Laporan MESO

 

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Penyakit utama:  Nama

: _________________ _________________

NRM

: _________________ _________________

Kesudahan (beri tanda X):  sembuh  meninggal  sembuh

dengan gejala sisa sembuh  tidak tahu  belum

Tgl. Lahir : _________________ _________________ L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku : ________________ _________________ _ Berat badan : ________ kg

Penyakit/kondisi Penyakit/kondisi lain yang menyertai: ginjal  kondisi medis lainnya  gangguan hati  faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain  alergi

 gangguan

Pekerjaan : _________________

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi: _____________

Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi Bentuk/manifesta si E.S.O. yang terjadi:

Tanggal: _______________  sembuh  meninggal  sembuh

dengan gejala sisa sembuh  tidak tahu  belum

Data laboratorium (jika ada):

Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)

Bentuk sediaan

Beri tanda X untuk obat yang dicurigai

 Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah setelah obat dihentikan ?  Ya

 

Tidak

 Tidak

tahu

rute

Pemberian dosis/waktu tgl. Mula

tgl akhir

Indkasi penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. yang sa sama ma timbul sewaktu obat yang yang dicurigai digunakan kembali:  Ya  Tidak  Tidak tahu

PELAPOR Nama : _______________ ______________________ _______  dokter

 perawat

Jakarta, ___________________ ___________________  farmasis

 Asal Ruangan/Poliklinik: Ruangan/Poliklinik: _____ ___________________ _________________ ___

( ________________ _______________________) _______) tand tanda a tan tan an el ela a or

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi