Laporan Kasus TIA

UJIAN KASUS NEUROLOGI Transient Ischemic Attack

Disusun Oleh : Unique Hardiyanti Pratiwi

NPM. 110170070

Kelompok 3B

Pembimbing : dr. Hj. Ludmila, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON 2014

I.Identitas Pasien Nama Umur Tempat dan tanggal lahir Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Status marital Agama Pendidikan terakhir Tanggal masuk rumah sakit Tanggal pemeriksaan Ruangan No. Rekam Medik II.

: Rohanif : 57 tahun : Cirebon, 21 Agustus 1957 : Laki-laki : Dusun II RT 02/RW 04 Pasaleman Cilengkrang : Karyawan Swasta : Menikah : Islam : SD : 19 Oktober 2014, Minggu : 20 Oktober 2014, Senin : Seruni : 749696

Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2014. Keluhan utama

: Anggota gerak kanan lemas

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kanan lemas. Lemas dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk. Pada awalnya anggota gerak kanan lemas, tidak dapat digerakkan, dan pasien hanya bisa berjalan dengan cara dipapah. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan anggota gerak kanan dapat digerakkan kembali. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala seperti ditekan, dan dirasa tidak terlalu berat. Nyeri kepala dirasakan bersamaan dengan keluhan lemas. Keluhan mual-muntah disangkal, keluhan kejang disangkal, dan tidak terdapat penurunan kesadaran. Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan. Keluhan sulit menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing disangkal, bicara pelo disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengaku mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya yang menghilang saat pasien minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. Pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi mencapai 270/140 mmHg, tensi rata-rata 150/90 mmHg, dan tensi saat

masuk RS 210/140 mmHg. Pasien mengaku rutin minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter. Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar GDS tertinggi mencapai 500 mg/dL, GDS rata-rata 225 mg/dL, dan GDS pada saat masuk RS 348 mg/dL. Pasien sering mengeluhkan kesemutan di telapak kaki kanan dan kiri yang hilang timbul. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal. Riwayat pribadi, sosial, dan gizi: Pasien mulai merokok dari usia duapuluhan tetapi berhenti pada tahun 2012. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien sering mengkonsumsi makanan bersantan dan diet tinggi garam. Pasien mengurangi makan nasi dan gula. III.

Pemeriksaan Fisik Interna Keadaan umum

: Pasien tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6

Tanda-tanda vital

: TD = kanan 170/100 mmHg Kiri tidak dilakukan karena lengan bawah kiri diamputasi N

= 74 x/menit, reguler, lemah

FR = 24 x/menit, reguler S Kepala-Leher Kepala

= 36,2 oC

: : normocephal, rambut berwarna putih, tidak terdapat nyeri tekan

Mata

: konjunctiva ananemis -/-, sklera nonikterik -/-

Hidung

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

Tenggorok

: dalam batas normal

Leher

: nyeri tekan (-), tidak ditemukan pembesaran KGB, bruit

(-) Thorak Anterior

: : Inspeksi

: pernafasan simetris kanan dan kiri, bentuk dada normothorak, retraksi iga (-)

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Perkusi

: perkusi paru sonor

Auskultasi

: Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Cor

: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Posterior

: tidak dilakukan

Abdomen

:

Inspeksi

: tidak terdapat pembesaran organ, perut agak buncit

Auskultasi

: peristaltik 24 x/menit

Perkusi

: timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Ekstremitas IV.

: sianosis (-), edema (-), nyeri tekan (-)

Status Neurologi Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6

Tanda rangsang meningeal

:

Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

Brudzinsky III

: (-)

Kernig sign

: tidak terbatas

Lasegue sign

: tidak terbatas

Pemeriksaan nervus kranialis : N.I

: tidak dilakukan

N.II

: lapang pandang normal

N.III

: tidak ada parese

N.IV

: tidak ada parese

N.V

: tidak ada parese

N.VI

: tidak ada parese

N.VII

: tidak ada parese

N.VIII

: tidak dilakukan

N.IX

: tidak dilakukan

N.X

: tidak dilakukan

N.XI

: tidak dilakukan

N.XII

: tidak ada parese

Pemeriksaan motorik Inspeksi postur Tonus

: : atrofi (-), gerakan involunter (-)

Normotonus Normotonus

Trofi

: atrofi (-)

Kekuatan

: 5 5

Pemeriksaan sensorik Arah gerak dua sendi

Sensasi nyeri

Raba halus

:

Normotonus Normotonus

5 5

: : + +

+ +

+ +

+ +

:

:

+ + Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

Suhu

: tidak dilakukan

Sensasi getar

: tidak dilakukan

+ +

Pemeriksaan koordinasi

: tidak dilakukan

Refleks fisiologis

:

Biceps

: +/tidak dilakukan

Triceps

: +/tidak dilakukan

Brachioradialis : +/tidak dilakukan Patela

: +/+

Achilles

: ↓/↓

Refleks patologis Hoffman

: -/-

Tromner

: -/-

Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Gordon

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gonda

: -/-

Schaefer

: -/-

Fungsi vegetatif

V.

:

:

Kemampuan BAB

: dalam batas normal

Kemampuan BAK

: dalam batas normal

Resume Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese dextra sejak beberapa jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan dirasa makin membaik. Keluhan

disertai parestesia dan hipestesia pada saat awal serangan, nyeri kepala seperti ditekan yang tidak terlalu berat. Pasien mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya. Riwayat hipertensi (+), DM (+). Riwayat parestesia di plantar kanan dan kiri yang hilang timbul. Pasien perokok, namun sudah berhenti. Diet tinggi kolesterol dan garam. Pada pemeriksaan fisik interna : Pasien tampak sakit ringan. Tanda-tanda vital: TD = kanan 170/100 mmHg, N 24 x/menit, reguler, S

= 74 x/menit, reguler, lemah, FR =

= 36,2 oC.

Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran composmentis GCS 15, Normotonus, kekuatan otot 5, penurunan refleks tendo Achilles dextrasinistra. VI.

Skoring ABCD2 Score: Age

= 0 (140, diastol >90)

Clinical Feature = 2 (Unilateral weakness) Duration

= 2 (>/=60 minutes)

Diabetes

=1

Total

= 6, risiko tinggi terkena stroke

Siriraj

: [(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) – (3 x 1) – 12] = -1 (kemungkinan diagnosis Stroke Iskemik)

VII.

Diagnosis Banding 

Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus



Reversible Ischemic Neurological Deficit et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus



Stroke Akut et causa iskemia tromboemboli sistem karotis snistra dengan faktor risiko Diabetes Mellitus dan Hipertensi

VIII.



Gangguan elektrolit



Hipoglikemia



Polineuropati diabetikum



Periodic paralysis

Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan 2. EKG 3. Foto rontgen 4. Darah rutin, kimia darah (GDS, GDP, Profil lipid) 5. Elektrolit

IX.

Diagnosis Kerja Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus

X.

Tatalaksana Yang Diberikan Pasien perlu dirawat atas indikasi TIA berulang, untuk memonitor dan mencegah kemungkinan insidensi stroke atau TIA berulang. Terapi Awal 1. Pertahankan perfusi otak 2. Pemberian Antiplatelet

: Aspirin

3. Pemberian antikoagulan : Warfarin, Heparin 4. Pemberian trombolitik

: Clopidogrel

Terapi Lanjutan (Pencegahan Stroke) 1. Statin 2. Agen neuroprotektor 3. Pengendalian faktor risiko XI.

Prognosis

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia at malam