LAPORAN KASUS Vesikolitiasis

LAPORAN KASUS “ RETENSI URIN” Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah

Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Fx. Nanang Heru, Sp.B

Disusun Oleh : Deasy Silvia Lestari

H2A011014

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG RSUD Dr. ADHYATMA, MPH Periode 2015-201

1

LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari : Nama

: Deasy Silvia Lestari

NIM

: H2A011014

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Muhammadiyah Semarang

Judul

: Retensi Urin

Pembimbing : dr. Fx. Nanang Heru SP.B

Semarang , Maret 2016 Dokter Pembimbing

dr. Fx. Nanang Heru SP.B

2

BAB I PENDAHULUAN Batu perkemihan dapat timbul pada berbagai tingkat dari sistem perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih), tetapi yang paling sering ditemukan ada di dalam ginjal. Batu buli-buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien hyperplasia prostat, striktur uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam waktu lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi ini terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli-buli juga dapat berasal dari batu ginjal yang turun ke buli-buli. Di Negara-negara berkembang sering dijumpai batu endemic pada buli-buli yang banyak dijumpai pada anak anak yang menderita kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare. Gejala khas batu buli-buli adalah berupa gejala iritasi antara lain; disuria hingga stranguria, perassan tidak enak waktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancer kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. Seringkali komposisi batu buli-buli terdiri atas asam urat atau struvit, sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada cavum pelvis. USG dapat mendeteksi batu radiolusen pada bulibuli. Batu buli-buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar menggunakan pembedahan terbuka atau vesikolitotomi.

3

BAB II LAPORAN KASUS

I

II

IDENTITAS PENDERITA a Nama b Usia c Jenis kelamin d Agama e Suku f Alamat g Pekerjaan h Status i Tanggal masuk RS

: Tn. S : 42 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa : Kapri Bawah No:06 RT09/X Ngaliyan, Semarang : Pedagang : Menikah : 10 Maret 2016

ANAMNESIS a Keluhan utama: nyeri saat BAK b RPS : Pasien Tuan S. 45 tahun datang dengan ke IGD RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan tidak bisa BAK. Awalnya pasien mengeluh nyeri saat BAK 1 minggu yang lalu, terasa panas di alat kemaluan pada saat BAK, BAK serasa tidak tuntas, pancaran urin melemah (menetes), apabila pasien berubah posisi pada saat BAK (bergeser) urin yang keluar kembali lancar, dan pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. 2 hari SMRS, pasien tidak dapat BAK, nyeri perut bagian bawah bertambah, mual (-), muntah (-). Pasien tidak pernah mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke lipat paha., BAK berpasir (-), pancaran kemih bercabang (-), warna urin kuning, riwayat trauma di perut bagian bawah (-), operasi di daerah perut (-).

c

RPD : Riwayat darah tinggi Riwayat DM Riwayat asma

: disangkal : disangkal : disangkal

4

Riwayat penyakit jantung Riwayat batu saluran kemih d RPK :

e

: disangkal : disangkal

Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan seorang pedagang. Pasien tinggal bersama dengana istri dan anaknya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok.

III PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

:

TD Nadi RR T

: 110/70 mmHg : 82 x / menit (reguler, isi dan tegangan cukup) : 22 x /menit (reguler) : 37°C (axiler)

Status Gizi

:

BB

: 65 kg

TB

: 150 cm

IMT

: 28,9 kg/m2

Kesan gizi : normoweight

1. Status Interna Kepala

: kesan mesocephal, Deformitas (-)

Mata

: Corpus alienum (-/-), konjungtiva anemis (-/-), edem palpebra (-/-), hematoma palpebra inferior (-/-) peflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+) pupil isokor (D: 3mm/3mm), raccoon eyes (-/-).

Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), jejas (-),

5

rhinorea (-/-) Telinga

: jejas (-), othorea (-/-), battle sign (-/-)

Mulut

: Lembab (+), sianosis (-), perdarahan (-)

Leher

: Tiroid (Normal), Jejas (-), deviasi trakea (-), deformitas (-), pembengkakan (-), JVP (Normal)

Thorax

:

Paru Paru depan

Paru belakang

Inspeksi Statis

Normochest,

simetris, Normochest,

simetris,

kelainan kulit (-/-), sudut kelainan kulit (-/-) arcus

costa

dalam

batas

normal, ICS dalam batas Dinami s Palpasi

normal Pengembangan

Pengembangan pernapasan pernafasan paru normal

paru normal Simetris (N/N), Nyeri tekan Simetris (N/N), Nyeri (-/-),

ICS

dalam

batas tekan (-/-), ICS dalam

normal, taktil fremitus sulit batas

Perkusi Kanan Kiri Auskultasi

normal,

taktil

dinilai

fremitus sulit dinilai

Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru.

Suara dasar vesicular, Ronki Suara (-/-), Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

dasar

vesicular,

Ronki (-/-),Wheezing (-/-) Tampak posterior paru

6

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : Ronki (-), wheezing (-)

ST: Ronki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

:

batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung

: ICS III linea parasternal sinsitra

batas kanan bawah

: ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah

: ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Konfigurasi jantung (dalam batas normal) Auskultasi

: regular, Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Abdomen  Inspeksi

:

Permukaan datar, warna sama

seperti kulit di sekitar  Auskultasi

:

Bising

usus

15

kali/menit

:

Timpani seluruh regio abdomen,

(normal)  Perkusi

pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)  Palpasi

:

Nyeri

tekan

(+)

arean

suprapubik, supel, Tidak teraba pembesaran organ

7

Ekstremitas Superior Tampak pucat

Warna kulit

sama

Inferior / Sama

dengan sekitar

dengan /

sama

Vulnus laserasi

sekitar -/-

dengan sekitar -/-

Hematom

-/-

-/-

Deformitas

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Parestesi

-/-

-/-

Nyeri

-/-

-/-

Gerak aktif

Bebas/bebas

Bebas/bebas

Gerak pasif

Bebas /bebas

Bebas/bebas

Capillary Refill

< 2 detik/< 2 detik

< 2 detik/< 2 detik

Akral dingin

-/-

-/-

2. Status Lokalis Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar

Auskultasi

: Bising usus 15 kali/menit (normal)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal, pekak alih (-) Palpasi

: Nyeri tekan (+) arean suprapubik, supel, Tidak

teraba pembesaran organ

8

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG a Laboratorium Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hb Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil absolut Basofil absolut Netrofil absolut Limfosit absolut Monosit absolut Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

Hasil H13,10 5,67 13,9 49,10 86,60 30,90 35,60 242 12,30 L0,01 0,03 H10,63 1,84 0,59 L0,10 0,20 H 81,20 L 14,00 4,50

Satuan ribu/ul juta/ul g/dl % Fl Pg g/Dl 10^3/ul % 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul 10^3/ul % % % % %

Rujukan 3,8-10,6 4,4-5,9 13,7-17,3 40-52 80 – 100 26 – 34 32 – 36 150-440 11.5-14.5 0,045 – 0,44 0 – 0,2 1,8 – 8 0,9 – 5,2 0,16 – 1 2–4 0–1 50 -70 25 - 40 2 –8

Pemeriksaan GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Clorida Natrium Albumin HbsAg

Hasil 95 31 H 61 19,0 0,94 H 109 140 4,2 (-)

Satuan ml/dL U/L U/L mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L g/dL

Rujukan