Laporan Kasus Uveitis Anterior

LAPORAN KASUS “UVEITIS ANTERIOR OD”

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagia Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan kepada : Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Disusun oleh : Diphda Satria R

H2A009015

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Semarang Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA Presentasi kasus dengan judul : UVEITIS ANTERIOR OD

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Diphda Satria Risolawati

H2A009015

Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M

Tanda Tangan

Tanggal

.............................

.............................

Mengesahkan: Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M NIP. 19620721 1990 10 1

IDENTITAS PENDERITA Nama

: Ny. S

Usia

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa

No. Telp

:-

Pekerjaan

: penjual sayur

Pendidikan Tertinggi

:-

No. RM

: 098765

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul 11.00 WIB 

Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar matahari. Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan.



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit yang sama

: Disangkal





Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat alergi obat

: Disangkal

Riwayat trauma mata

: Disangkal

Riwayat operasi mata

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang sama dalam keluarga

: Disangkal

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

Riwayat DM

: Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 11.30 Keadaan umum

: Tampak kesakitan

Kesadaran

: Compos Mentis GCS 15 E4M5V6

Vital sign

:

 TD

: 120/80 mmHg

 Nadi

: 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)

 RR

: 16x/menit

 Suhu

: 36,50C

Status Gizi  BB

: 60 Kg

 TB

: 160 cm

BMI

: 23,44

Kesan : Gizi Cukup Status Generalis  Kulit

: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-).

 Kepala

: kesan mesocephal.

 Hidung

: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).

 Telinga

: warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).

 Mulut

: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).

 Leher

: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)

 Thorax :

Paru 1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak

Dextra

Sinistra

Datar

Datar

Simetris dextra = sinistra

Simetris dextra = sinistra

Simetris, statis, dinamis

Simetris, statis, dinamis

2. Palpasi

Stem fremitus

Dextra = sinistra

Dextra = sinistra

(-)

(-)

(-)

(-)

Sonor di seluruh lapang

Sonor di seluruh lapang

paru

paru

Suara dasar vesikuler

Suara dasar vesikuler

(-)

(-)

Nyeri tekan Pelebaran ICS

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar Suara tambahan



Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

: 

batas kanan atas

: ICS II linea parasternal dextra



batas kanan bawah

: ICS IV linea Parasternal dextra



batas kiri atas

: ICS II linea Parasternal sinistra



batas kiri bawah

: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra



pinggang jantung

: ICS III parasternal sinsitra

KESAN : konfigurasi jantung Normal Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) 

Abdomen Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

 Ektremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Ptekie

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Normotoni

Normotoni

Refleks Fisiologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tonus

 Status Oftalmologis

Oculi Dextra 6/6 NC Kesan normal tidak buta

Visus Koreksi Sensus Coloris

Oculi Sinistra 6/6 NC Kesan normal tidak buta

warna Normal, rontok (-), trikiasis

Supercilia

warna Normal, rontok (-),trikiasis

Palpebra

(-), distikiasis (-), krusta (-) Menutup sempurna, spasme

(-), distikiasis (-), krusta (-) Spasme (+), rima palpebra tidak menutup sempurna,

(-),rima palpebra menutup

entropion (-), extropion (-)

sempurna, entropion (-),

Hiperemis (+), injeksi siliar

Conjunctiva

(+), anemis (-), corpal (-),

extropion (-) Hiperemis (-), anemis (-), corpal (-), tanda radang (-)

tanda radang (+), sekret (-), ikterus (-) Orthofori, gerakan bebas segala arah Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-) Udem (-) neovaskularisasi (-)

Bulbus oculi

Orthofori, gerakan bebas

Sclera

segala arah Ikterik (-), hiperemis (-)

Cornea

corpal (-) Jernih, Udem (-)

ulkus (-) infiltrat (-), defek

neovaskularisasi (-) ulkus

(-), corpal (-), presipitat

(-) infiltrat (-), corpal (-)

keratik minimal (+) tyndall efek (+), hipopion

COA

¼, jernih, tyndall efek (-),

(+), hifema (-)

jernih (+), hipopion (-),

Neovaskularisasi (-), iris

hifema (-) Neovaskularisasi (-), iris

Iris

tremulan (-), iris seperti

tremulan (-), kripte tidak

menempel pada lensa (+) isokhor (Ø 3mm), bulat

melebar isokhor (Ø 3mm), bulat

Pupil

regular, reflek direk dan reflek indirek (-) Keruh (+)

regular, reflek direct/reflek Lensa

indirek (+) Jernih, kekeruhan (-)

Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital Hasil penilaian : 

Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekan



Mata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan

RESUME Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak mengalami keluhan. DIAGNOSIS BANDING -

Uveitis Anterior OD

-

Glaucoma Akut

DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD INITIAL PLAN Suspect Uveitis Anterior OD 

IpDx Subyektif : Obyektif



:-

IpTx Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion Tobroson Ed Fl 3 X 1

Mydriasil Ed Fl 3 X 1 Gentamicin Eo 3 X 1 

IpMx Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi



IpEx 

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya



Menjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah Sakit

PROGNOSIS 

Quo ad Vitam

: dubia ad bonam



Quo ad visam

: dubia ad bonam



Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam



Quo ad cosmeticam

: dubia ad bonam