laporan operasi

Laporan Operasi Tonsilektomi

Oleh: Ahmad Riza Faisal Herze 1110103000034

Pembimbing: dr. Heditya Damayanti, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2014

1

DAFTAR ISI Cover.......................................................................................................... 1 Daftar Isi....................................................................................................

2

Identitas Pasien..........................................................................................

3

Anamnesis.................................................................................................

3

Pemeriksaan Fisik...................................................................................... 4 Diagnosis...................................................................................................

7

Jenis Operasi.............................................................................................

7

Indikasi Operasi........................................................................................

7

Persiapan Operasi......................................................................................

7

Laporan Operasi........................................................................................

9

2

I. Identitas Pasien No. Rekam Medis

: 132474

Nama

: Nn. HN

Usia

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Sudimara, Tangerang Selatan

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Mahasiswa

Status

: Belum menikah

1. Anamnesis Keluhan Utama Pasien mengeluh sering demam dan batuk pilek sejak kecil. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sering demam dan batuk pilek sejak kecil paling tidak 1x dalam satu bulan. Saat datang ke RSUP Fatmawati pasien tidak ada keluhan. Saat demam dan batuk pilek pasien juga seringmerasakan nyeri saat menelan. Pasien mengaku suaranya serak ketika berbicara. Saat tidur anggota keluarga tidak mengatakan jika pasien mengorok saat tidur. Apabila demam dan batuk pilek biasanya pasien tidak langsung ke dokter, setelah 3 hari tidak sembuh pasien baru datang ke dokter umum. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sering mengalami demam dan batuk pilek sejak kecil. Pasien tidak pernah mengeluhkan keluar cairan dari telinganya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat hipertensi, sakit gula dan alergi-alergi.

3

II.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Kompos mentis

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher

: Pembesaran KGB -/-, nyeri tekan KGB -/-

Pemeriksaan Telinga Kanan Normotia Fistel (-) Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-) Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-) Lapang Hiperemis (-) (-) Serumen (+) Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)

Pemeriksaan Bentuk Telinga Luar Preaurikuler Daun telinga Retroaurikuler Liang Telinga Lapang/sempit Warna epidermis Sekret Serumen Kelainan lain

Kiri Normotia Fistel (-) Struktur lengkap, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-) Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan mastoid (-) Lapang Hiperemis (-) (-) Serumen (+) Furunkel (-), granulasi (-), kolesteatoma (-)

Membran Timpani

4

Membran timpani perforasi, refleks cahaya (+), hiperemis (-), perforasi (-), jaringan granulasi (-), kolesteatom (-)

Membran timpani perforasi, refleks cahaya (+), hiperemis (-), perforasi (-), jaringan granulasi (-), kolesteatom (-) Pemeriksaan Fungsi Pendengaran Tes Rinne Weber Swabach

Telinga kanan Telinga kiri + + Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung Kanan

Kiri

Normal, tanda radang (-)

Bentuk hidung luar

Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-) Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Simetris, deformitas (-) Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Sekret (-) Hipertrofi (-), hiperemis (-) Tidak ada sekret

Deformitas Nyeri tekan Rhinoskopi Anterior Vestibulum Konka Inferior Meatus inferior Konka Media Meatus media

Tidak dapat dinilai

Konka superior

Tidak dapat dinilai

Lapang

Kavum nasi

Lapang

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-) Eutrofi, hiperemis (-) Sekret (-) Hipertrofi (-), hiperemis (-) Tidak ada sekret

5

Sekret (-) Deviasi (-) Tidak dilakukan Pemeriksaan Faring

Sekret

Sekret (-)

Septum Rhinoskopi Posterior

Deviasi (-) Tidak dilakukan

Arkus faring

: simetris

Pilar anterior

: hiperemis -/-

Palatum molle

: hiperemis -

Mukosa faring

: hiperemis - , sekret -

Dinding faring

: hiperemis - , granular -

Uvula

: simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina

: Ukuran

: T3-T3

Warna

: Hiperemis -/-

Kripta

: Melebar +/+

Detritus

: -/-

Perlekatan

: -/-

Pilar posterior

: hiperemis +/+

III. Diagnosis Tonsilitis Kronik IV. Jenis Operasi Tonsilektomi V. Indikasi Operasi Sebagai tindakan kuratif. Mengangkat tonsil dan mencegah rekurensi penyakit.

