Laporan Kasus Wound Healing

LAPORAN KASUS WOUND HEALING FRAKTUR HUMERUS DISTAL SINISTRA

Pembimbing: dr. Djoko Prasetyo Adinugroho, Sp.THT-KL

Disusun oleh: Michael Chen (406172096)

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu THT RSUD KRMT Wongsonegoro Periode 26 November  –  30  30 Desember 2018

BAB I LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama

: Ny.R

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 60 Tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: -

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alamat

: Tembalang

Tgl Masuk RS

: 11 Desember 2018

I. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Desember 2018 pukul 11.00 di bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data rekam medik pasien. Keluhan Utama

 Nyeri ekstremitas atas sinistra.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Ny. R, berusia 60 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro  pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak lengan atas kiri sejak kurang lebih 12 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah  pasien bocor akibat hujan deras dan pasien mengepel lantai rumahnya, namun karena keadaan saat itu gelap, pasien menjadi kurang awas dan terpeleset. Pasien  jatuh mendarat dengan bagian lengan atas kiri terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa seperti mendengar bunyi tulang yang patah dan mengalami nyeri gerak. Anak pasien membawa pasien ke tempat pengobatan tradisional untuk dipijat, namun tidak membaik , terasa nyeri dan semakin bengkak. Dari hasil pemeriksaan inspeksi ditemukan pembengkakan pada daerah lengan atas kiri, pada palpasi

1

 pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik pada  pergerakan pasif maupun pergerakan aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi diakui. Riwayat alergi dan  penyakit lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, asma dan alergi pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak bungsunya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.

Primary Survey : ◦

A : Paten

◦

B : pernafasan normal, 20x/menit, vesikuler, simetris

◦

C : akral hangat, nadi kuat, TD = 130/80 mmHg, N = 110x/menit, CRT < 2s, tidak ditemukan perdarahan

◦

D : GCS : E4 V5 M6, kesadaran compos mentis, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya +/+

◦

E : Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan aktivitas terbatas pada ektremitas atas sinistra.

2

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

: 12 Desember 2018 Pukul : 11.00

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang. Tanda Vital a.Tekanan darah

: 130/80 mmHg

 b.Nadi

: 110 kali/menit

c.Suhu

: 36,7 C

d.Pernapasan

: 20 kali/menit

e.SpO2

: 99%



Kulit Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik

◦



Kepala ◦



Mata ◦



Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).

Mulut ◦



Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-),  polip (-/-)

Telinga ◦



Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung ◦



Mesosefal, jejas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, dan  benjolan (-)

Bibir dalam batas normal, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1

Leher ◦

Pembesaran KGB (-)

3



Paru ◦

◦



Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nodul (-)

◦

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

◦

Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+),rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung ◦

Inspeksi

: pulsasi iktus kordis tampak di ICS VI 2 jari

samping midcalvicula sinistra ◦

Palpasi

: iktus kordis teraba pada apex jantung

◦

Perkusi

: Pekak

◦





Batas kiri : ICS VI, 2 jari samping midclavicula sinistra



Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra



Batas atas : ICS II linea parasternal kiri

Auskultasi

: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen ◦

Inspeksi

: datar

◦

Auskultasi

: bising usus (+)

◦

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), nyeri CVA (-)

◦

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas ◦

◦





:

Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pada daerah lengan atas kiri Bawah : dalam batas normal

Antropometri Berat Badan ◦

: 65 kg

◦

Tinggi Badan

: 155cm

◦

IMT

: 27,06

4



Status Lokalis Regio Humerus Sinistra

-

Look

:hematom(-), darah (-), eritem (-), swelling(+), pus (-)

-

Feel

: Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, arteri perifer

dalam batas normal, krepitasi (+) -

Move

: nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)

III . PEMERIKSAAN PENUNJANG a. X Foto Humerus AP/Lateral (11 Desember 2018) Hasil Rontgen

X foto humerus AP-Lateral -

Tampak soft tissue swelling di humerus SN

-

Struktur trabekula dan susunan tulang normal

-

Tak tampak lesi litik / sklerotis di tulang

-

Tampak fraktur di os humerus distal SN

-

Tak tampak dislokasi sendi

Kesan: 

Fraktur komplit oblik pada distal os humerus sinistra disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.

