LAPORAN PAJANAN (1)

LAPORAN PAJANAN Petunjuk pengisisan Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir A.diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Dan menyerahkan formulir pada instansi gawat darurat/Poli klinik dengan tembusan ke !" PP!

Formulir #. Di isi oleh petugas instansi gawat darurat /Poliklinik tembusan diserahkan pada tenaga $esehatan yang terpajan untuk diserahkan Pada atasan langsung dengan tembusan ke !" PP!

Formulir A  Tanggal laporan

Jam:

Tanggal Pajanan

Jam:

Tempat kejadian

Unit Kerja lapangan:

Identitas

Nama : Atasan langsung : Route pajanan 



Alamat : Alamat :

 Tusukan Jarum Suntik Luka pada Kulit





Mata

Gigitan 



Mulut

Lain-Lain

Sumber Papar ara! lain#se$utkan% 

  Sputum





Air liur



"eses

  Lain-



Bagian Tubuh Yang terpajan sebut secara jelas  Jelaskan urutan Kejadian : &munisasi 'epatitis (



Alat pelindung



Pertolongan pertama

suda! ipakai



 Jenis



Ada





(elum

 Tidak

  Tidak



 Tempat pertolongan

 Tanggal  Tanda tangan )ang terpajan

LAPORAN PAJANAN

Petunjuk pengisisan Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir A.diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan Dan menyerahkan formulir pada instansi gawat darurat/Poli klinik dengan tembusan ke !" PP!

Formulir #.Di isi oleh petugas instansi gawat darurat /Poliklinik tembusan diserahkan pada tenaga $esehatan yang terpajan untuk diserahkan Pada atasan langsung dengan tembusan ke !" PP!

Formulir B

Setiap kotak dapat di isi



iperiksa dokter ga*at darurat



irujuk ke dokter pri$adi atau

perusa!aan



Menolak di periksa dokter ga*at darurat



memili! untuk men+ari

pertolongan dokter pri$adi

Untuk perhatian  Tim PP&



 Poliklinik



 Lain-lain#se$utkan%



Pasien sumber darah/Bahan infeksius Nama

No, rekam Medis

Ruang Ra*at Pemantauan Pajanan #jelaskan%

 Tanggal pemerita!uan atasan langsung tenaga )ang terpajan  Tanggal  Tanda Tangan Petugas