Laporan Kasus THT

 

LAPORAN KASUS THT-KL THT-KL MASTOIDITIS DEXTRA

Pembimbing : dr.. Dina Permatasari, dr Permata sari, Sp. THT-KL

Disusun Oleh : Eko Setiono S. H2A008016

 

IDENTITAS PASIEN  PASIEN  Nama Umur Jenis kelamin  Agama Pendidikan Pekerjaan  Alamat

: Ny Ny.. Setianah 78 tahun Perempuan Islam Tidak sekolah ibu rumah tangga Jl. Nolokerto RT01/VI, RT01/VI,

: : : : : :

Jaminan No CM Tanggal periks periksa a

Kaliwungu, Kendal : Askes : 085706 : 28-1228-12-2013 2013

 

ANAMNESIS  ANAMNESIS   Anamnesa dilakukan secara 28/12/2013 jam 11.00 WIB.

autoanamnesis

tanggal

Keluhan utama  utama  Telinga kanan nyeri Riwayat Penyakit Sekarang :  :  ± 2 bulan yang lalu telinga kanan dan tenggorok nyeri, pasien mengaku bahwa telinga kanan sering dikorek-korek. Pernah mengalami radang dan sering mengeluarkan cairan, awal mula berwarna bening, terkadang berwarna agak putih dan berbau amis sejak ± 10 tahun yang lalu. Pasien mengaku mengalami kurang pendengaran sejak ± 7 tahun yang lalu, dan dirasakan semakin lama bertambah berat. mengaku 1 tahun pemeriksaan yang lalu mengalami keluhanPasien yang serupa dan±dilakukan Rontgen. Pada saat periksa di Poli THT, keluhan ditenggorok dirasakan sudah menghilang, sedangkan telinga kanan masih dirasakan nyeri (+), gatal (+), agak demam (+), pendengaran berkurang. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-),BAK mual(+) (-),normal. muntah (-), pusing (-), sesak (-), BAB (+) normal,

 

Riwayat Penyakit Dahulu  Dahulu  Pasien sebelumnya pernah mengalami sakit serupa 10 tahun yang lalu Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat diabetes melitus : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga  Keluarga  Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti pasien. Riwayat Sosial Ekonomi  Ekonomi  Pasien merupakan ibu rumah tangga, dan tinggal bersama anaknya. Pasien menggunakan askes selama di rumah sakit untuk menanggung biaya pengobatan.

 

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28/12 28/12/2013 /2013 jam 11. 15 WIB STATUS GENERALIS  GENERALIS  Keadaan umum : baik, kooperatif Kesadaran : compos mentis Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg Nadi : 82x/menit, reguler, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 21x/menit

    



  



T : 37,7 º C ( axiller ) Kepala : mesosefal Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (/-) Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)

 

Thorax Pulmo : simetris saat statis dan dinamis, suara dasar vesikuler, vesikuler, ronki -/-, wheezing -/



Cor : tidak dilakukan pemeriksaan

 Abdomen Ekstremitas

: datar Superior

Inferior



 Akral dingin -/-/Sianosis Edema -/Sensibilitas +/+ Motorik: Gerak +/+ Kekuatan 5/5 Tonus N/N Reflek fisiologis

  

    

Reflek patologis

-/-/-/+/+ +/+ 5/5 N/N tidak dilakukan pemeriksaan tidak dilakukan pemeriksaan

 

STATUS LOKALIS : TELINGA   TELINGA Telinga Kanan 

Telinga Kiri 

Auricula 

Trauma (-), Tanda radang (), Nyeri tekan tragus (),Posisi auricula normal 

Trauma (-), Tanda radang (), Nyeri tekan tragus (-), Posisi auricula normal 

Pre Auricula 

Edema (-), Hiperemis (-),

Edema (-), Hiperemis (-),

Retro Auricula 

Massa (-), Fistula (-), Abses (-)  Tanda radang (-), Fistula (-), Abses (-), Nyeri tekan (-)  

Massa (-), Fistula (-), Abses (-)  Tanda radang (-), Fistula (-), Abses (-), Nyeri tekan (-) 

Canalis Akusticus Serumen (+), discharge mp Eksternus 

(+), Canal oedem (+),

 

Serumen (+), discharge (-), Canal oedem (-), Hiperemis

 

Hiperemis (+) Membran Timpani  Granulasi (+), Cone of light (-), Retraksi (-), Bulging (-)  

(-) Intak, Warna Warna putih, Cone of light (+), Retraksi (-), Bulging (-), sikatrik (+) 

Tes Rinne 

Tidak dilakukan 

Tidak dilakukan 

Tes Weber 

Tidak dilakukan 

Tidak dilakukan 

 

Tes Swabach

 

Tidak dilakukan

 

Tidak dilakukan

 

HIDUNG Lubang Hidung Kanan  Pemeriksaan Luar 

Lubang Hidung Kiri 

Bentuk dbn, deviasi (-), Bentuk dbn, deviasi (-), deformitas (-), nyeri tekan (-)   deformitas (-), nyeri tekan (-) 

 

Rhinoskopi Anterior  Mukosa Hidung  Hiperemis (-), Sekret (-), Massa (-), Atrofi (-)  

Hiperemis (-), Sekret (-), Massa (-), Atrofi (-) 

Septum 

Deviasi (-), Perdarahan(-) 

Deviasi (-), Perdarahan(-) 

Konka Inferior dan Edema (-), Atrofi (-)  Media 

Edema (-), Atrofi (-) 

Inferior Sekret (-), Massa (-) 

Sekret (-), Massa (-) 

Meatus dan Media 

Rhinoskopi Posterior (Tidak Dilakukan)  

 

