikan besi. f. Penyerapan besi terganggu, seperti misalnya pada gastrektomi. g. Keadaan dimana kehilangan darah yang banyak sehingga tidak cukup dikompensasi oleh pemberian besi oral, seperti misalnya pada herreditary hemorrhagic teleangiectasia. h. Kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek. i. Defisiensi besi fungsional relatif akibat pemberian eritropoetin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat penyakit kronik.

2. Non medika mentosa: a. Pendidikan kesehatan;  Kesehatan lingkungan, misalnya tentang pemakaian jamban, perbaikan lingkungan kerja, misalnya pemakaian alas kaki sehingga dapat mencegah penyakit cacing tambang.  Penyuluhan gizi untuk memndorong konsumsi makanan yang membantu absorbsi besi. b. Pemberantasan infeksi cacing tambang Sebagai sumber perdarahan kronik paling yang sering dijumpai di daerah tropik. Pengendalian infeksi cacing tambang dapat dilakukan dengan pengobatan massal dengan anthelmentik dan perbaikan sanitasi. c. Suplementasi besi Yaitu pemberian besi profilaksis pada segmen penduduk yang rentan, seperti ibu hamil dan anak balita. Di indonesia diberikan pada perempuan hamil dan anak balita memakai pil besi dan folat. d. Fortifikasi bahan makanan dengan besi Yaitu mencampurkan besi pada bahan makan. Di negara Barat dilakukan dengan mencampur tepung untuk roti atau bubuk susu dengan besi.

c) Anemia Aplastik 1. Medika mentosa: a. Terapi imunosupresif

Merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar pasien anemia aplastik. Obat-obatan yang termasuk dalam terapi ini adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) siklosporin A (CsA). b. Kortikosteroid, apabila trombositopenia berat. (kuliah dr. Yulia)

2. Non medika mentosa: a. Stimulasi sumsum tulang b. Terapi suportif Bila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan tranfusi eritrosit berupa packed red cells sampai kadar Hb 7-8 g% atau lebih pada orangtua dan pasien dengan penyakit kardiovaskuler. c. Mengganti stem cell rusak d. Splenektomi 9. Komplikasi. 1. Anemia Defisiensi Fe Komplikasi anemia pada umumnya yang ringan dapat berupa; - Kurangnya konsentrasi, - Daya tahan tubuh yang berkurang, - Sampai yang berat bisa menyebabkan gagal jantung - Anemia pada kehamilan dapat memberikan komplikasi - Pada ibu berupa ; abortus,kelahiran prematur,waktu bersalin yang berkepanjangan/lama, pendarahan persalinan, shock, gagal jantung - Pada anak berupa ; prematur,kematian janin,cacat bawaan,cadangan besi

yang

kurang

penurunan

kecerdasan,terganggunya

perkembangan

koordinasi mental maupun motorik serta mempengaruhi emosi bayi

sehingga lebih penakut, ragu- ragu. Dan bila tidak diindahkan kelainan ini bisa bersifat irreversible. 2. Anemia megaloblastik Komplikasi anemia megaloblastik



Kebutuhan minimal folat setiap hari kira-kira 50 mg mudah diperoleh dari diet rata-rata. o Sumber yang paling melimpah adalah daging merah (misalnya hati dan ginjal) dan sayuran 

berdaun hijau yang segar.

o Cara memasak harus benar, 50% sampai 90% folat dapat hilang pada cara memasak yangmemakai banyak air.Folat diabsorpsi dari duodenum dan jejunum bagian atas, terikat pada



protein plasma secara lemah dan disimpandalam hati. Tanpa adanya asupan folat



persediaan folat biasanya akan habis kira-kira dalam waktu 4 bulan.

3. Anemia Hemolitik Komplikasi anemia pada umumnya yang ringan dapat berupa; - Kurangnya konsentrasi, - Daya tahan tubuh yang berkurang, - Sampai yang berat bisa menyebabkan gagal jantung - Anemia pada kehamilan dapat memberikan komplikasi - Pada ibu berupa ; abortus,kelahiran prematur,waktu bersalin yang berkepanjangan/lama,pendarahan persalinan,shock,gagal jantung - Pada anak berupa ; prematur,kematian janin, cacat bawaan. 10. Prognosis a. Anemia Aplastik Riwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa: 1). Berakhir dengan remisi sempurna. Hal ini jarang terjadi bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi sempurna biasanya terjadi segera. 2). Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada sebagian besar kasus. 3). Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.

Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokan lain untuk membedakan antara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia aplastik lebih ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan pengobatan prognosis menjadi lebih baik. Penggunaan imunosupresif dapat meningkatkan keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103 pasien yang diobati dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah menjadi leukemia akut, mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin merupakan riwayat alamiah penyakit walaupun komplikasi tersebut lebih jarang ditemukan pada transplantasi sumsum tulang.

b. Anemia Hemolitik Autoimun i.

Tipe Hangat Prognosis dan survival. Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali. Survival 10 tahun berkisar 70%. Nemia, DVT, emboli pulmo, infark lien, dan kerjadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%. Prognosis pada AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari.

ii. Tipe Dingin Prognosis dan survival. Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil. iii. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri Prognosis dan survival. Pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis. Prognosis pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan survival yang panjang.

iv. Anemia Hemolitik Imun Di induksi Obat Pasien yang timbul hemolisis melalui mekanisme hapten atau autoantibodi biasanya bermanifestasi sebagai hemolisis ringan sampai sedang. Bila kompleks ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat, mendadak dan disertai gagal ginjal. Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka hemolisis sudah dapat terjadi pada pemaparan dengan dosis tunggal. c. Anemia Defisiensi Besi Prognosis baik apabila penyebab anemianya diketahui hanya karenakekurangan besi saja serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan menifestasi (Supandiman,

klinis

lannya

2006).

Jika

akan

membaik

terjadi

dengan pemberian

kegagalan

dalam

preparat besi

pengobatan,

perlu

dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut: 1. Diagnosis salah 2. Dosis obat tidak adekuat 3. Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa 4. Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap 5. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaiam besi(seperti: infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakittiroid, penyakit karena defisiensi vitamin B12, asam folat) 6. Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada ulkus peptikum dapat menyebabkan pengikatanterhadap besi). Pada kasus ADB karena perdarahan, apabila sumber perdarahan dapat diatasi, maka prognosis anemia defisiensi besi adalah baik terutama apabila diberikan terapi Fe

yang adekuat. Tentunya penyakit dasar sebagai sumber perdarahan kronisnya pun menentukan prognosis dari pasien(Supandiman, 2006). 11. Deferensial Diagnosa Penyakit

Definisi

Etiologi

Pemeriksaan

Anemia Hemoliti k

Anemia yang disebabkan karena meningkatnya kecepatan destruksi eritrosit

Penghancuran eritrosit sebelum waktunya

Anemia Defisien si Besi

anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukkan hemoglobin berkurang. Kegagalan hemopoesis yang relatif jarang

Rendahnya masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun

Retikulositosis , Petanda kimiawi umur eritrosit, Pemeriksaan darah tepi lain, sumsum tulang, studi ferokinetik, tes fragilitas osmotik, autohemolisis Hapusan darah tepi, pemeriksaan feses, pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi

Anemia Aplastik

Kegagalan Hematopoietik, Destruksi Imun

Darah Tepi, Laju Endap Darah, Biopsi Sumsum Tulang, dll

Penatalaks anaan Terapi Gawat Darurat, terapi suportif simptomat ik, terapi kausal

Prognosis

Terapi besi oral yaitu ferrous sulphat (sulfas ferosus).

Baik bila pengobata n berlangsun g secara efektif

Imunosupr esi atau transplatas i sumsum (TST).

Bisa berakhir dengan remisi sempurna, meninggal dalam 1 tahun, bisa bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih.

Penyakit Gambaran Klinis Cepat Lelah dan Lemah Sering Demam Mimisan Wajah Pucat Anemia Sclera Ikterik

Anemia Hemolitik

Anemia Defisiensi Besi

Anemia Aplastik

√

√

√

√ √ √ √ √

√ √ -

√ √ √ √ √

Daftar Pustaka 

Kuliah sistem hematologi “Biokimia dalam darah” dr.Kartono Sp.BK



Kuliah sistem hematologi “Struktur dan metabolisme eritrosit” dr.Tri Aguntar Sp.PK



Price, Sylvia A. 2008. Buku Ajar Ilmu Patofisiologi Jilid II. Jakarta : EGC



Sudoyo, Aru. W.2011.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II ed.V. Jakarta : Interna Publishing.



Bakta, I Made. 2003. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC