Laporan Panum Kasus Blefaritis

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM SISTEM INDERA MATA “SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN KELOPAK MATA KIRI BENGKAK” Trainer : dr. Yanuarita Tursinawati, Msi. Med

Disusun Oleh : 1. Asep Wahyu G.

H2A008006

2. Abdul Rozak

H2A010001

3. Anggoro Nur F.

H2A010005

4. Astrid Avidita

H2A010007

5. Fithri Ratnasari

H2A010018

6. Gananda Laksa

H2A010021

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. wiwik

Usia

: 48 tahun

Alamat

: Jln. Mrican

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh tani

Status

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SD

No. CM

: 06

Tanggal datang

: 1 Oktober 2014

II. ANAMNESE Anamnese dilakukan secara autoanamnese pada tanggal 1 Oktober 2014 pukul 07.50 WIB di Klinik. Keluhan utama

: Kelopak Mata kiri bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Seorang perempuan berusia 48 tahun datang ke klinik dengan kelopak mata kiri bengkak sudah 3 hari. Bengkak terjadi secara tiba-tiba. Pasien bekerja sebagai buruh tani dan mengakui sering terkena paparan debu. Ukuran bengkak tetap sama sejak dari awal keluhan. Mata ditekan semakin nyeri, sudah diberi obat warungan berupa tetes mata tetapi tidak membaik, keluar sedikit belek berwarna kuning kehijauan, mata tidak merah, air mata tidak nerocos, pasien merasa pandangan tidak kabur, tidak melihat pelangi di sekitar lampu, tidak silau saat melihat sinar, tidak melihat pandangan ganda, tidak ada kerontokan pada bulu mata, mata tidak gatal tidak ada demam, tidak mual muntah, tidak pusing. Riwayat Penyakit Dahulu

:

-

Riwayat sakit serupa

: 1 tahun yang lalu

-

Riwayat alergi

: disangkal

-

Riwayat herpes

: disangkal

-

Riwayat trauma

: disangkal 2

-

Riwayat operasi pada mata

: disangkal

-

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

-

Riwayat penyakit gula

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

:

-

Riwayat sakit serupa

: disangkal

-

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

-

Riwayat penyakit gula

: disangkal

-

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Pribadi -

Riwayat pemakaian lensa kontak

: disangkal

-

Riwayat pemakaian kacamata

: disangkal

-

Riwayat pemakaian kosmetik pada mata

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi -

Pasien berobat dengan biaya BPJS

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Oktober 2014 pukul 07.50 WIB di Klinik. 1. Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

2. Kesadaran

: compos mentis

3. TANDA VITAL -

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

-

Nadi

: 80 kali/menit ( reguler, isi dan tegangan cukup )

-

Respiratory rate : 20 kali/menit, reguler

-

Suhu

: 36,8oC (axiller)

4. STATUS GIZI -

Berat badan

: 42 kg

-

Tinggi badan

: 148 cm

5. STATUS GENERALIS a. Kepala

: kesan mesosefal

b. Hidung

: sekret (-), deformitas (-), hiperemis (-), massa (-) 3

c. Mulut

: mukosa kering (-), mukosa hiperemis (-), Tonsil T1-1 tidak hiperemesis, faring hiperemis (-), uvula hiperemis (-).

d. Telinga

: sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-),pembesaran nodilimfe preaurikula(-/-), nyeri tekan preaurikula (-/-)

e. Leher

: pembesaran limfonodi submandibula (-), servikalis anterior (-).

f. Thorax

:

Pulmo Dextra

Sinistra

Depan dan Belakang Inspeksi

Diameter Lateral>Antero posterior. Hemithorax Simetris Statis Dinamis.

Palpasi

Stem fremitus normal kanan sama dengan kiri. Nyeri tekan (-). Pelebaran SIC (-). Arcus costa normal. Sonor seluruh lapang paru Suara dasar paru vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)

Perkusi Auskultasi

Diameter Lateral>Antero posterior. Hemithorax Simetris Statis Dinamis. Stem fremitus normal kanan sama dengan kiri. Nyeri tekan (-). Pelebaran SIC (-). Arcus costa normal. Sonor seluruh lapang paru Suara dasar paru vesikuler (+), wheezing (-), ronki (-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tak kuat angkat Perkusi : Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal sinistra 4

Batas kiri bawah jantung: ICS V 1cm medial Linea mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung : ICS V Linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I & II normal & murni, bising (-), gallop (-) g. Abdomen Inspeksi

: Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (14x/menit) normal Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).

h. Ekstremitas Superior

Inferior

Akral hangat

+/+

+/+

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

< 2 detik/