laporan kredensial

BERITA ACARA

Pada hari ini 29 Mei 2012 Pukul 13.00 bertempat di RS Atturots Al Islamy telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RS Atturots Al Islamy yang dilakukan oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF, atas calon anggota Staf Medis Fungsional Nama

: dr Adika Mianoki

NIP

:-

Pangkat/golongan

:-

Tempat dan tanggal lahir

: Sleman, 17 Oktober 1985

Riwayat Pendidikan

Dokter Umum : Alumni UGM tahun 2009 Dokter Spesialis : -

Alamat

: Minggiran Baru MJ 2/946 Yogyakarta 55141

Dengan kesimpulan sebagai berikut : Telah mengikuti proses kredensial untuk dokter umum di RS Atturots Al Islamy dengan hasil BAIK dan memenuhi kualifikasi sebagai dokter jaga IGD di RS Atturots Al Islamy.

Sleman, 30 Mei 2012 Sub Komite Kredensial

dr Bambang Basuki, Sp OG

Penilai : dr Bambang Basuki, Sp OG dr Abdul Latief

KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon NIP/PTT

:

:-

Kompetensi

: DokterUmum/ Dokter Gigi/ DokterSpesialis

Penilai

:

I. N O 1. 2. 3. 4. 5. 6.

KELENGKAPAN DATA DATA

ABSAH

Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang dilegalisir Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis yang dilegalisir Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter umum Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru (tiga sertifikat) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Curriculum vitae

II.

TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan spesialis)

N O

KOMPONEN

1. 2. 3.

Pengetahuan medis Keterampilan medis Etika Profesi

SANGAT BAIK

III. 1. 2.

TIDAK

PENILAIAN BAIK KURANG BAIK

BURUK

KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Surat Keterangan Sehat Riwayat Penyakit yang pernah diderita

Ada/tidak

Penilai,

………………….. Skor Nilai

Sangat baik : 85-100 Baik : 75-84 Kurang baik : 60-74 Buruk :