Pemeriksaan Lab Darah

Tanggal : 21 Maret 2018 HEMATOLOGI

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hemoglobin

11.2

g/dl

11-15 g/dL

Hematokrit

34.90

%

40  –  52 %

Jumlah leukosit

14.1

/uL

3,8  –  10,6 /uL

Jumlah trombosit

248

/uL

150  –  400 /uL

5

IMUNOLOGI

HbsAg

Negatif

Negatif

KIMIA KLINIK

GDS

126.0

g/dL

70 - 110

Ureum

29.0

mg/dL

17.0  –  40.0

Kreatinin

0.8

mg/dL

0.5  –  0.8

SGOT

34

U/L

0 - 35

SGPT

27

U/L

0 - 35

 Na

135.0

Mmol/L

135-147

K

4.00

Mmol/L

3.5-5.0

Ca

1.35

Mmol/L

1.12-1.32

Pasien

10,4

detik

11.0-15.0

Kontrol

10.8

detik

INR

0.90

PPT

PTTK/APTT

Pasien

22.7

Detik

Kontrol

25

Detik

26.0-34.0

IV. RESUME

Telah diperiksa pasien Ny. R, berusia 60 tahun yang datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak ekstremitas atas sinistra sebelah kiri sejak kurang lebih 3 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah pasien bocor akibat hujan deras dan  pasien mengepel lantai rumahnya, namun karena keadaan saat itu gelap, pasien menjadi kurang awas dan terpeleset. Pasien jatuh mendarat dengan bagian ekstremitas atas sinistra terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa seperti mendengar  bunyi tulang yang patah dan mengalami nyeri gerak pada bagian ekstrimitas atas sinistra. Anak pasien membawa pasien ke tempat pengobatan tradisional untuk dipijat, namun tidak membaik , terasa nyeri dan semakin bengkak. Dari hasil

6

 pemeriksaan inspeksi ditemukan pembengkakan pada daerah lengan atas, pada  palpasi pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik  pada pergerakan pasif maupun pergerakan aktif. Pemeriksaan status lokalis pada regio humerus sinistra, pada inspeksi ditemukan adanya pembengkakan, terdapat nyeri ketika ditekan, teraba lebih hangat pada daerah sekitar luka dan krepitasi (+). Didapatkan pula nyeri ketika digerakan sehingga pergerakannya menjadi terbatas. Pada

pemeriksaan

penunjang

laboratorium

didapatkan

penurunan

hematokrit, leukositosis, hiperkalsemia, penurunan PTT dan penurunan APTT. Pada pemeriksaan X foto humerus sinistra AP-Lateral ditemukan fraktur komplit oblik pada 1/3 distal os humerus sinistra, disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.

Primary Survey :

Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan aktivitas terbatas pada ekstremitas atas sinistra. Status Lokalis

Regio humerus sinistra : Look 

: swelling(+),

Feel

: Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, krepitasi (+)

Move

: nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)

Pemeriksaan laboratorium

Peningkatan hematokrit leukositosis Hiperkalsemia PTT dan APTT memendek Rontgen humerus sinistra AP-Lateral didapatkan : 

Kesan : Fraktur komplit oblik pada distal os humerus sinistra disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.

7

V. DIAGNOSIS 

Diagnosis Kerja

Close fracture distal humerus sinistra

VI. PENGKAJIAN 



Farmakologis o

Infus RL 120 tetes/menit

o

Paracetamol 3 x 500 mg

Non Farmakologi o





Persiapan Pre Operatif o

Monitor KU dan TTV

o

Persiapkan PRC 1 kolf 

o

1 jam sebelum operasi Cefotaxime 500 mg

Tindakan Operatif o



Pemasangan bidai humerus

Pro Orif Plating Humerus

Edukasi o

Makan-makanan bergizi tinggi terutama asupan calcium.

o

Merawat luka post orif plating humerus.

o

Luka post orif plating humerus jangan dulu terkena air 

o

Apabila terlihat rembesan darah pada luka, laporkan kepada perawat

o

Setelah nyeri dirasakan berkurang, lakukan secara perlahan latihan fisik menggerakan lengan.

VII. PROGNOSIS : 

Ad vitam

: dubia ad bonam



Ad functionam

: dubia ad bonam



Ad sanationam

: dubia ad bonam

8