laporan kasus urolitiasis

PRESENTASI KASUS

KOLIK RENAL e.c UROLITHIASIS

Pembimbing : dr. Johny H.P Silalahi, Sp.B FIna CS

Disusun Oleh : Arditya Purdianto K. G1A 209057

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus berjudul

KOLIK RENAL e.c UROLITHIASIS Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian Kepaniteraan Klinik Senior di bagian Ilmu Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :

Arditya Purdianto. K G1A 209057

Pada tanggal:

Maret 2011

Pembimbing,

dr. Johny H.P Silalahi, Sp.B FIna CS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. M

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. A. Yani Gg. III RT 3/VI Sokanegara

Tanggal Masuk

: 28 Februari 2011

Tanggal Anamnesis : 1 Maret 2011 No. CM

: 009644

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) a. Keluhan Utama

: Nyeri pada pinggang kiri, saat kencing terasa panas dan sedikit nyeri

b. Keluhan Tambahan

: Rasa tidak nyaman pada perut

c. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poliklinik bedah RSMS Purwokerto dengan keluhan sakit pinggang di sebelah kiri, saat kencing terasa panas dan sedikit nyeri serta rasa tidak nyaman pada perut. Sembilan bulan sebelum masuk RSMS, pasien mulai merasakan sakit pinggang yang hilang timbul, sakit pinggang di sebelah kiri ini dirasakan seperti ditusuk–tusuk, kumat-kumatan dan timbulnya tiba-tiba, tetapi pasien menganggap sakit pinggangnya timbul bila terlalu lelah beraktivitas. Nyeri ini timbul 4 sampai 5 kali sehari dan berlangsung sekitar sepuluh hingga lima belas menit dan dirasakan memberat di malam hari saat berbaring. Sakit pinggang kiri ini terkadang menjalar keperut kiri. Keluhan berkurang bila sudah dipijat, tapi dapat muncul lagi, begitu seterusnya, sehingga pasien sudah terbiasa dengan keadaan ini dan pasien tidak memeriksakan diri ke dokter.

Enam bulan sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sakit pinggang kiri ini hanya berupa pegel-pegel pada pinggang kiri. Keluhan ini dirasakan ketika pasien bekerja dilapangan yang menurutnya sangat melelahkan. Pegel-pegel pada pinggang ini dirasakan pada saat aktifitas maupun istirahat, tapi terutama dirasakan pada malam hari ketika pasien istirahat (berbaring). Dan keluhan berkurang bila sudah dipijat, tapi keluhan ini dapat muncul lagi, begitu seterusnya, sehingga pasien sudah terbiasa dengan keadaan ini. Pasien juga mengeluhkan saat kencing terasa panas dan anyanganyangan serta sedikit terasa nyeri. Kencingnya sering tapi sedikit-sedikit, pada siang hari sekitar delapan sampai sepuluh kali, sehingga mengganggu pekerjaan pasien sedangkan pada malam hari kencing dapat sampai dua sampai tiga kali, warnanya kuning jernih. Ketika kencing tidak pernah tibatiba macet. Pasien mengaku jarang minum air putih, dalam satu hari hanya minum ± 4 gelas belimbing. Satu bulan terakhir, keluhan dirasakan semakin sering terjadi / hampir setiap hari dengan durasi nyeri yang lebih lama. Bahkan disertai rasa tidak nyaman pada perut pasien. Hingga akhirnya pasien memeriksakan diri ke Rumah Sakit. Saat datang kerumah sakit, pasien tidak demam, tidak merasa mual dan tidak muntah. -

Pasien tidak pernah mengeluarkan butiran kecil seperti pasir saat kencing, tidak pernah merasa mengeluarkan darah pada saat buang air kecil serta tidak pernah berhenti tiba-tiba sewaktu berkemih. Pasien buang air besar dengan lancar dan tidak ada keluhan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : •

Riwayat keluhan serupa

: disangkal.

•

Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

•

Riwayat kencing manis

: disangkal.

•

Riwayat penyakit ginjal

: disangkal.

•

Riwayat batu saluran kencing

: disangkal.

•

Riwayat asam urat

: diterima.

•

Riwayat kencing nanah dan darah

: disangkal.

•

Riwayat trauma di daerah pinggang, perut bagian atas: disangkal.

•

Riwayat operasi di daerah pinggang, perut bagian atas: disangkal.

e. Riwayat Penyakit Keluarga : • Riwayat penyakit serupa

: disangkal.

• Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal.

• Riwayat kencing manis

: disangkal.

• Riwayat asam urat

: disangkal.

• Riwayat penyakit ginjal

: disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum : Sedang. Kesadaran

: Compos mentis.

Vital sign

:T N

: 120/80 mmHg : 84 x/mnt

RR : 24 x/mnt S

: 36,1 °C

1. Kulit

: Warna kulit sawo matang, turgor cukup.

2. Kepala

: Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

3. Mata

Conjungtiva merah, sclera putih, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).

4. Telinga

: Simetris, serumen (+/+) dalam batas normal.

5. Hidung

: bentuk biasa, septum di tengah, selaput mucosa basah.

6. Mulut

: gigi lengkap, bibir tidak pucat, tonsil dbn.

7. Leher

: trachea di tengah, kelenjar lymphoid tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.

8. Thorax Jantung

: : Ictus cordis tidak tampak dan tidak kuat angkat, batas jantung dalam batas normal, S1>S2, regular, tidak ada suara tambahan.

Paru-paru

: Tidak ada ketinggalan gerak, vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan tidak ada, sonor seluruh lapangan paru, suara dasar vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan.

9. Abdomen

:

inspeksi

: datar

auskultasi

: peristaltik usus (+)

palpasi

: nyeri tekan (+) pada kuadran kiri atas, Hepar dan Lien tidak teraba, ballotement (+), murphy sign (-)

Perkusi

: tympani, tes pekak beralih (-)

10. Ekstremitas Superior

: tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tonus otot cukup.

Inferior

: deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-), sianois (-) oedema (-), tonus otot cukup.

B. Status Urologis 1.

Regio Costovertebrae

Inspeksi Palpasi

Perkusi 2.

Kanan Bulging (-) Ginjal tidak teraba

Kiri Bulging (+) Ginjal tidak teraba

Nyeri tekan (-)

nyeri tekan (+)

Ballotement (-) Nyeri ketok (-)

Ballotement (+) Nyeri ketok (+)

Regio Suprasymphisis Inspeksi

: Datar, tidak terdapat sikatrik.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

: Timpani.

Palpasi

: Nyeri tekan kuadran kiri atas (+), ballotement (+).

3.

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi

: tidak merah, tidak bengkak.

Palpasi

: tidak ada darah, nanah dan batu yang ke luar dari OUE, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

I.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Pemeriksaan Laboratorium: a.

Darah Lengkap: Hb, lekosit, LED, eritrosit, hitung jenis lekosit, ureum, kreatinin, GDS, SGOT, SGPT, PT, APTT

b.

Kultur urin

2.

II.

Pemeriksaan radiologis : a.

USG.

b.

BNO-IVP.

RESUME

Anamnesis : -

Pasien pria usia 32 tahun.

-

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri berupa pegal-pegal pada pinggang kiri sejak 9 bulan yang lalu dan semakin memberat sejak ± 1 bulan terakhir

-

Sakit pinggang disertai rasa tidak nyaman pada perut.

-

Sakit pinggang seperti ditusuk – tusuk, kumat-kumatan, timbulnya tiba-tiba dan dapat hilang dengan sendirinya.

-

Sakit pinggang terkadang menjalar ke perut kiri.

-

Sakit pinggang terkadang berupa pegel-pegel pada pinggang kiri, sejak enam bulan yang lalu.

-

Pasien juga mengeluhkan saat kencing terasa panas dan anyang-anyangan serta sedikit terasa nyeri.

-

Pasien jarang minum air putih, satu hari hanya minum ± 4 gelas belimbing.

-

Pasien tidak demam, tidak mual dan muntah.

-

Pasien merasa sedikit nyeri saat kencing, terasa panas dan merasa tidak nyaman pada perut.saat buang air kecil.

IV.

-

Saat pasien buang air kecil, alirannya tidak pernah berhenti tiba-tiba.

-

Pasien tidak pernah mengeluarkan butiran kecil seperti pasir saat berkemih.

-

Pasien tidak pernah mengeluarkan darah saat buang air kecil.

-

Pasien buang air besar dengan lancar tidak ada keluhan.

-

Pasien tidak ada riwayat operasi batu saluran kencing.

-

Pasien tidak ada riwayat trauma abomen bagian atas, dada dan punggung.

DIAGNOSIS KERJA Kolik renal e.c Urolithiasis sinistra

V.

DIAGNOSIS BANDING 1. Upper tractus urinarius infection (UTI) 2. Low back pain

VI.

TERAPI Terapi Konservatif: 1.

Non farmakologis a.

Pemasangan kateter urin trans uretra

b.

Diet rendah garam

c.

program latihan terencana (aktifitas/olah raga)

2.

Farmakologis a.

Antibiotik broad spectrum: Cefotaxime 1 gr IV

b.

Analgesik: Asam mefenamat 500mg bila perlu

Terapi Operatif.

III. PROGNOSIS : Dubia ad bonam