Laporan Pajanan Ppi

RS. ST. RAFAEL CANCAR TIM PPI LAPORAN PAJANAN

Formulir Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) ranga ole# $etugas ese#atan ese#atan %ang Formulir A ! "iisi ole# ter$a&an dan men%era#an 'ormulir $ada "*Polilini dengan tembusan Tim PPI

Formulir B !

"iisi ole# $etugas $etugas ese#ata ese#atan n ter$a&an dan men%era#an 'ormulir $ada "*Polilini dengan tebusan Tim PPI

FORMULIR A

Tanggal La$oran Tanggal ,e&adian

+am !

! !

! Iden-tas ! Nama Atasan Langsung !

mur ! Alamat !

Route Pa&anan Tusuan +arum Lua $ada ulit Sumber Sumber Pa&an Pa&anan an ! "ara#

+am !

Tanggal Pa&anan ! ! nit Ter$a&an

S$utum

igitan

Mulut * mulut e

Mata

Lainlain

Air liur

/agian /agian tubu# tubu# %ang %ang ter$a& ter$a&an an sebut sebut se0ar se0ara a &ela &elass

+elas +elasa an n uru uruta tan n e& e&ad adia ian n

Feses

Lainlain (sebutan)

!

!

Imunisasi 1e$a--s /

Suda#

/elum

Alat Pelindung

"i$aai

Tida

+enis

Pertolongan Pertama Tem$at Pertolongan

Ada

Tida

!

Tanggal Tanda tangan %ang ter$a&an !

RS. ST. RAFAEL CANCAR TIM PPI LAPORAN PAJANAN

Formulir Pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rang Formulir B ! "iisi ole# $etugas ese#atan %ang ter$a&an dan men%era#an 'ormulir $ada "*Polilini dengan tembusa Tim PPI

Formulir B !

"iisi ole# $etugas ese#atan % ter$a&an dan men%era#an 'ormulir $ada "*Polilini dengan tebusan Tim PPI

FORMULIR B

Se-a$ ota da$at di isi "i$erisa doter gaat darurat

"i$erisa doter lain

Menola di$erisa doter gaat darurat

Memili# di$erisa doter lain

ntu Per#a-an Tim PPI

Polilini

Pasien sumber dara# * ba#an in'esius

Lainlain (sebutan)

!

! Nama Raat ruang !

Pemantauan $a&anan (&elasan)

!

No. Ream Medis

!

Tanggal $emberita#uan atasan langsung tenaga 3ang ter$a&an

!

Tanggal Tanda tangan %ang ter$a&an

!