TENGGOROKAN Keterangan 

Arkus Faring 

Simetris, Hiperemis (-) 

 

 

Mukosa Faring

Hiperemis (-)

Dinding Posterior Faring 

Hiperemis (-), granulasi (+) 

Uvula 

Letak tengah, Simetris, Hiperemis (-) 

Tonsila Palatina 

T1/T1, Hiperemis (-), Kripte (-), Detritus (-) 

Laringoskopi Indirect 

Tidak dilakukan 

 

RESUME  - Ny. Ny. Setianah datang dengan keluhan telinga kanan nyeri (+). -± 2 bulan yang yang lalu telinga kanan dan tenggorok tenggorok nyeri (+), telinga kanan sering dikorek-korek, radang (+). Sejak ± 10 tahun yang lalu telinga kanan keluar cairan (+), berbau amis. Mengalami kurang pendengaran sejak ± 7 tahun yang lalu. ± 1 tahun yang lalu dilakukan pemeriksaan Rontgen. Pada saat periksa di Poli THT, tenggorok nyeri (-), telinga kanan nyeri (+), gatal (+), agak demam (+), pendengaran berkurang. Keluhan lain seperti batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), pusing (-), sesak (-), BAB (+) normal, BAK (+) normal. Sebelumnya Sebelumnya pernah mengalami penyakit serupa 10 tahun yang lalu, riwayat penyakit asma, hipertensi, diabetes melitus, jantung, alergi disangkal, riwayat operasi juga disangkal. Pada riwayat keluarga, pasien menyangkal terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa. Pasien menggunakan Askesdalam untukbatas biayanormal. pengobatan. Pada pemeriksaan status generalis Pada pemeriksaan status lokalis ditelinga kanan didapatkan CAE serumen (+), discharge mp (+), canal oedem (+), hiperemis (+); membran tympani granulasi (+), reflek cahaya (-). Sedangkan pada telinga kiri didapatkan CAE kiri serumen (+); membran tympani sikatrik (+). Padatenggorok pemeriksaan hidunggranulasi dalam batas normal. Pada pemeriksaan didapatkan (+).

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG X- Foto rontgen mastoid proyeksi sculler dextra Struktur tulang normal Tak tampak reaksi litik dan sklerotik Cellulae mastoid (-) Kesan : Mastoiditis dextra 

 

DIAGNOSA BANDING  BANDING  Suspect Otitis media supuratif kronis tipe maligna Otitis media supuratif kronis tipe benign DIAGNOSA KERJA  KERJA  Mastoiditis Kronis Dextra

 

PENATALAKSANAAN   IP.Tx : Ear toilet : H2O2 3%  2xIII gtt AD Peroral :Cefixim 100 mg  2x1 tab Rhinofed  2x1 tab Kalium Diclofenac 25mg  2x1 tab IP.Mx IP .Mx : kontrol rutin AD IP.Ex : Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping pengobatan. Menjelaskan pada pasien bahwa dapat dilakukan tindakan operasi untuk penanganan lebih lanjut. 







PROGNOSIS  PROGNOSIS  Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad bonam Quo ad Fungsionam : dubia ad malam Quo ad Cosmeticam : dubia ad bonam 



 

 

TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Fisiologi Mastoid  Mastoid  Prosessus Mastoideus Mastoideus 







Pneumatisasi tulang mastoid Struktur di dalam tulang mastoid Nervus fasialis segmen mastoid atau segmen vertikal

 

Patologi   Patologi Infeksi kronis maupun infeksi akut berulang pada hidung dan tenggorok dapat menyebabkan gangguan fungsi tuba eustachius sehingga rongga timpani mudah mengalami gangguan fungsi hingga infeksi dengan akibat mengeluarkan sekret terus-menerus atau hilang timbul.........

 

Mastoiditis   Mastoiditis Definisi  Definisi  Mastoiditis

adalah

segala

proses

peradangan pada prosesus mastoideus (tulang yang menonjol di belakang telinga) atau proses peradangan pada sel-sel mastoid yang terletak pada tulang temporal.

 

Etiologi Mastoiditis  Mastoiditis  Mastoiditis terjadi karena Streptococcus ß hemoliticus /  pneumococcus  pneumococcu s. Selain itu kurang dalam menjaga kebersihan pada telinga seperti masuknya air ke dalam telinga serta bakteri yang masuk dan bersarang yang dapat menyebabkan infeksi traktus respiratorius. respiratorius.

 

Klasifikasi  Klasifikasi  Mastoiditis akut





Mastoiditis kronis

 

Manifestasi Klinis Mastoiditis  Mastoiditis  Pada mastoiditis akut daerah biasanya menyebabkan nyeri, dimana post aurikuler menjadi nyeri tekan dan bahkan merah dan edema. Dan pembentukan kolestaetoma pada mastoiditis akut bila tidak segera ditangani, kolestaetoma dapat tumbuh terus dan menyebabkan paralisis nervus fasialis, kehilngan pendengaran sensorineural dan atau gangguan keseimbangan (akibat erosi telinga dalam), dan abses otak.

 

Diagnosa  Diagnosa   Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan (Terapi) Mastoiditis  Mastoiditis  Pemberian antibiotic sistemik 









Pembedahan pada tulang mastoid.

 

Komplikasi  Komplikasi  Komplikasi di telinga tengah 







Komplikasi di telinga dalam Komplikasi di ekstradural Komplikasi ke susunan saraf pusat

 

Prognosis Pengobatan yang adekuat akan memberikan penyembuhan yang optimal. Prognosis pasien baik selama belum terjadi komplikasi ke intrakranial. Pada kasus dengan komplikasi intrakranial dibutukan penatalaksanaan yang lebih komprehensif.

 

TERIMA KASIH