VI.

Persiapan Operasi - Persiapan alat - Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi - Pramedikasi :  Pasien direncakan melakukan persiapan operasi berupa konsul anastesi, konsul IPD, pemeriksaan laboratorium dan foto thorax.

6



Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 11 November 2014 dengan hasil sebagai berikut:

PEMERIKSAAN Hematologi

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

12,2

11.7-15.5 g/dl

Hematokrit

45

33-45 %

Eritrosit

5.75

4,40-5,90 juta/µL

Leukosit

9.3

5,0-10,0 ribu/µL

Trombosit

444

150.000-440.000/µL

MCV

86,9

80,0-100,0 fl

MCH

29,0

26,0-34,0 pg

MCHC

33,4

32-36 g/dl

RDW

11,9

11,5 – 14,5 %

22 0,9 19 23

20 -40 mg/dL 0.6 – 1.5 mg/dL 0-34 0-40

143 4,20 102

135 - 147 mEq/L 3.10 – 5.10 mEq/L 95– 108 mEq/L

89

70-140 mg/dL

31,2

27,4-39,3 detik

Kimia Darah Ureum Kreatinin SGOT SGPT Elektrolit Darah Natrium Kalium Klorida Gula Darah Glukosa darah sewaktu Hemostasis APTT

7

Kontrol APTT PT Kontrol PT INR



31.5 12,2 13.5 0.88

11,3 – 14,7 detik

Pasien melakukan pemeriksaan foto thorax pada tanggal 12 November 2014 dan

didapatkan hasil : o Jantung dan paru dalam batas normal. o Pada paru tidak tampak kelainan.  Pasien konsul ke bagian IPD, pada tanggal 13 November 2014, didapatkan tidak ada kontraindikasi di bidang IPD, pasien memperoleh acc untuk operasi dengan 

toleransi sedang. Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 14 November 2014, didapatkan hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh



acc untuk operasi. Pasien datang kembali ke poli THT pada tanggal 14 November 2014 untuk mendapatkan surat masuk rawat inap di RS. Fatmawati. Kemudian pasien masuk ke bangsal 4 selatan pada tanggal 16 November 2014 dan dilakukan persiapan operasi untuk keesokan harinya berupa puasa selama 6 jam sebelum operasi, kumur dan sikat gigi pagi hari menjelang operasi, pemberian cairan infus ringer laktat 500 cc/8 jam dan juga antibiotik ceftriaxone 1x2 gr IV. Rencana



tonsilektomi tanggal 17 November 2014. Pasien dilakukan operasi tonsilektomi pada hari Senin, 17 November 2014 jam 10.00 WIB di Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII.

Laporan Operasi 1. 2. 3. 4.

Pada saat dilakukan operasi pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi umum. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis. Dilakukan pemasangan mouth gag, tampak dinding faring posterior laserasi mukosa. Dilakukan insisi batas antara kapsul tonsil dengan pilar anterior tonsil kiri, lalu tonsil dilepaskan dengan perlahan dengan menggunakan respa tumpul, tonsil yang sudah

terlepas kemudian dibuang, perdarahan diatasi dengan ligasi. 5. Hal yang sama dilakukan pada tonsil kanan, perdarahan juga diatasi dengan ligasi. 6. Mouth gag dilepaskan perlahan. 7. Operasi selesai. VIII. Tatalaksana Post Operasi 8

A. Non-medikamentosa   

Awasi tanda vital Awasi tanda perdarahan dari hidung dan mulut Diet lunak dan dingin

B. Medikamentosa

IX.



Ringer Lactate 500 ml/8 jam



Cegah infeksi : Ceftriaxon 2x2 gram IV



Cegah perdarahan :Transamin 3x500 mg IV



Atasi nyeri : Tramadol 3x100 mg drip dalam RL 500 ml Prognosis Post Operasi - Ad vitam - Ad functionam - Ad sanationam

: dubia at bonam : dubia at bonam : dubia at bonam

9